Анамнез настоящего заболевания,

Или ближайший анамнез

{Anamnesis morbi)

Развитие и течение заболевания нужно изложить последовательно - от момента появления начальных признаков болезни до первого дня курации. В случае длительно текущего хронического заболевания, имеющего давнюю историю, необходимо дать полную картину его течения с подробным описа­нием (в хронологическом порядке) динамики процесса: его периодичность, сезонность или непрерывный, нарастающий (прогрессирующий) характер; последовательность появления жалоб и их динамика; предшествующие диагнозы лечебных учреждений и их изменение в процессе наблюдения за больным; методы лечения (медикаментозные, хирургические и другие), их эффективность и переносимость; ограничение трудоспособности, инвалидизация и т.п.

При описании истории развития заболевания необходимо выяснить следующие моменты:

1) когда, где, при каких обстоятельствах впервые заболел;

2) с чем (по мнению больного) связано начало заболевания (его причина), предшествовали ли ему психические и физические перегрузки, травмы, переутомление, бессонница, инфекция, интоксикация, переохлаждение, погрешности в диете и т.п.;

3) острое, подострое или постепенное начало заболевания, его первые проявления (симптомы); через какое время после их появления обратился за медицинской помощью, в чем она заключалась и ее эффективность;

4) динамика течения заболевания и его отдельных сим­птомов (появление, усиление, ослабление, исчезновение), их взаимосвязь, время появления новых симптомов и дальнейшее их развитие до момента настоящего обследования (описать подробно, в хронологическом порядке);

5) диагностические и лечебные мероприятия, проводившиеся в различные периоды течения заболевания (также в хронологическом порядке), их результаты, эффективность (при возможности нужно использовать сведения из амбулаторной карты и других медицинских документов);

6) отношение больного к своей болезни, психические переживания, связанные с нею («внутренняя картина болезни»); психологическая ситуация в семье, на работе, сложившаяся в связи с болезнью (в основном у длительно и часто болеющих);

7) сведения о предшествующих диагнозах;

8) влияние заболевания на трудоспособность; частота и длительность пребывания на больничных листках; перевод на инвалидность (дата) и т.п.;

9)      дата последнего ухудшения, явившегося причиной госпитализации.

Общий анамнез, или расспрос

О функциональном состоянии

Различных органов и систем

{Anamnesis communis; Status functionalis)

Расспрос ведется строго по схеме, но в историю болезни вписываются только имеющиеся жалобы (за исключением тех, которые уже перечислены в предыдущих разделах).

Общее состояние. Самочувствие больного: слабость (в какой степени, давно ли), недомогание, быстрая утомляемость, пониженная работоспособность, потливость, зябкость. Поху­дание или нарастание массы тела (на сколько кг, за какой срок). Лихорадка: повышение температуры тела, пределы ее колебаний в течение суток (характер температурной кривой), длительность лихорадочного периода; что способствует понижению температуры (прием лекарств, каких), сопровождаются ли подъемы температуры ознобом с последующим обильным потоотделением (холодный или теплый пот), бывают ли ночные поты.

Наблюдаются ли головокружения, обморочные состояния, мелькание черных пятен («мушек») перед глазами, ощущение «ползания мурашек», онемение отдельных частей (участков) тела. Кожный зуд (в каких местах, с чем связывает его появление: с заболеванием, с приемом лекарств, определенных сортов пищи и т.д.)

Дыхательная система

Дыхание через нос: свободное, затрудненное. Выделения из носа: количество, характер, запах; носовые кровотечения. Часто ли бывает насморк? Ощущение сухости, царапанья в горле, охриплость голоса; затруднение и боли в горле при глотании, иррадиация боли в ухо (какое).

Кашель: его интенсивность; постоянный, приступообразный или периодический (когда: по утрам, вечером, ночью); громкий, лающий, беззвучный; условия возникновения (при вдыхании холодного воздуха, табачного дыма, в определенном положении тела; при появлении запаха лекарств (каких), цветов (каких), приеме пищи (какой) и т.п.; сухой или с выде­лением мокроты.

Мокрота: ее характер (слизистая, слизисто-гнойная); запах; количество за сутки. Как выделяется: равномерно или пе­риодически; малыми порциями или полным ртом. В какое время суток (утром, днем), в каком положении больного? Консистенция (густая, вязкая, жидкая, желеобразная), разделяется ли на слои, их количество.

Кровохарканье (или легочное кровотечение): чистая кровь или примесь крови в мокроте в виде прожилок; частота, количество, цвет и вид (алая или темная, «ржавая», в виде «малинового желе» или бурых сгустков).

