Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: Бронхиальная астма, легкой степени тяжести, обострение. ДН 1. Лимфостаз нижних конечностей 2 ст.

Обоснование диагноза: приступы удушья, купируемые приёмом бронхолитика (сальбутамол), сезонное усиление симптомов (весна), при перкуссии коробочный звук, при аускультации сухие хрипы, ЧД 20 в мин., при спирометрии признаки бронхообструкции – ↓ОФВ₁/ФЖЕЛ, бронхообструкция обратимая, т.к. после применения бронхолитика (вентолин) прирост показателя составил 25%. Лёгкой степени тяжести, т.к. симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день, а прирост показателей = 25%. Обострение, т.к. приступы чаще 3 раз в неделю с потребностью в сальбутамоле, ↑ЧД до 20 в мин, выслушивается свистящее дыхание, после боронхолитика показатель составил 80% от нормы (т.е. лёгкое обострение).

Лимфостаз 2 ст.: жалобы на отеки обеих нижних конечностей, которые уменьшаются за ночь, но полностью не проходят, а также боли распирающего характера и чувство тяжести в ногах. Из анамнеза - перенесенное рожистое воспаление нижних конечностей 4 года назад. Объективно: нижние конечности бледные, отечные от основания пальцев до нижней трети бедра. Отек плотный, вены не расширены. Пульсация артерий нижних конечностей определяется на всех уровнях с обеих сторон. УЗДГ нижних конечностей: вены нижних конечностей проходимы, сжимаемы

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики необходимо выполнить следующие исследования:

- развернутый ОАК – может быть эозинофилия, свидетельствующая в пользу атопической БА;

- цитологическое исследование мокроты (много эозинофилов, кристаллы Шарко-Лейдена, спирали Куршмана);

- пикфлоуметрия (оценка вариабельности показателя – пиковой скорости выдоха в течение суток);

- сатурация кислорода для оценки тяжести дыхательной недостаточности;

- рентгенологическое исследование органов грудной клетки (признаки эмфиземы);

- ЭКГ (перегрузка правых отделов сердца);

- в период стойкой ремиссии возможно проведение аллергопроб;

- УЗИ вен нижних конечностей – исключить венозную патологию;

- реовазография нижних конечностей;

- УЗИ паховых лимфоузлов

- УЗИ органов малого таза, для исключения образований проводящих к затруднению венозного оттока от нижних конечностей.

3. Лечение:

- диета физиологически полноценная с исключением продуктов, способных вызвать аллергические проявления (цитрусовые, шоколад, продукты, содержащие красители, консерванты и т.д.);

- гипоаллергенный быт;

- терапия обострения – ингаляция β₂-агонистов (сальбутамол, комбинированный препарат – беродуал) через небулайзер, при отсутствии эффекта госпитализация;

- базисная терапия - постоянный приём ингаляционных глюкокортикоидов, например беклазон 250-500 мкг 1 доза/2 раза в сут;

- приём β₂-агонистов длительного действия, например оксис 4,5 мкг (1доза) 2 раза сутки;

- по потребности β₂-агонисты короткого действия (сальбутамол, беродуал)

- эластическая компрессия н/конечностей;

- венопресс;

- венотоники – диосмины; вазокет, флебодия по 1табл. утром, 2 месяца;

- диуретики;

- профилактика рецидивов рожистого воспаления – иммуномодуляторы; иммунал 3 мг * 2 раза в день.

- метаболики – солкосерил (актовегин) 5,0 в/м, №20

4. Консультации смежных специалистов: ЛОР, аллерголог, иммунолог, ангиохирург, гинеколог.

5. Тактика: после достижения контроля БА (нет приступов, физическая активность не ограничивается, показатели спирометрии в норме) и его сохранения в течение 3 мес. можно постепенно уменьшать дозы базисных препаратов до установления минимально необходимого объёма лечения.

Курсы профилактического сосудистого лечения 2р. в год (весна, осень) под контролем ангиохирурга.

6. Ошибки на догоспитальном этапе: пациентка в течение 3 лет не обращалась к врачу, несмотря на наличие приступов удушья. Не лечилась по поводу лимфостаза.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 5

Больной Н, 56 лет, менеджер, обратился в поликлинику к хирургу с жалобами на боли в икроножных мышцах при ходьбе до 100 м, зябкость стоп, а также давящие боли за грудиной и одышку при подъеме до 2 этажа, проходящие в течение пятиминутного отдыха.

Из анамнеза: Боли в нижних конечностях появились 2 года назад, за это время дистанция безболезненной ходьбы сократилась до 100 м. Без предшествующего коронарного анамнеза 4 месяца назад перенес острый инфаркт миокарда. Давящие загрудинные боли появились в период постинфарктной реабилитации, в последующем их характер не изменялся.

Объективно: состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост = 170 см, вес = 102 кг. Нижние конечности бледные, кожная температура снижена. Симптомы плантарной ишемии положительные. Пульсация сохранена на бедренных артериях, на подколенных и берцовых - не определяется. Над брюшной аортой и бедренными артериями - систолический шум. Дыхание везикулярное во всех отделах. ЧД = 18 в 1 мин. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС = 72 в 1 мин., АД = 120/75 мм рт.ст. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,3 х10¹²/л, Hb = 132 г/л. Лейкоциты = 5,8х10⁹/л. СОЭ = 9 мм/час.

Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,8 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.

ЭКГ: ритм синусовый, 72 в 1 мин. Патологический QIII и QaVF; отрицательный зубец ТIII и ТaVF. Сегмент ST на изолинии.

УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс справа = 0,3, слева = 0,5.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?

Какие тактические мероприятия предполагают условия задачи?