Сердечно-сосудистая система

Осмотр области сердца и крупных сосудов. Наличие выпячивания грудной клетки в области сердца (сердечный горб). Верхушечный толчок: локализация, распространенность, форма, высота (ограниченный, разлитой, куполообраз­ный и др.), равномерность. Ограниченное выпячивание передней грудной стенки и пульсация в том же месте (аневризма аорты?). Сердечный толчок. Надчревная пульсация. Пульсация сосудов на шее: «пляска каротид», положительный вен­ный пульс. Симптом Альфреда Мюссе. Симптом «червячка» в области височных артерий. Симптом Оливера-Кардарелли.

Пульс на лучевых артериях (сравнение на обеих руках): равномерность, наполнение и напряжение (величина), частота, peгулярность (ритмичность или аритмичность), форма, дефи­цит пульса (сколько). Пульс на артериях тыла стопы. Состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны (мягкая, плотная, неравномерная - извилистая). Псевдокапиллярный пульс Квинке (на коже лба; в области ногтевого ложа).

Пальпация в области сердца. Верхушечный толчок (уточнение локализации, распространенность, сила - приподнимающий, ослабленный). Ощущение дрожания в области сердца (симптом «кошачьего мурлыкания»): локализация (верхушка, основание сердца), выраженность, время появления (до верхушечного толчка - диастолическое, после - сис­толическое). Наличие кожной гипералыезии - гиперестезии в предсердечной области, ретростернальная пульсация дуги аорты (есть, нет).

Перкуссия сердца. Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца: правая, левая, верхняя (с указанием, где они проходят). Определение положения талии сердца (в Ш межреберье слева); ширины сосудистого пучка - в см (на уровне II межреберья справа и слева), печеночно-сердечного угла (Эбштейна): прямой, тупой; поперечника и длинника сердца - в см (по М.Г.Курлову); конфигурации сердца (перкутировать по всем межреберьям справа и слева): нормальная, митральная, аортальная.

Аускультация сердца: у верхушки (двустворчатый - митральный клапан), у места прикрепления мечевидного отростка к телу грудины - справа (трехстворчатый клапан); во вто­ром межреберье справа у грудины (полулунный аортальный клапан) и слева у грудины (полулунный клапан легочной артерии). Аускультация в дополнительной точке (Боткина - Эрба) на уровне III межреберья на грудине слева (при подозрении на недостаточность полулунного клапана аорты).

Выслушивание сердечных тонов(посредством стетоскопа, фонендоскопа; непосредственно ухом). Их количество (двухчленная или трехчленная мелодия сердца); частота (тахикардия, брадикардия); ритм (правильный, неправильный); сила (усилен, ослаблен, замещен шумом); акцент II тона: на аорте, на легочной артерии, отсутствует. Тембр (оттенок) тонов: хлопающий, металлический, глухой, «бархатный», дребезжащий и т.п. Наличие расщепления или раздвоения тонов (где: в какой точке аускультации; постоянное или периодиче­ское). Появление трехчленного ритма: за счет усиления III нормального тона (протодиастолический «ритм галопа») или появления добавочного тона («щелчок» открытия митрального клапана: «ритм перепела»). Маятникообразный ритм. Эмбриокардия.

Выслушивание шумов.1. Эндокардиальные шумы: их отношение к фазам сердечной деятельности (шум систолический, диастолический: прото-, мезодиастолический, пре-систолический), громкость (сила) и характер шума (грубый, громкий, скребущий; мягкий, дующий, нежный, нарастающий (crescendo) или убывающий (decrescendo или diminuendo) и т.п.; место максимальной слышимости; проводимость шума («луч проведения»): в аксиллярную область слева, в точку Боткина-Эрба, в сонные артерии и т.д. Усиление или ослабление шума при физической нагрузке, стоя или лежа; усиление систолического шума на аорте при поднятых вверх руках (симптом Сиротинина - Куковерова).

2. Экстракардишьные шумы: шум трения перикарда (в зоне абсолютной сердечной тупости), плевроперикардиальный шум трения (по левой границе сердца), кардипульмональный шум («систолическое дыхание»).