Боли в грудной клетке: локализация, характер (острые, тупые, колющие, ноющие), интенсивность, продолжительность, связь с дыханием, кашлем, положением тела; иррадиа­ция; что облегчает боли.

Одышка: постоянная, периодическая, приступообразная; ее продолжительность, выраженность, связь с физическим на­пряжением, ходьбой, положением тела и др.

Приступы удушья: время и условия появления (днем, ночью, при физических нагрузках, болях в области сердца, определенных запахах и т.п.); чем сопровождаются (кашлем сухим или с мокротой, ее цвет и вид; громкими свистящими хрипами, клокочущим дыханием), чем облегчаются.

Сердечно-сосудистая система

Ощущение сердцебиений: постоянно, приступами, частота, длительность, интенсивность; условия появления: в покое, в связи с физическим напряжением, волнением, приемом пищи, при изменении внешней температуры

Ощущение перебоев в работе сердца: постоянные или периодические, приступообразные; предполагаемые причины возникновения; связь с курением, волнением, физической на­грузкой, болями в области сердца и за грудиной, чем купируются.

Боли в области сердца: постоянные или периодические, приступообразные; характер болей (ноющие, колющие, давя­щие, сжимающие, жгучие, тупые и т.п.); интенсивность и про­должительность; локализация (за грудиной - в верхней или нижней ее части, у верхушки сердца и т.п.), иррадиация боли (в левую руку, надплечье, плечо, предплечье, челюсть, лопат­ку); чем сопровождаются (общей слабостью, холодным потом, головокружением, чувством страха, тоски и др.); частота бо­левых приступов; причины и условия их возникновения (фи­зическое или нервное напряжение, обильная еда, прием алкоголя, курение, холод и др.); положение и поведение больного во время приступа болей (неподвижное, горизонтальное, вер­тикальное, беспокойное); чем купируются боли (приемом ле­карств: каких и скорость получения эффекта; в состоянии по­коя; в определенном положении тела и т.п.).

Одышка: время появления (ночью, днем), постоянная или приступообразная, связь с физическим напряжением, вол­нением, болями в сердце и за грудиной; в каком положении облегчается.

Ощущение пульсации: в каких частях тела, когда и в связи с чем возникает, от чего проходит.

Отеки: их локализация, выраженность; постоянные или периодические; время появления или нарастания (утром, к вечеру); связь с количеством выпитой жидкости, физической нагрузкой.

Спазм периферических сосудов: ощущение «мертвого пальца», перемежающаяся хромота; что вызывает (ходьба, охлаждение); от чего проходит.

Система органов пищеварения

Аппетит: сохранен, понижен, повышен, извращен, отсут­ствует. Отвращение к пище (какой). Насыщаемость: нормаль­ная, быстрая; постоянное чувство голода.

Жажда: количество потребляемой жидкости за сутки, ощущение сухости во рту; повышенная саливация.

Вкус во рту: обычный, горький, кислый, металлический, сладкий и т.п., притупление или отсутствие вкусовых ощущений

Жевание: хорошее, плохое (отсутствие многих зубов, на­личие зубных протезов, неправильный прикус).

Глотание, прохождение пищи по пищеводу: свободное, затрудненное (в каком месте ощущает задержку пищевого комка), болезненное; какая пища задерживается (твердая, жидкая).

Отрыжка: время появления, характер (кислая, горькая, съеденной пищей, воздушная - пустая; с запахом тухлых яиц; с каловым запахом, громкая и т.п.).

Изжога: локализация, связь с характером и временем приема пищи, физическим напряжением, положением тела (лежа, стоя, в наклон), что ее облегчает.

Рвота: натощак, после приема пищи (сразу или через определенное время - какое); предшествуют ли ей тошнота, боли в эпигастрии; возникает самопроизвольно или больной вызы­вает ее искусственно; на фоне болевого приступа или незави­симо от него; облегчает ли рвота состояние больного Характер рвотных масс: съеденной пищей (принятой недавно или накануне), с примесью желчи, свежей (алой) крови или в виде «кофейной гущи», бурых сгустков крови; кислой жидкостью натощак. Запах рвотных масс: кислый, гнилостный (тухлых яиц); баз запаха.

Боль в животе: локализация (эпигастральная область, подреберные, подвздошные области и т.п.), ограниченная или разлитая; связь с приемом пищи (сразу или спустя некоторое время - какое), с её характером (грубая, жирная, острая, жареная, горячая, холодная; кислая, сладкая, соленая и т.п.) или количеством пищи, с физическим напряжением; с сотрясением тела, ходьбой.

