ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПЛАН

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

И СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Методические рекомендации

для студентов IV курса лечебного факультета

Пермь 2011

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ

МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. ак. Е А.ВАГНЕРА»

МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ РОССИИ

ПЛАН

КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

И СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ КЛИНИКЕ

Методические рекомендации

для студентов IV курса лечебного факультета

Пермь 2011

УДК 616-071(077) ББК 53.4я73

План клинического обследования больного и схема написания истории болезни в терапевтической клинике: Метод, рекомендации. - Пермь: ГОУ ВПО ПГМА им. акад. Е.А.Вагнера Росздрава, 2011. -  с.

Методические рекомендации предназначены для студентов старших курсов, клинических интернов и ординаторов медицинской академии.

Помимо плана клинического обследования больного и подробной схемы оформления истории болезни представлены нормативы основных лабораторных и инструментальных исследований по всем разделам клиники внутренних болезней и библиографический список рекомендуемой литературы.

Рецензенты:

Печатается по решению центрального координационного методического совета ГОУ ВПО ПГМА Росздрава

УДК 616-071(077) ББК 53.4я73

© ГОУ ВПО ПГМА Росздрава, 2011

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ К СОСТАВЛЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Необходимость определенного плана клинического обследования больного диктуется прежде всего задачей правильного распознавания болезни - установления клинического диагноза, что является, как известно, залогом эффективного лечения.

При этом важно охватить все основные стороны жизнедеятельности человеческого организма, не упустить ничего существенного. Этого можно достичь, если соблюдать определенный порядок, строгую последовательность при обследовании больного, то есть придерживаться единой методики обследования, обязательной для всех.

Основоположник Пермской терапевтической школы профессор В.Ф. Симонович (1870-1929) писал: «Метод нужно применять сознательно, всегда один и тот же при исследовании каждого больного, тогда ум получает привычку к систематичности, порядку и логическому обдумыванию и избегает ошибок беспорядочного схватывания на лету бросающихся в глаза признаков».

Нужно полностью осознать значение истории болезни как важнейшего документа, имеющего научное значение и юридическую силу, в котором врач собирает и систематизирует кли­нические данные, весь фактический материал обследования больного

Классик отечественной медицины М.Я. Мудров (1776-1831) учил своих студентов: «История болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся, следовательно, должна быть справедлива... Историю болезни должно писать рачительно, подобно живописцу, малейшие черты и тени изображающему на лице человека». Ему вторит уже в наше время известный клиницист И.А. Кассирский (1898-1971): «Записи врача в истории болезни должны быть четкими, живыми, они должны отражать все существенное, важное, качественное, не упускать индивидуальной окраски симпто­мов и «внутренней картины» болезни, характерных для данного больного».

В истории болезни, как в зеркале, отражается качество диагностической и лечебной работы врача, поэтому взгляд на историю болезни, как на «писанину», на формальный акт, принижает клиническую специальность, ее высокие гуманные цени и задачи. История болезни, включая дневники, этапные и заключительные эпикризы - это, в конечном счете, возможность для врача высказаться о курируемом больном, о перспективах сохранения его здоровья и трудоспособности.

Основные принципы построения истории болезни были разработаны корифеями отечественной медицины М.Я. Мудровым, Г.А.Захарьиным, С.П.Боткиным, А.А.Остроумовым, В.П.Образцовым. Ими установлен следующий порядок составления истории болезни. Сначала расспрашивают о жалобах больного в момент обследования, затем собирают анамнез заболевания, выясняют функциональное состояние других органов и систем; завершают расспрос анамнезом жизни. После этого производят физическое (физикальное) исследование больного, применив при изучении каждой системы органов (кровообращения, дыхания, пищеварения, мочеотделения и др.) в строгой последовательности осмотр, пальпацию, перкуссию и аускультацию.

На основании выявленных данных строят первую диагностическую гипотезу ~ формулируют предварительный диагноз болезни и намечают конкретный план лабораторного и инструментального обследования больного. Такой порядок позволяет избежать упущений и связанных с ними ошибок.

Лишь в особых случаях с учетом конкретных обстоятельств план обследования может быть изменен. Так, в ургентных случаях, в экстремальных ситуациях, требующих оказания больному неотложной врачебной помощи, план обследования неизбежно нарушается. При бессознательном состоя­нии больного сразу же приступают к объективному исследованию. Порядок может измениться также в связи с вынужденным положением больного или особенностями течения заболевания, препятствующими проведению того или иного метода исследования (например, глубокой пальпации органов брюшной полости при кровотечении из желудочно-кишечного тракта). Однако и в этих исключительных случаях следует стремиться к полноте и последовательности при обследовании больного.

Методы непосредственного (физического) обследования больного (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) наряду с анамнезом сохраняют в целом свое главенствующее значение и в современной клинике, несмотря на повсеместное распространение и признание объективных лабораторных и инструментальных методик диагностики - биохимических, иммунологических, электрофизиологических, рентгенорадиологических, ультразвуковых и др.

Установление диагноза и назначение лечения осуществ­ляется по законам клинического мышления, которое должно удовлетворять, по крайней мере, двум требованиям: быть логичным (т.е. допустимым) и правильным (то есть опирающимся на фактические данные и поддающимся контролю, проверке, рациональному способу доказательств).

Анализируя и группируя факты, выявленные при обследовании больного, с помощью клинического мышления уста­навливают «глубинные» связи между ними и обобщают их на уровне целостного организма. Медицинская техника сама по себе не может заменить клиническое мышление. Искусство врача состоит в рациональном использовании современных технических возможностей, правильном клиническом истол­ковании полученных лабораторных и инструментальных данных.