3.       Выслушивание крупных сосудов: наличие двойного тона Траубе и двойного шума Дюрозье на бедренных артериях, шума «волчка» на шейных венах.

4. Определение артериального давления (по методу Н.С.Короткова) на плечевых артериях (при необходимости - также на бедренных и височных).

Система пищеварения

Осмотр полости рта.Язык: окраска (цвет), влажность, выраженность сосочкового слоя (гипертрофия, атрофия - по­лированный, «лакированный» язык), необычный рисунок («географический» язык); наличие налета - обложенный язык (локализация, цвет, толщина), воспаления (глоссит), трещин, язвочек, афт, отпечатков зубов.

Зубы: зубная формула, кариозные зубы, зубные протезы. Состояние жевательного аппарата.

Десны: окраска, рыхлость, наличие гнойных выделений, афт, язв, кровоточивости, некроза.

Слизистая мягкого и твердого нёба: цвет, наличие крово­излияний, налетов, пигментации, изъязвлений, трещин, афт, уродств («волчья пасть»).

Зев: цвет (гиперемия), наличие отека. Миндалины: вели­чина (гипертрофия, атрофия), рыхлость, налеты, состояние лакун, гнойные включения, некроз.

Исследование живота.Осмотр (в положении стоя и ле­жа): форма (конфигурация), наличие выпячивания, втяжения (равномерного, локального, асимметричного); втянутый («ладьевидный») живот. Видимая через брюшные покровы пульсация или перистальтика (локализация). Участие брюш­ной стенки в акте дыхания. Расширенные подкожные веноз­ные анастомозы («голова Медузы» и др.), их локализация, вы­раженность, направление тока крови. Рубцы (послеопераци­онные, послеродовые и др.), их локализация, протяженность, цвет, форма (линейная, фестончатая). Грыжи (паховая, бедренная, пупочная, белой линии живота, послеоперационная).

Перкуссия живота: определение свободной жидкости (асцита) в брюшной полости, наличие симптома флюктуации (зыбления), «лягушачьего живота», выпячивание пупка. Сим­птом локальной перкуторной болезненности в эпигастрии (определяется на высоте вдоха): симптом Менделя.

Пальпация живота:

а)       поверхностная (ориентировочная): степень напряжения брюшной стенки, наличие разлитого или местного напряжения («мышечной зашиты - дефанса»), повышенной резистентности, болезненности, симптома раздражения брюшины (Блюмберга), зон кожной гипералыезии-гиперестезии (локализация), локальной болезненности (где именно).

б)      глубокая (скользящая, методическая, топографическая) пальпация по Образцову - Гаусману - Гленару: последовательное прощупывание сигмовидной, слепой кишки, терминальной части тонкой (подвздошной) кишки, червеобразного отростка, большой кривизны желудка, поперечной ободочной кишки (бимануально и билатерально), восходящего и нисходящего отрезков толстой кишки: их форма, толщина, консистенция, подвижность; наличие шума плеска, урчания, болезненности. Определение аппендикулярных болевых точек (Мак-Бурнея, Ланца, Абражанова и др.), симптомов Блюмберга, Ситковского, Ровзинга, Воскресенского. Осмотр области ануса: наличие трещин, наружных геморроидальных узлов; выпадение слизистой прямой кишки. Пальцевое исследование прямой кишки (через анальное отверстие): непроходимость, опухоли, сужение, внутренние геморроидальные узлы, болезненность.

Пальпация печени (методом образования «кармана») по Образцову: расположение и характер нижнего края (ровный, «фестончатый», закругленный, острый «кожистый»), его консистенция (мягкая, плотноватая, твердая - «деревянная» «каменная» плотность), болезненность, наличие бугристости и других изменений ее поверхности, размеры печени (по Курлову) в см: по правой срединно-ключичной линии (с указанием в знаменателе части печени, выступающей из-под края правой реберной дуги), по передней срединной линии; по левому реберному краю. Определение свойств печени с помощью баллотирующей пальпации (при асците): симптом «плавающей льдины».

