Оцените возможные ошибки догоспитального этапа.

ПРИМЕР РЕКОМЕНДУЕМОГО CОДЕРЖАНИЯ ОТВЕТА:

1. Диагноз и его обоснование: Язвенная болезнь, обострение. Хроническая язва ДПК, 0,6×0,5×0,2см. Рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК. Болезнь Бюргера. Ишемия 2Б.

Обоснование диагноза: боли в эпигастрии через 1-2 часа после еды, изжога, купируемые приёмом омепразола (антисекреторный препарат), сезонные обострения (весна, осень), обложенный язык, болезненность при пальпации живота в эпигастрии, при ФГДС обнаружена язва луковицы ДПК, ранее также были язвы ДПК (рубцовая деформация ДПК).

Болезнь Бюргера: жалобы на зябкость, похолодание, боли в голенях при ходьбе до 200 м и наличие болезненных образований по ходу поверхностных вен голеней. Из анамнеза - неделю назад на голенях появились болезненные образования по ходу вен, гиперемия. Сократилась дистанция безболевой ишемии с 1 км до 200 м. Курит в течение 15 лет по 30 сигарет в день. Работа связана с переохлаждением ног. Объективно: на коже голеней по ходу нерасширенных вен имеются очаги гиперемии, болезненные при пальпации - поверхностный тромбофлебит. Пульсация определяется только на бедренных и подколенных артериях. Положительные симптомы плантарной ишемии. УЗДГ сосудов нижних конечностей: лодыжечно-брахиальный индекс = 0,8.

2. Для верификации диагноза и проведения диф. диагностики в стандарт обследования больного с язвенной болезнью входят:

- анализ кала на скрытую кровь (нельзя исключить кровотечение из язвы, несмотря на то, что уровень гемоглобина и эритроцитов в норме);

- УЗИ органов брюшной полости, БАК (АСТ, АЛТ, амилаза, сахар) для оценки состояния поджелудочной железы, печени;

- УЗИ артерий и вен, РВГ сосудов.

- биопсия при ФГДС

3. Лечение:

- отказ от курения

- стол №1 – дробное питание, исключение веществ, стимулирующих желудочную секрецию, химически раздражающих слизистую;

- проведение эрадикации Нр-инфекции по схеме: ингибитор протонной помпы (например, омепразол 20 мг×2 раза/сут. за 1 час до еды)+кларитромицин 500 мг×2 раза/сут+амоксициллин 1000мг×2 раза в сут., во время еды, 7 дней. Контроль эффективности терапии через 4 недели.

- антисекреторные препараты – блокаторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол и др.) – омепразол 20×2 раза в сутки, 1 мес., затем 20 мл 1 раз в сутки (на ночь) 1 мес. Затем - для профилактики рецидивов - назначение антисекреторных препаратов осенью и весной.

- гастропротекторы – де-нол (вентер) 240 мг×2 раза за 20 мин до еды, 4 нед.

- регуляторы моторики – мотилиум 10мг×3 раза/сут до еды;

- физиолечение, бальнеолечение (радон).

- Инфузионная сосудистая терапия:

· реполиглюкин 400.0 + но-шпа 4.0 + никотиновая кислота 4.0 в/в №10

· актовегин или солкосерил – 3,0 в/в или в/м №15

- прием классических дезагрегантов в фазе обострения язвенной болезни невозможен.

- местно: лиотон, троксевазин.

- магнитотерапия №10, ГБО №10, радоновые ванны №10.

- при прогрессировании симптомов болезни Бюргера необходимо рассмотреть возможность проведения оперативного вмешательства - поясничной симпатэктомии.

4. Консультации смежных специалистов: гастроэнтеролог, сосудистый хирург.

5. Госпитализация показана при наличии язвенного дефекта >0,5 см. Контрольная ФГДС при язве ДПК через 6 нед. (при язве ДПК эндоскопический контроль можно не проводить)+ определение НР-инфекции. По завершении противоязвенной терапии - курс лечения сосудистыми препаратами в условиях дневного стационара.

6. Ошибки на догоспитальном этапе: на амбулаторном этапе за 3 года не была проведена ФГДС, определение НР-инфекции, несмотря на характерные для язвенной болезни жалобы, а также вероятный приём НПВП по поводу хирургического заболевания.

Не рациональное и не эффективное лечение сосудистой патологии, отсутствие обследования и консультации сосудистого хирурга.

ПЛАНОВАЯ СИТУАЦИЯ № 3

Больной К., 50 лет, монтажник, обратился в поликлинику с жалобами на постоянную ноющую боль под ложечкой и в области пупка, усиливающуюся после физической нагрузки. 

Из анамнеза:Знает о повышении артериального давления более 8 лет, максимальные цифры АД 210/120 мм рт.ст., адаптирован к АД ≈ 150/100 мм рт.ст. Регулярно гипотензивные препараты не принимает. Настоящие жалобы появилисьоколо 1 года.

Объективно:Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Рост = 172 см, вес = 112 кг. Дыхание не затруднено, везикулярное во всех отделах, ЧД = 16 в 1 мин. Сердце - тоны ясные, ритм правильный. Пульс = 72 в 1 мин. АД = 170/100 мм рт.ст. Живот правильной формы, не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный в эпигастрии и мезогастрии. В мезогастрии пальпируется плотно-эластичное пульсирующее образование размером 10х15 см, над которым выслушивается систолический шум. Пульсация на периферических сосудах сохранена.

Результаты лабораторно-инструментального обследования:

ОАК: Эр = 4,5 х10¹²/л, Hb = 140 г/л. Лейкоциты = 5,1х10⁹/л. СОЭ = 9 мм/час.

ОАМ: цвет - сол.-желтый, уд. Плотность = 1018, белок – отр., лейкоц.- отр., эпителий – отр.

ЭКГ: Ритм синусовый, 72 в 1 мин; RI> RII> RIII, переходная зона в V2; RV5+ SV2 = 35 мм.

Биохимическое исследование крови: Сахар = 4,6 ммоль/л, общий холестерин = 7,6 ммоль/л, триглицериды = 2,7 ммоль/л.

Сформулируйте диагноз основного и сопутствующих заболеваний, обосновав его имеющимися в условии задачи сведениями.

Какие лабораторные и/или инструментальные исследования необходимо провести для верификации диагноза и проведения дифференциальной диагностики? Дайте убедительную аргументацию необходимости каждого дополнительного исследования.

Какие неотложные лечебные мероприятия должны быть проведены, исходя из условия задачи и диагноза?

Требуются ли дополнительные консультации «смежных» специалистов?