Роженица. У., 28 лет, находится в родильном зале в Ш периоде родов, который продолжается 15 минут Признаков отделения плаценты нет, кровотечение.

1. Срочные роды. Последовый период. Последовое кровотечение.

2. Возможно снижение сократительной способности матки или нарушение механизма отделения плаценты вследствие ее плотного прикрепления к стенке матки и даже приращения плаценты

3. Срочно под общим обезболиванием (в/в наркоз) произвести ручное отделение плаценты, выделение последа, массаж матки на кулаке. Одновременно начать в/в капельное введение окситоцина.

4. Продолжить капельное в/в введение окситоцина в течение часа, положить холод на низ живота, назначить антибакте­риальную терапию.

91 Беременная 0., 37 лет, направлена в отделение патологии беременности для решения вопроса о методе родоразразрешения и подготовки к нему.

1. Беременность 38 недель. Отягощенный акушерский анамнез (рубец на матке) Тазовое предлежание плода. Крупный плод.

2. Предположительная масса плода 4000 - 4400 гр.

3. В связи с наличием рубца на матке, крупного плода и тазо­вого его предлежания показано родоразразрешение путем кесарева сечения в плановом порядке.

4. Провести предоперационное обследование:

- общий анализ крови и мочи

- определить группу крови и резус- принадлежность

- исследовать общий белок, биллирубин, глюкозу, креатинин, мочевину в сыворотке крови

- коагулограмма крови

- определение степени чистоты влагалища

- посев отделяемого влагалища на микрофлору и чувстви­тельность к антибиотикам

- ЭКГ матери и КТГ плода

- осмотр терапевтом

Накануне операции гигиенический душ, ограничения в диете, очистительная клизма, на ночь седативные препараты.

92 Беременная Т., 32-х лет, поступила в акушерское отделение через 4 часа от начала родовой деятельности. определяется бугристая опухоль

1. Срочные роды, первый период родов. Положение плода продоль­ное, предлежание головное. Фибромиома матки. Нарушение тро­фики узла.

2. Так как фибромиома является препятствие для продвижения плода, возможен в последующем разрыв матки, гибель матери и плода. Фибромиома может быть причиной нарушения сокра­тительной деятельности матки, в случае родоразрешения через естественные родовые пути, нарушить сократительную деятельности матки и привести к гипотоническому кровотечению. Нарушение питания узла может быть причиной развития перитонита в послеродовом периоде.

3. Показано срочное родоразрешение путем операции кесарева сечения

4. Кесарево сечение; в связи с низким расположением узла и его большой величиной и нарушением питания показано удаление матки без придатков.

Подтверждает. Цифра 1 – головка плода; 2 – фибромиома матки.

93 Роженица А., 32 лет, доставлена в родильное отделение машиной скорой помощи в тяжелом состоянии с доношенной беременностью. Жалуется на слабость головокружение, постоянную боль по всему животу.

1. Беременность 39-40 недель. ОАГА. Свершившийся разрыв матки.. Травматически-геморрагический шок II стадия. Интранаталъная гибель плода.

2. Причиной разрыва матки явились изменения структуры её мышцы после перенесенных абортов, протекавших с осложнениями в виде воспалительных процессов. В процессе развития родовой деятельности началось постепенное растяжение морфологически измененой мышцы, достигшее предела и завер­шившееся её разрывом. Это механо-гистопатический разрыв.

3. Шоковый индекс равен 1,3; что свидетельствует о кровопотере не менее 2-х литров.

4. Неотложная помощь должна оказываться в двух направлениях: срочная остановка кровотечения и одновременное проведение противошоковых мероприятий. Больную срочно перевести на ИВЛ, начать инфузионную терапию и приступить к лапаротомии. При лапаротомии удалить из брюшной полости плод, отсосать жидкое содержимое, провести ревизию органов малого таза. Для временной остановки кровоточения наложить зажимы на кровоточащие сосуды. При стабильной гемодинамике провести экстирпацию матки без придатков.

Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме примерно 3,5-4 литра. Восполнение кровью и кровезаменителями в объеме 2литра, остальной овьем за счет кристаллоидов.

Роженица М., 32 лет, поступила в родильное отделение с активной родовой деятельностью. Настоящая беременность первая, наступила на первом году половой жизни, протекала без осложнений.

1. Срочные роды у первородящей в возрасте 32 года. Задний вид. Разрыв промежности II степени.

2. При строгом соблюдении правил асептики, под местной анес­тезией раствором новокаина восстановить ткани в следую­щей последовательности: швы кетгутовые или синтетической нитью на рану влагалища, начиная с верхнего угла. Затем швы на травмированные мышцы, ушивание подкожной клетчатки. Разрыв кожи ушить отдельными швами сверху вниз или непрерывным внутрикожным швом (косметический шов).

3. Швы необходимо содержать в чистоте. Дважды в день туалет швов: утром и вечером, а также после каждого мочеиспуска­ния. В диете ограничить прием грубой пищи (хлеб, фрукты). Через сутки можно встать, но не сидеть. Швы снять через 5-6 суток. Показано ультрафиолетовое облучение швов

4. Причина разрыва - недостаточная растяжимость тканей в связи с возрастом первородящей и более значительное растяжение тканей затылком плода при заднем виде.

