Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ ⇐ ПредыдущаяСтр 6 из 6 Диагноз сформулировать согласно современной классификации: основной, сопутствующий и осложнения. Далее провести обоснование клинического диагноза. Для этого предварительный диагноз подтвердить или исключить результатами лабораторных и инструментальных методов обследования
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ (основного заболевания) Общепринятые, современные положения этиологии и патогенеза основного заболевания. Куратор должен выделить возможные этиологические факторы и возможные механизмы развития заболевания у данного курируемого больного. ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ
В этом разделе следует изложить 1. основные принципы лечения болезни, диагностированной у больного, а затем 2. обосновать конкретные назначения (индивидуализированное лечение), излагая их в следующем порядке: режим, лечебное питание, лекарственное лечение (этиологическое, патогенетическое, симптоматическое), физиотерапия, лечебная физическая культура (ЛФК). Назначая фармакологические средства, необходимо изложить механизм их действия и обосновать выбор конкретных препаратов, выписать рецепты. ДНЕВНИК
Дневник - это ежедневная краткая, но исчерпывающая запись всех изменений в ходе болезни. В дневнике должны найти отражение следующие сведения: 1) динамика течения болезни, то есть изменения, происшедшие в субъективном и объективном состоянии больного за истекшие сутки, 2) оценка общего состояния больного, 3) «свежие» (полученные за прошедшие сутки) результаты лабораторных и инструментальных исследований и их клиническая оценка, 4) заключения консультантов («узких» специалистов; профессора, доцента, ассистента; заведующего отделением), 5) реакция организма на лекарства и диагностические манипуляции (их переносимость), 6) обоснование изменений в диагнозе и лечении.  Отразить в динамике три дня курации (через день). ВЕДЕНИЕ ТЕМПЕРАТУРНОГО ЛИСТА На температурном листе в виде графика регистрируют температуру тела, частоту пульса и дыхания (соответственно черным, красным и синим цветом), артериальное давление (столбиком), количество выпитой жидкости и суточный диурез (по показаниям), количество мокроты (по показаниям), массу тела и рост, указывают основные лечебные средства, назначенные больному (с использованием условных обозначений). ПРОФИЛАКТИКА В этом разделе истории болезни обосновывают конкретные мероприятия по предупреждению осложнений и дальнейшего прогрессирования заболевания, отмечают необходимость диспансерного наблюдения (после выписки из стационара). ПРОГНОЗ Опираясь на диагноз основного заболевания, наличие осложнений и сопутствующих болезней, с учетом результатов лечения устанавливают прогноз заболевания. В прогнозе следует предусмотреть три основных аспекта заболевания: в отношении жизни, в отношении выздоровления (полного или неполного) и степени утраты трудоспособности. В последнем случае нужно рекомендовать меры по трудоустройству больного, направить его на МСЭК и т.п.
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ Выписной эпикриз является одной из наиболее важных частей истории болезни и представляет собой краткое врачебное заключение о больном и его заболевании. Эпикриз не должен механически повторять историю болезни, а содержать обоснование клинического диагноза. Выписной эпикриз должен включать следующие сведения: 1) фамилия и инициалы больного, возраст, указать отделение и лечебное учреждение, время пребывания в отделении; 2) диагноз (основной, сопутствующий, осложнения) 3) основные клинические и параклинические данные, подтверждающие диагноз (желательно в виде синдромов); 4) краткие сведения о течении болезни за время курации; 5) лечение - режим, диета, медикаменты (длительность курсов, дозы), физиотерапия, ЛФК; 6) оценку эффективности лечения (состояния больного к моменту выписки из стационара); 7) основные клинические и параклинические данные к концу курации (или перед выпиской): указывать только патологические признаки; 8) трудоспособность; 9) рекомендации участковому врачу; трудоустройство, режим, диета, медикаментозная терапия (с указанием препаратов, их дозы, длительности курса); физиотерапия, ЛФК, санаторно-курортное лечение, необходимость дополнительного обследования и лечения у врачей других специальностей.
Дата. Подпись куратора.
Список литературы. 1) Рекомендуется использовать медицинскую литературу последних 10-ти лет, 2) материалы лекций кафедры, 3) практических занятий.
ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ (нормативы)
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||