Больная С., 40 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на резкие боли внизу живота и в поясничной области.

Предварительный диагноз: Внутренний эндометриоз. ОАГА.

Боли и обильные менструации объясняются эндометриоидными гетеротопиями, расположенными в миометрии матки.

Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза: УЗИ органов малого таза, гистерография, гистероскопия, лапароскопия при необходимости исключения наружного зндометриоза.

На гистерограмме имеются законтурные тени овальной и удлиненной формы, сообщающиеся с полостью матки.

Принципы лечения: гормональная (норколут, дюфастон, оргаметрил в течение 6-8 месяцев); рассасывающая (тиосульфат натрия, лидаза, химотрипсин); ГБО; УФО крови; десенсибилизирующая; седативная терапия.

3. К врачу обратилась нерожавшая женщина 18 лет за советом по контрацепции.

1. Данную женщину можно отнести к фенотипу с преобладанием гестагенов и андрогенов.

2. Женщине необходимо пройти обследование у гинеколога-эндокринолога, т.к. у нее могут быть проблемы с репродуктивной функцией, когда она пожелает стать матерью (бесплодие, невынашивание беременности).

3. Женщине рекомендуется обследование по следующей программе:

-базальная температура,

-мазки на кольпоцитологию,

-симптомы : «зрачка» и «папоротника»,

- УЗИ органов малого таза,

- моча на 17КS и 17OKS,

4. Женщине следует рекомендовать препараты: три-мерси, марвелон, антеовин, диане-35, так как эти препараты обладают не только противозачаточными свойствами, но и антиандрогенным эффектом, оказывая лечебное действие при себорее, обыкновенных угрях, гипертрихозе и т.д.

4. Больная К., 24 года, поступила по направлению врача ЖК с жалобами на задержку менструации на 2 недели.

1. Диагноз: Прогрессирующая правостороння трубная беременность. Генитальный инфантилизм.

2. Дополнительные методы для подтверждения диагноза: тест на беременность, УЗИ органов малого таза, лапароскопия.

3. Возможности для сохранения детородной функции – учитывая прогрессирующую трубную беременность возможно проведение органосохраняющей операции на трубе, с последующим курсом реабилитационных мероприятий, включая санаторно-курортное лечение.

4. Органосохраняющие операции при прогрессирующей внематочной трубной беременности: сальпинготомия; выдавливание плодного яйца; резекция участка трубы несущей плодное яйцо, с последующей пластикой трубы или анастомозом 2-х концов трубы; консервное лечение внематочной беременности путем введения метатрексата в плодное яйцо.

5.Больная 29 лет, поступила в гинекологическое отделение повторно, с жалобами на скудные кровянистые

1. Предварительный диагноз: Правосторонняя прервавшаяся внематочная трубная беременность по типу трубного аборта. ОАГА. Анемия легкой степени.

2. Дополнительные методы исследования для уточнения диагноза: пункция брюшной полости через задний свод влагалища; при отрицательном результате УЗИ органов малого таза, лапороскопия.

3. Лечение - экстренное оперативное лечение лапароскопическим доступом, в объеме туботомии при отсутствии выраженных изменений в трубе. Замечания по ведению больной: учитывая ОАГА (бесплодие вторичное после мед. аборта, осложнившегося воспалением придатков матки) больную нельзя было выписывать из гинекологического отделения домой, не дождавшись результата гистологического исследования соскоба.

6.Больная Л. 26 лет доставлена машиной скорой помощи в гинекологическое отделение с жалобами

1. Диагноз: Прервавшаяся трубная беременность (по типу разрыва трубы). Геморрагический шок второй стадии, декомпенсированный, обратимый.

2. Объем и последовательность неотложной помощи: внутривенно подключить систему с полиглюкином; определить группу крови, резус-фактор; провести экстренное оперативное лечение в объеме сальпингоэктомия.

3. Лечение: лапаратомия, удаление пораженной трубы, лечение шока: ИВЛ, инфузионно-трансфузионная терапия, восстановление ОЦК, коррекция метаболического ацидоза, введение глюкокортикоидов, поддержание адекватного диуреза (управляемая гемоделлюция), лечение ДВС-синдрома, поддержание сердечной деятельности, антибактериальная терапия.