Следует учитывать, что не все больные способны (по разным причинам) последовательно изложить свои жалобы. Поэтому, спросив: «На что Вы жалуетесь?» и дав больному возможность свободно высказаться, в дальнейшем расспрос нужно вести целенаправленно, детализируя, уточняя изложенные им жалобы, но не «подсказывая» новых.

Недопустимо в целях экономии времени записывать анамнезв историю болезни, что называется, «с ходу». Реко­мендуется сначала полностью собрать (и начерно записать) весь анамнез, а затем, обдумав и систематизировав жалобы, последовательно изложить их в истории болезни, соблюдая основные требования: краткость, четкость и полноту. Вместе с тем следует избегать стереотипа, шаблона при изложении жалоб, стремиться сохранить их индивидуальную окраску.

Историю развития заболевания нельзя сводить к перечислению медицинских учреждений, где больной находился на обследовании и лечении, и диагнозов, которые там устанавливались; главное - изложить начальные симптомы заболевания, дать их характеристику и описать дальнейшее развитие болезни; конкретно указать характер проводимого лечения и его эффективность; записать мнение самого больного о предполагаемой причине заболевания.

Затем переходят к расспросу о функциональном состоянии различных органов и систем. Здесь записываются в историю болезни только имеющиеся у больного жалобы, но расспрос ведется полностью по приведенной схеме, чтобы не упустить ничего существенного. Это важная часть анамнеза, которая нередко недооценивается врачами. Между тем она позволяет составить общее представление о состоянии больного, установить наличие функциональных нарушений и степень вовлечения в патологический процесс других органов и систем, а также сопутствующих заболеваний, выявить допол­нительные жалобы и симптомы основного заболевания, о которых больной почему-то умолчал, не придав им значения.

Анамнез жизни должен включать наряду с традиционными сведениями указания об индивидуальном и социальном развитии больного на протяжении всей его жизни. При этом особое внимание нужно уделить семейному анамнезу, включая наследственные заболевания, у женщин - акушерско-гинекологическому анамнезу, который может оказать существенное влияние на течение многих заболеваний

Очень важны данные о перенесенных ранее болезнях: желтухе (острый вирусный гепатит), хронических инфекциях (туберкулез, сифилис), обменных и эндокринных заболеваниях, в том числе о сахарном диабете, о сосудистых и аллергических заболеваниях, о непереносимости лекарств, а также об оперативных вмешательствах, травмах - физических и психических.

Первостепенное значение имеют сведения о злоупотреблении алкоголем, табакокурении и других формах наркоманий.

Далее, следуя заветам Г.А.Захарьина, С.П.Боткина, В.П Образцова, переходят к объективному - непосредственному исследованию больного с помощью физических методов, осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации, строго придерживаясь «однажды принятого порядка» (Г.А.Захарьин).

Заключительным этапом оформления истории болезни является формулировка клинического диагноза с учетом современных классификаций.

Полный (развернутый) клинический диагноз включает в себя: 1) основное заболевание с исчерпывающей его характеристикой этиологической, патогенетической, морфологической, функциональной; 2) осложнения, непосредственно связанные с основным заболеванием; 3) сопутствующие забо­левания.

Наконец, необходимо предостеречь студентов и врачей от ятрогении при обследовании больного и оформлении истории болезни, памятуя, что ятрогенная болезнь - понятие клиническое: это любое ухудшение в состоянии больного, обусловленное обращением к врачу и не связанное с естественным течением болезни, включая и реакцию на лекарства (Е.М.Тареев).

Неправильное поведение врача, неосторожно сказанное им слово, бестактность, формальное отношение к больному могут непоправимо нарушить контакт между врачом и боль­ным. Если в результате первого общения больного с врачом не рождаетсявзаимного доверия и симпатии, бесполезно рассчи­тывать на успех лечения. Отсюда непреходящая важность соблюдения врачом принципов медицинской деонтологии как - важнейшего элемента врачебной деятельности.

ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О БОЛЬНОМ

(лицевая, «паспортная» часть истории болезни)

1. Фамилия, имя, отчество_____________________________________________________

2. Возраст___________________________________ ________________________________

3. Пол ______________________________________________________________________

4. Образование: начальное, среднее, высшее (подчеркнуть), полученная специальность ____________________________________________________________________________

5. Место работы ______________________________________________________________

6. Выполняемая работа или должность (профессия) _________________________________

____________________________________________________________________________

7. Домашний адрес (для одиноких - адрес и телефон близких родственников) __________

_____________________________________________________________________________

8.       Дата поступления в клинику (для ургентных больных – с указанием времени поступления: часы, минуты) ________________________________________________________

9.       Дата выписки (или перевода в другие лечебные учреждения) _________________

_____________________________________________________________________________

10. Проведено койко-дней ______________________________________________________

11. Диагноз направившего учреждения ___________________________________________

12. Предварительный диагноз (при поступлении) ___________________________________

____________________________________________________________________________

13 Окончательный клинический диагноз: а) основное заболе­вание, б) осложнения, в) сопутствующие заболевания. ________________________________________________________

14. Исход заболевания, а) выздоровление, б) улучшение, в) без перемен, г) ухудшение, д) смерть (подчеркнуть).

15. Трудоспособность при выписке: а) восстановлена, б) утра­чена временно, в) утрачена стойко: частично, полностью направлен на МСЭК (по-старому - ВТЭК) (подчеркнуть).

РАССПРОС (ANAMNESIS)