Характер боли: острая, тупая, режущая, ноющая; в виде нестерпимых, жестоких приступов; напоминающая «удар кинжалом»; опоясывающая; возникает внезапно или посте­пенно, исподволь.

Иррадиация боли: в спину, в правое или левое подребе­рье, плечо, надплечье, лопатку, паховую область, крестец, ногу и т.п. «Сезонность» (весной, осенью и т.п.) появления болевых ощущений. Их продолжительность, чем сопровождаются (развитием желтухи, потемнением цвета мочи, обесцвечиванием кала - ахолией; дизурическими явлениями, появлением крови в моче и т.п.).

Вздутие, распирание, тяжесть в различных частях живо­та; связь этих явлений с характером пищи. Громкое урчание и плеск в животе. Что облегчает боли: прием пищи, рвота, при­менение тепла, холода, лекарств (каких).

Стул: регулярный, нерегулярный: самостоятельный или после клизмы, слабительных. Запоры: сколько дней задержка стула. Поносы (диарея): частота стула в сутки, связь с харак­тером пищи, время появления (по утрам, в течение всего дня, ночью): бывают ли ложные болезненные позывы к дефекации (тенезмы). Консистенция и форма кала: оформленный, лентовидный, «овечий», в виде кедровой шишки, кашицеообразный, жидкий, водянистый, пенистый, в виде рисового отвара и т.п. Цвет кала: коричневый, светлый (в виде белой глины), зеленый, черный (дегтеобразный). Наличие в кале видимых остатков непереваренной пищи, слизи, гноя, крови (выделяется во время акта дефекации или в конце его; цвет крови: алый, черный; расположена на поверхности кала или тесно с ним перемешана). Отхождение кала и газов (свободное, затрудненное). Отхождение глистов с калом (их форма, размер, количество). Болезненность в заднем проходе при акте дефекации (в нача­ле, в конце); жжение и зуд в области заднего прохода; наличие геморроя, выпадение слизистой прямой кишки.

Система мочеотделения

Боли в поясничной области: в крестце, над лобком, их характер (острые, ноющие, тупые, постоянные, периодичес­кие, приступообразные), иррадиация в мошонку, яичко, голов­ку члена, срамные губы, в ногу); длительность; условия появ­ления или усиления; чем сопровождаются, что их облегчает.

Мочеиспускание: частота, количество мочи за сутки: поллакиурия (учащенные позывы), никтурия (преимуществен­но в ночное время). Дизурические явления: резь, жжение, боли при мочеиспускании; задержка мочи, замедленное выделение тонкой прерывистой струёй; непроизвольное мочеотделение (постоянно, только ночью).

Цвет мочи: соломенно-желтый, очень светлый, темный («цвет пива»), кровянистый («цвет мясных помоев»), отхождение крови сгустками («червячками»); цвет пены мочи, цвет осадка мочи.

Опорно-двигательная система

Боли в костях конечностей, в суставах, позвоночнике, в плоских костях (ребра, грудина); их интенсивность, характер; постоянство или периодичность болевых ощущений; «летучесть» (миграция болей с одних суставов на другие), связь с движением, физической нагрузкой, метеоусловиями, волнением и т.п. Припухлость суставов. Покраснение кожи над ними; повышение местной температуры, утренняя скованность, ограничение объема (амплитуды) или невозможность движений Боли и затруднение движений в позвоночнике (каких отделах), иррадиация болей.

Боли в мышцах: связь с движением, давлением, физической нагрузкой, переменой погоды. Уменьшение мышечной силы. Атрофия отдельных мышечных групп.

Эндокринняя система

Нарушение роста и телосложения; ожирение (равномерное, неравномерное, локальное - где именно), истощение (кахексия); чрезмерная сухость кожи, ее огрубение, появление багровых линейных рубцов, пигментации (распространенной, локальной), повышенной потливости. Нарушения волосяного покрова: избыточное развитие, появление на несвойственных данному полу местах; выпадение, ломкость волос. Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменорея и бесплодие у женщин, импотенция у мужчин.

Нервная система

Сон: нормальный, прерывистый, бессонница, тревожный (сновидения, ночные кошмары). Легкость засыпания; глубина и продолжительность сна; дневной сон, сонливость, зевота.

Настроение: ровное, спокойное; неустойчивое, подавленное; возбужденное, тревожное. Резкая смена настроения, вспыльчивость, раздражительность, апатия, депрессия. Особенности поведения: общительность, замкнутость; умение распределить свое время, сосредоточиться. Память на настоя­щие и прошлые события, состояние интеллекта, внимания.

Головная боль: локализация; время появления; интенсивность; продолжительность, периодичность, чем сопровождается (головокружением, полуобморочным состоянием, рвотой однократной, многократной).