4. Состав инфузионных сред и соотношение между ними – кристаллоиды 1/3 к объему инфузии, коллоиды – 1/3, эритроцитарная масса 1/3 или 0,5-0,6 к объему кровопотери. Объем переливаемой жидкости должен превышать в полтора раза объем кровопотери.

7.Больная М., 30 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на появившуюся внезапно

1. Клинический диагноз: Левосторонняя трубная беременность, прервавшаяся по типу разрыва трубы. ОАГА. Геморрагический шок, первая стадия.

2. Объем и последовательность неотложной помощи: внутривенно подключить систему с 0,9% NaCl, определить группу крови, резус-фактор, перевезти женщину на каталке в операционную для экстренного оперативного лечения в объеме сальпингоэктомия.

3. Объем инфузионно-трансфузионной терапии при геморрагическом шоке первой стадии - объем переливаемой жидкости должен быть равен объему кровопотери. Кристаллоиды – 1/3 к объему инфузии, коллоиды – 2/3 к объему инфузии.

3. Этиология и патогенез развившегося заболевания: нейродистрофические изменения в матке и трубах, развившиеся после прерывания первой беременности мед.абортом.

8.Больная А, 28 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на схваткообразные боли в левой подвздошной области

1. Предварительный диагноз: подозрение на прервавшуюся левостороннюю трубную беременность по типу трубного аборта. ОАГА.

2. Обоснование диагноза: задержка менструации, признаки беременности, приступы болей в левой подвздошной области, появление вскоре после приступа мажущих кровянистых выделений из половых путей, данные бимануального исследования позволяют заподозрить внематочную беременность, прервавшуюся по типу трубного аборта.

3. Появление кровянистых выделений из полости матки связано с отторжением децидуальной оболочки в результате прерывания внематочной беременности.

4. Дополнительные исследования, необходимые для уточнения диагноза: пункция брюшной полости через задний свод влагалища; при отрицательном результате пункции – выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием соскоба, УЗИ органов малого таза, тест на беременности, диагностическая лапароскопия.

5. Лечебная тактика – при подтверждении диагноза экстренное опреативное вмешательство, возможно лапароскопическим доступом.

9 Больная 33 лет, доставлена машиной скрой помощи 24 июня в хирургический санпропускник

1. Предварительный диагноз: Подозрение на прогрессирующую правостороннюю трубную беременность. ОГА.

2. Дополнительные методы исследования и их последовательность: тест на беременность, УЗИ органов малого таза, лапароскопия.

3. План лечения: при подтверждении прогрессирующей трубной беременности провести оперативное лечение лапароскопическим доступом в органосохраняющем объеме (сальпинготомия).

4. При прогрессирующей трубной беременности возможно проведение оперативного лечения с сохранением маточной трубы, с последующей реабилитацией и контрацепцией в течение 6-12 месяцев.

10 Больная К., 24 лет заболела остро, после полового акта, внезапно появились боли внизу живота, правой подвздошной области, иррадирующие на прямую кишку.

1. Диагноз: Апоплексия правого яичника.

2. Обследование: общий анализ крови, УЗИ органов малого таза, пункция через задний свод влагалища, лапароскопия.

3. Лечение: при обнаружении крови при пункции или лапароскопии через лапароскопический доступ операция в объеме: резекции или ушивания, или коагуляции правого яичника.

4. Формы апоплексии яичника: болевая, анемическая, смешанная. При болевой форме тактика ведения консервативная, при анемической – оперативная, при смешанной – консервативно-выжидательная под строгим контролем общего состояния, частоты пульса, АД, общего анализа крови.

11 Больная М., 56 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на постоянные боли внутри живота, увеличение его размеров.

1. Предварительный диагноз: рак яичников – четвертая стадия.

2. Необходимо провести: УЗИ органов малого таза и брюшной области; ФГДС, ректороманоскопию, ирригоскопию, рентгенографию легких, цистоскопию, лапароцентез с последующим исследованием асцитической жидкости на атипические клетки, лапароскопию с биопсией ткани яичника.

3. Принципы лечения: при подтверждении четвертой стадии рака яичников симптоматическая терапия.