Пальпация желчного пузыря: симптом Курвуазье-Терье, рефлекторные симптомы холецистита (Маккензи, Боаса, Алиева) - «симптомы обострения»; ирритативные симптомы холецистита (Мерфи, Кера, Гаусмана, Лепене, Ортнера), правосторонний реактивный (ирритативный) вегетативный синдром (симптомы Мюсси, Ионаша, Харитонова, Лапинского и др.), указывающий на тяжесть течения холецистита.

Пальпация селезенки: прощупываемость в положении на спине и на правом боку (по Сали): размеры, консистенция (плотная, мягкая), характер поверхности (гладкая, неровная). Наличие вырезки, болезненность, пальпаторное ощущение периспленического трения (при аускультации: шум трения брюшины). Перкуторное определение верхнего края селезенки (по левой средней подмышечной линии); измерить ее длинник в см; в знаменателе указать часть селезенки, выступающей из-под края левой реберной дуги (в см).

Пальпация поджелудочной железы по Гроту (в положении лежа на спине, на правом боку и стоя): прощупываемость, консистенция, болезненность. Определение болевых зон: холедохопанкреатической зоны Шоффара, симметричной ей зоны М.Губергрица - Скульского, в области левого реберно-позвоночного угла (зона Мэйо - Робсона) и др., болевых точек Дежардена, А.Губергрица, Мэйо - Робсона.

Аускхультация живота: определение нижней границы желудка аускультоаффрикцией по «шуму шороха» (Рунен-берг). Выслушивание кишечных шумов (отсутствие при перитоните, кишечной непроходимости).

Система мочеотделения

Осмотр поясничной области: сглаженность контуров, выбухание (припухлость), гиперемия кожи.

Пальпация почек в положении лежа на спине (бимануально) и стоя (по Боткину): прощупываемость почек, консистен­ция, характер нижнего края, смешаемость, болезненность. Пальпация по ходу мочеточников: выявление болевых точек.

Перкуторно определить симптом Пастернацкого: болезненность при поколачивании в поясничной области справа и/или слева.

Пальпация и перкуссия надлобковой области (мочевой пузырь). Прощупывание предстательной железы у мужчин через прямую кишку.

Эндокринная система

Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация, величина, консистенция (наличие узлов), подвижность, болезненность. Наличие экзофтальма, глазных симптомов (Мебиуса, Грефе, Штельвага, Дальримпля и др.), мелкого тремора пальцев вытянутых рук, повышенного блеска или тусклости глазных яблок и др.

Нарушение роста, телосложения, пропорциональности отдельных частей тела; соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, вирилизма, феминизма, евнухоидизма), соответствие физического и умственного развития возрасту. Состояние кожи (повышенная влажность, истончение или огрубение, стрии, гинерпигментация, угри и т.п.), особенности отложения жира (преимущественная локализация, выраженность ожирения). Истощение (кахексия).

Половая система

Молочные железы: у женщин - степень развития, наличие рубцов, свищей, видимых или прощупываемых опухолевидных образований, мастопатии; у мужчин наличие гинекомастии.

Пальпация матки и ее придатков (по показаниям). Осмотр и пальпация наружных половых органов у мужчин: не­доразвитие яичек - анорхизм, крипторхизм; аномалии и уродства полового члена (по показаниям).

Нервная система

Походка, координация движений. Сухожильные рефлексы. Брюшные рефлексы. Двигательная сфера, парезы и пара­личи. Речь. Чувствительная сфера. Вегетативная нервная система (специальное исследование), дермографизм, пробы Ашнера, Руджери, клиноортостатическая проба и др.

Психическое состояние

Сохранность ориентировки в месте, во времени и конкретной ситуации. Контактность. Последовательность и ло­гичность речи и мышления. Память на текущие и прошлые события. Уровень интеллекта. Настроение, его устойчивость и характер (ровное, подавленное, тревожно-мнительное, эйфоричное и т.п.); понижение или утрата интересов, тенденция к самоизоляции, затруднение при принятии решений. Устойчивость внимания; быстрая истощаемость. Доминирующие и навязчивые идеи. Суицидные мысли и намерения. Поведение. Особенности характера. Аффекты.