Приливы крови к голове: «бросание в жар», ощущение внезапной слабости, бледность или покраснение лица при эмоциональных стрессах.

Состояние органов чувств: зрение (понижение, быстрая утомляемость, пользуется ли очками); слух (ослаблен, глухота, шум в ушах, выделения из уха); обоняние (сохранено, утрачено, извращено); осязание (гиперестезия, парестезия, гипестезия), вкус (сохранен, извращен).

Анамнез по Тарееву - представить графически динамику симптомов заболевания (жалоб) курируемого больного. По вертикали – жалобы, симптомы заболевания, а по горизонтали – время (дату) их возникновения.

4. История жизни (Anamnesis vitae)

Место рождения; родился в срок, преждевременно; воз­раст родителей и их здоровье при рождении ребенка. Условия быта и питание в детстве; не отставал ли в физическом и умственном развитии от сверстников; перенесенные в детстве болезни, в том числе детские инфекции.

В каком возрасте начал учиться, как учился (не отставал ли), сколько лет учился, какое учебное заведение окончил, со­вмещал ли учебу с работой. Материально-бытовые условия в это время.

Трудовой анамнез.В каком возрасте начал работать, характер и условия работы (в хронологическом порядке). Условия труда в настоящее время, возможность контакта с вредными веществами; наличие сквозняков, сырости, загазованности, резких колебаний внешней температуры; нормирован ли рабочий день, работа в две-три смены; перерывы в работе, возможность питания на производстве, напряженность, конфликтные ситуации, частые командировки. Формы досуга (выходные дни, отпуск).

Вредные (негигиенические) привычки.Курение (с какого возраста), сколько папирос (сигарет) в день. Употребление спиртных (алкогольных) напитков (с какого возраста, как часто, в каком количестве; переносимость; быстрое опьянение, признаки интоксикации, синдром абстиненции, дели­рий).

Перенесенные ранее заболевания.Заболевания, перенесенные в зрелом возрасте (указать, в каком возрасте; тяжесть и длительность течения, осложнения, последствия; лечение - в стационаре, на дому, в поликлинике). Специально спросить о венерических (сифилис, гонорея и т.п.) и других инфекционных заболеваниях (вирусный гепатит с желтухой, дизентерия, брюшной тиф, туберкулез, ревматизм, грипп и другие «простудные» заболевания); о сахарном диабете и других эндокринных заболеваниях. Перенесенные травмы, хирургические вмешательства (когда, в связи с чем).

Семейный анамнез.Женат, замужем (с какого возраста). Численность семьи и общий бюджет, конфликтные ситуации. Бытовые условия: жилплощадь, этаж, отопление (печное, центральное), сырость. Характер питания: регулярность, частота приема пищи, соблюдает ли диету; питается дома или в столо­вой, на ходу. Длительность пребывания на воздухе, занимается ли физкультурой и спортом (регулярно, эпизодически).

Половой анамнез.Для - женщин: когда начались менструации, их характер (длительные, обильные, болезненные, нерегулярные). Когда кончились менструации, течение климактерического периода. Количество беременностей, родов, были ли выкидыши, медицинские аборты (сколько). Сколько живых детей в настоящее время, их здоровье. Если дети умирали - в каком возрасте, причины смерти.

Для мужчин: холост, женат - с какого возраста; количество беременностей у жены, сколько имеет детей. Импотенция (с какого возраста); половые извращения.

Наследственность.Здоровье братьев, сестер, детей. Состояние здоровья или причина смерти родителей (с указанием продолжительности их жизни) и других кровных родственников (особо отметить туберкулез, злокачественные новообразования, психические, аллергические и сердечно-сосудистые заболевания; сифилис, алкоголизм, болезни обмена веществ и эндокринной системы: сахарный диабет, ожирение и др.). По показаниям составляют семейную родословную, которая дополняет историю болезни.

Аллергологический анамнез.Отмечается ли непереносимость медикаментов и других лечебных средств; пищевых продуктов, запахов растений и др. Были ли прежде кожные аллергические сыпи, отек Квинке, крапивница, сенная лихорадка, удушье (бронхоспазм, бронхиальная астма), анафилактический шок при соприкосновении с теми или иными расти­тельными, пищевыми, лекарственными веществами (аллергенами), после вливаний вакцины, сыворотки; аллергические реакции на переливание крови и кровезаменителей, особенно у беременных женщин (преждевременные роды, желтуха новорожденных и др.).

Эпидемиологический анамнез(при подозрении на инфекционное заболевание: вирусный гепатит, СПИД и т.п.)