4. Ошибки при ведении больной в женской консультации – необходимо было убедить женщину в оперативном лечении при обнаружении опухоли яичника.

12 Больная Н., 60 лет поступила в гинекологическое отделение с жалобами на периодически появляющиеся кровянистые выделения из влагалища. Менопауза последние десять лет.

 1. Предварительный диагноз: Рак тела матки. Гипертоническая болезнь, ожирение второй степени.

2. Для подтверждения диагноза необходимо провести:раздельное выскабливание цервикального канала и полости матки с гистологическим исследованием соскобов эндометрия и соскоба слизистой цервикального канала.

3. Для уточнения распространения процесса необходимо провести дополнительные методы исследования: цистоскопию, ректороманоскопию, ирригоскопию, УЗИ органов брюшной полости, рентгенографию легких.

4. Операция — лапаротомия, в объеме простой экстирпации матки с придатками. После операции — лучевая терапия.

Беременная 25 лет обратилась в женскую консультацию с жалобами на чувство тяжести в низу живота. Диагноз: Беременность 16 недель. Угрожающий самопроизвольный поздний выкидыш. Итмико-цервикальная недостаточность. ОАГА.

Причиной развившийся патологии является истмико-цервикальная недостаточность, которая наступила после прерывания первой беременности мед.абортом, усугубилась прерыванием второй беременности самопроизвольным выкидышем с последующим выскабливанием полости матки.

Обследование: беременную необходимо госпитализировать в ОПБ для обследования и комплексного лечения: провести клинико- биохимическое исследование; провести специальное исследование (мазки и посевы из влагалища на микрофлору, кольпоцитологию, УЗИ матки, плода, состояние цервикального канала, исследование крови на хронические инфекции, половые гормоны, осмотр терапевта, ЛОР, окулиста, стоматолога, невропатолога).

Лечение: лечебно-охранительный режим, седативная, десенсибилизирующая терапия, поливитамины в том числе витамин Е, спазмолитики, иглорефлексотерапия, в комлекс лечения обязательно должно входить хирургическое – наложение шва на шейку матки или кольца Мейера).     

14 Больная К., 37 лет, доставлена в гинекологическое отделение с умеренными кровянистыми выделениями

1. Диагноз: рак шейки матки третьей стадии, двусторонний параметральный вариант.

2. Метод лечения: после гистологического подтверждения диагноза возможно только сочетанное лучевое лечение.

3. На рисунке - рак шейки матки с распадом, эндофитная форма.

15Больная В., 45 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на появление кровяных выделений из влагалища после коитуса.

1. Диагноз: рак шейки матки первой стадии.

2. Ранняя диагностика: можно было бы предположить наличие микрокарциномы при условии ежегодного профилактического осмотра больной и использовании таких дополнительных комплексных методов диагностики как кольпоонкоцитология, кольпоскопия и прицельная биопсия.

3. Уточнение диагноза: необходимо произвести биопсию из патологически измененного участка ткани с последующим гистологическим исследованием его. Для уточнения стадии рака шейки матки необходимо провести дополнительные методы: лимфографию, цистоскопию, ректороманоскопию, рентгенографию легких.

4. Метод лечения: необходимо применить комбинированную терапию, в которую входят:

а) лучевая терапия — дистанционное облучение в сочетании с внутриполостной у-терапией;

б) операция — расширенная экстирпация матки с придатками (операция Верт гейма).

После операции проводится дополнительное лучевое лечение, как правило только дистанционное облучение.

Может использоваться и другой вариант: сначала осуществляют операцию, потом больная получает лучевую терапию.

5. Продолжительность наблюдения у онколога: больная должна находиться под строгим наблюдением онколога 5 лет.

16 На профосмотре у работницы Д., 28 лет в области левых придатков матки обнаружено образование

Диагноз: Кистома левого яичника.

Обследование:

– клинико-биохимическое исследование;

– УЗИ матки и придатков;

– мазки и посев на gn и миклофлору;

– рентгенологические исследования органов грудной клетки;

– ирригография, ректороманоскопия

– ФГДС

– ЭКГ

– осмотр терапевта, стоматолога, ЛОР-врача.

