ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Обоснование предварительного диагноза:

1) с учетом всех клинических данных определить пораженную систему органов (сердечно-сосудистая, дыхательная, пищеварительная и т.д.);

2) выделить ведущие признаки болезни и сгруппировать их в синдромы (группа признаков, имеющих общий механизм развития);

3) перечислить (вспомнить) болезни, имеющие существенное сходство (аналогичные симптомы и синдромы) с при­знаками заболевания у курируемого больного;

4) сравнить (сопоставить) клинические проявления заболевания у пациента с симптомами, характерными для каждого из сравниваемых заболеваний (известных из книг или личного опыта), отметив как совпадения, так и различия (существен­ные и несущественные).

На основании совпадения клинической симптоматики, выявленной у курируемого больного, и ее отличий от других заболеваний со сходными клиническими проявлениями, устанавливают предварительный диагноз.

Предварительный диагноз должен быть подтвержден жалобами, анамнезом заболевания, жизни и результатами объективного обследования больного. Аналогичным образом должны быть обоснованы все разделы предварительного диагноза.

ПЛАН ДАЛЬНЕЙШЕГО ОБСЛЕДОВАНИЯ

План обследования составляют исходя из предварительного диагноза и необходимости его объективного подтверждения с помощью дополнительных клинико-функциональных и клинико-морфологических лабораторных и инструментальных методик, а также для окончательного исключения заболеваний со сходной симптоматикой.

Необходимо обосновать каждое исследование и указать ожидаемые результаты при данном заболевании.

1. Лабораторные исследования

Всем больным в обязательном порядке назначают общий анализ крови и мочи, анализ кала на яйца глистов и простейшие. По показаниям исследуют мокроту (обязательно на БК), желудочный сок, желчь, кал (на скрытую кровь, перевариваемость белков, жиров и углеводов, наличие форменных элементов крови и т.п.). Назначают (по показаниям) специальные биохимические, серологические, бактериологические, иммунологические, клинические лабораторные исследования, отражающие активность ревматического процесса, функциональное состояние гепатобилиарной системы, поджелудочной железы (в том числе ее участие в углеводном обмене), почек, тонкого кишечника (пищеварение и всасывание), электролитный обмен и др. Исследуют жидкости полученные с помощью пробных проколов полостей (брюшной, плевральной, перикарда и др.); проводят иммунологические и серологические реакции на сифилис (обязательно), бруцеллез, туляремию, сыпной, брюшной и возвратный тифы, холеру и др., аллергические пробы (по показаниям), определяют маркеры вирусных гепатитов (В,С, D и др.): HBs-антиген, НВе-антиген и др. и антитела к ним; альфа-фетопротеин, миоглобин и т.п.

Инструментальные исследования

Обязательно проводят измерение температуры тела утром и вечером или каждые 2 часа (по показаниям). Антропометрические измерения (рост, масса тела, окружность груди и живота, вычисление индексов). Измерение кровяного давления: артериального (обязательно) и венозного (по показаниям). Электрокардиография; велоэргометрия; пневмотахометрия и другие показатели внешнего дыхания (по показаниям). Рентгенологические методы исследования (рентгеноскопия и рентгенография, флюорография, компьютерная томография, МРТ и др.) органов грудной клетки, брюшной полости, почек, костей и суставов (по показаниям). Эндоскопия (бронхоскопия, эзофагогастродуоденоскопия, колоноскопия, ректороманоскопия, лапароскопия и др.) - по показаниям. Радионуклидные методы исследования печени, почек, поджелудочной железы, тонкого кишечника, щитовидной железы, сердца и др. (по показаниям). Ультразвуковые методы исследования сердца, печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек и др. (по показаниям). Прочие.

Результаты лабораторных и инструментальных исследований курируемого больного выписать с указанием патологических изменений.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Метод дифференциального диагноза основывается на по­следовательном исключении предположения о других болезнях, характеризующихся сходными симптомами. При проведении дифференциальной диагностики исходят из основных (ведущих) симптомов, выявленных при расспросе и объектив­ном исследовании больного, включая лабораторные и инструментальные методы.