Для профилактики травмы необходимо бережное выведение головки в соответствии с биомехнизмом родов (дополнительное сгибание головки, а только затем разгибание). Хирургический метод профилактики – рассечение промежности при угрозе её разрыва.

95 Беременная А., 30 лет, поступила в отделение патологии беременности для подготовки к родоразрешению, Дата поступления I. 01. поперечного овоида

I.Беременность 40 недель. Поперечное положение плода, вторая позиция.

По данным последней меструации, первого шевеления пло­да и первой ранней явки беременность соответствует 40 не­делям.

2. Ребенок принял неправильное положение вследствие пере­растяжения брюшной стенки и мышцы матки

3. Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в плановом порядке. Если пациентка желает, возможна одновре­менная хирургическая стерилизация.

4. В процессе бережности для исправления неправильного поло­жения плода следовало рекомендовать комплекс специальной гимнастики, а в сроке 35 недель - наружный поворот по Архан­гельскому на головку.

5. Рисунок Б.

96 Роженица Р., 22 лет, поступила в клинику с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 8 часов назад.

1. Срочные роды, период изгнания. Общий и генитальный инфан­тилизм. Общеравномерносуженный таз II степени. Клинически узкий таз. Острая гипоксия плода.

2. Уменьшение наружных размеров таза более, чем на 2см, вели­чина истинной коньюгаты, равная 8 см, подтверждают наличие второй степени сужения таза. О клиническом несоответствии свидетельствует положительный признак Вастена, отсутствие предвидения головки плода при полном раскрытии зева, на­растающая родовая опухоль.

3. Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения в интересах матери и плода.

4. Возможен разрыв матки, травма сочленений таза, мягких тка­ней родовых путей. Плоду угрожает внутриутробная гибель.

5. Рисунок А.

97 Беременная К., 30 лет, поступила в санпропускник родильного дома с жалобами на боли внизу живота, появившиеся 3-4 часа назад. Боли постепенно усиливаются, была однократная рвота.

l. Беременность 16 недель. Перекрут ножки опухоли левого яичника.

2. Раздражение рецепторов, заложенных в трубе, собственной связке яичника, воронко-тазовой и широкой связках, входящих в состав ножки образования и подвергшихся скручиванию.

3. Показана лапаротомия, удаление левых придатков матки без предварительного их раскручивания. Срочное гистологическое исследование образования и дальнейшая тактика будет зависеть от добро- или злокачественности данного образования.

98Беременная К., 24 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на тянущие боли внизу живота и в пояснице в течение нескольких дней, повышение тонуса матки.

1. Беременность 22 недели. Общий и генитальный инфантилизм. Общеравномерносуженный таз. Угрожающий поздний выкидыш

2. Недостаточная гормональная функция яичников привела к недоразвитию внутренних половых органов, недостаточной реакции эндометрия на гормональные воздействия в течении менструального цикла, а, значит, отсутствию условий для физиологического развития яйцеклетки. Возникающие ретрохориальные кровоизлияния повышают возбудимость матки.

3. Основное направление в обследовании это исследование гормо­нального фона (цитология влагалищных мазков, половые гормоны в крови), УЗИ, обследование на хронические инфекции. Провести комплексное лечение:

- госпитализация в отделение патологии беременности

- охранительный режим

- седативная терапия

- витаминотерапия

- гормонотерапия при наличии дефицита (прогестерон, дюфастон)

- спазмолитики, магнезиальная тирания

физиолечение (электрофорез магния на низ живота, электро-релаксация матки).

99 Первобеременная С., 22 лет, поступила в отделение патологии беременности с угрозой преждевременных родов. Жалуется на ноющие боли в правой подвздошной области, тошноту.

1. Беременность 36 неделъ. Острый аппендицит

2.Жалобы на боль в правой подвздошной области, тошноту, рвоту, повышение температуры тела, тахикардия, сухость и обложенностъ языка, напряжение брюшной стенки, положительные симптомы Щёткина-Блюмберга и Ситковокого; .лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ.

3. Лабораторные данные свидетельствуют о воспалительном процессе.

4. Показана срочная операция аппендектомии. В послеоперацион­ном периоде терапию направить на профилактику преждевре­менных родов, гипоксии плода, назначить антибактериальное лечение.

100 Роженица Т., 24 лет, поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью. Срок беременности 8,5 лунных месяцев.

1. Беременность 34 недели. Отягощенный гинекологический анамнез. Преждевременные роды, первый период.

2. Признаки недоношенности:

- масса менее 2500 гр.

- длина менее 45 см,

- большое количество сыровидной смазки,

- слабое развитие клетчатки,

- пушковые волосы по всему тельцу ребенка,

- мягкие ушные раковины,

- короткие ногти

- низкое расположение пупочного кольца,

- крипторхизм у мальчика или зияние половой щели у девочки

- слабый крик при рождении

3. - Профилактика гипоксии плода на протяжении всего родового акта,

- рассечение промежности, если она будет препятствовать сво­бодному рождению головки,

- ребенка принять в теплые пеленки,

- обработка новорожденного под лучистым теплом

- готовность неонатолога к рождению ребенка в асфиксии.