Первоначально выделяют ведущий симптом (один или два) или группу сочетанных симптомов (симптомокомплекс, синдром). Необходимо подчеркнуть важность правильного выбора ведущего симптома или симптомокомплекса, так как от этого во многом зависит успех диагностической работы врача.

Затем составляют перечень заболеваний, при которых эти симптомы (или симптомокомплекс) обычно встречаются. Причем среди предполагаемых забо­леваний следует иметь в виду прежде всего наиболее распространенные из них, а уже затем - более редкие.

Следующий этап: последовательное исключение как ма­ловероятных тех заболеваний, для которых характерен ряд несходных (отличающихся) признаков, отсутствующих у ку­рируемого больного. Иначе говоря, пытаются выявить не столько сходство симптомов дифференцируемых заболеваний, сколько наличие существенных различий или противоречий между ними. При этом, начав дифференциальную диагностику с основных (ведущих) симптомов, проводят ее затем перекре­стным методом со всеми остальными симптомами, в том чис­ле выявленными лабораторными и инструментальными мето­дами, не пропуская ни одного из них.

Таким образом, одно за другим исключают все заболева­ния из составленного ранее списка, кроме одного. Важно выделить и те симптомы, которые не укладываются в «прокрустово ложе» предполагаемого диагноза, чтобы решить, категорически ли они противоречат ему (например, пентагастрин-рефрактерная ахлоргидрия или ахилия - диагнозу «язвенная болезнь») или могут встречаться при атипичном или осложненном течении данного заболевания, - то есть относятся к индивидуальным особенностям, вариантам его течения. Нельзя забывать, что у больного могут быть обнаружены и сим­птомы сопутствующего заболевания.

Непременным условием успешного проведения дифференциальной диагностики является знание характерных для предполагаемого заболевания симптомов и активный поиск их у курируемого больного, включая дальнейшее целенаправленное дополнительное исследование. При этом допол­нительные клинические и лабораторно-инструментальные данные либо подтверждают первоначальный диагноз, либо ставят его под сомнение, либо отрицают.

Вместе с тем следует признать, что метод дифферен­циальной диагностики хотя и позволяет распознать болезнь, то есть установить нозологический (абстрактный) диагноз болез­ни, но не обеспечивает установления индивидуального (кон­кретного) диагноза больного с необходимой врачу детализацией, отражающей характер и глубину анатомических (структурных) изменений и выраженность функциональных расстройств.

Синтетический, или патогенетический, диагноз (по С.П.Боткину) - это метод распознавания болезней, который опирается на последовательный синтез и установление пато­генетической связи между явлениями.

Начинают с группировки выявленных симптомов по раз­личным системам органов: кровообращения, дыхания, пищеварения и т.д. Затем устанавливают патогенетическую связь между отдельными группами симптомов в пределах каждой системы органов, то есть выделяют клинические синдромы - функциональные (например, синдром холестаза) и анатомические (например, гепатолиенальный), что позволяет вы­яснить глубину и характер функциональных и анатомических изменений.

Следующий этап: выявление патогенетической связи между различными синдромами в двух или нескольких систе­мах органов (сердечно-сосудистой и дыхательной, или пищеварительной и т.д.), то есть выделение сочетанных (больших) синдромов. Поскольку одни и те же сочетанные синдромы могут встречаться не при одном, а при нескольких заболеваниях, а количество патогномоничных синдромов и симптомов в клинической медицине невелико, необходимо дополнительно выяснить характер индивидуальной реакции организма на па­тологический процесс, зависящий от его конституциональных, в том числе генетических, особенностей и условий прошлой жизни. Это позволит врачу приблизиться к установлению индивидуального диагноза - диагноза больного.

Формулировка диагноза включает в себя основное забо­левание, осложнения, непосредственно связанные с ним, а также сопутствующие заболевания, которые хотя и не нахо­дятся чаще всего в патогенетической связи с основным заболеванием, но способны оказать определенное влияние на его течение, а иногда и прогноз.

Заключительным этапом диагностического процесса является проверка правильности диагноза путем наблюдения за течением болезни, динамикой ее клинической картины, вплоть до выздоровления больного (полного или неполного). Этой же цели служит и наблюдение за результатами проводимого ме­дикаментозного лечения, если известно, что оно способно обеспечить клинический эффект при данном заболевании (диагноз ex juvantibus).