3. Лечение оперативное: лапароскопия, удаление кистомы левого яичника. Гистологическая экспресс-диагностика опухоли во время операции.

4. Предположительный гистологический результат – добрлокачественная серозная (цилиоэпителиальная) кистома.

17 Больная У., 23 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на отсутствие менструаций в течение 3-х месяцев после медицинского аборта.

1. Диагноз: Атрезия цервикального канала после мед.аборта.

2. Обследование с целью уточнения диагноза:

— зондирование полости матки,

— УЗИ матки и придатков,

— гистеросальпингография для исключения деформации полости матки (эндометриоз, внутриматочные синехии).

3. Лечение: бужирование цервикального канала с целью разрушения синехий

4. Введение в цервикальный канал турунд, смоченных маслом, мазью для профилактики повторной атрезии цервикального канала. Контрацепция гормональными препаратами.

18 Больная Н., 15 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение.

1. Ювенильное кровотечение. Постгеморрагическая анемия.

2. Анемия постгеморрагическая средней тяжести.

3. План обследования девочки с ювенильным кровотечением: общий анализ крови, коагулограмма, биохимия крови, длительность кровотечения, время свертывания крови, тромбоциты, УЗИ органов малого таза, рентгенография черепа, турецкого седла, гормоны крови, мочи (ФГС, ЛГ, ЛТГ, эстрогены, прогестерон, метаболиты кетостероидов), консультация ЛОР, терапевта, эндокринолога.

4. Задачи, которые необходимо решить в процессе лечения: основной задачей при лечении дисфункциональных маточных кровотечений является остановка кровотечения (гемостаз), второй — лечение анемии, третьей — предупреждение рецидива нарушения менструального цикла, выявление и устранение причин и путей развития патологического процесса.

Гемостаз может быть достигнут: консервативным путем — назначением средств, повышающих тонус матки, и средств, ускоряющих свертывание крови, а также половых гормонов; хирургическим путем — выскабливанием слизистой полости матки. Последний метод у девушек применяется крайне редко.

Дальнейшие рекомендации:следующим этапом лечения ювенильного кровотечения является регуляция менструального цикла. С этой целью определяется гормональный фон у данной больной. При низком уровне эстрогенов назначаются в первую фазу менструального цикла эстрогены, а во вторую фазу — гестагены. При достаточном уровне эстрогенов показаны только гестагены во вторую фазу менструального цикла, за 10 дней до предполагаемой менструации в течение 8 дней.

19 Больная К., 19 лет, доставлена в гинекологическое отделение в связи с кровотечением из половых путей.

Диагноз: Беременность 12 недель. Неполный криминальный лихорадочный аборт.

Необходимо в течение 6-8 часов провести антибактериальную, инфузионную, дезинтоксикационную, десенсибирующую, витаминотерапию под контролем общего состояния, пульса, АД, t°C, общего анализа крови, почасового измерения диуреза, под внутривенным наркозом провести выскабливание полости матки.

Порядок проведения лечебных мероприятий: а) инфузионная терапия (физ. Р-р 0,9% -500, глюкоза 5%-500, гемодез 400); антибактериальная терапия (пеницилин 1млн.ед. через 4 часа в/м, гентамицин 80мг 2 раза в/м, пеницилин 5млн.ед в/в кап на физ.растворе - 400); в) десенсибилизирующая терапия (димедрол 1%-1,0 в/в кап.) одновременно с инфузионной терапией; г) витаминотерапия (вит. С 5%-3,0 в/в одновременно с инфузионной терапией; д) выскабливание полости матки под в/в наркозом, вид обезболивания определяет врач-анестезиолог; е) после выскабливания полости матки продолжается инфузионная, антибактериальная, десенсибилирующая, витаминотерапия.

Ожидаемые осложнения: генерализация инфекции, септический аборт, септический шок, ОПН, ДВС-синдром.

20 Больная И., 35 лет направлена в гинекологическое отделение для прерывания беременности

1. Диагноз: Беременность 16 недель. Хронический пиелонефрит, симптомная гипертензия. ОАГА.

2. Больной показано прерывание беременности, так как пиелонефрит с гипертензией является противопоказанием для вынашивания беременности.

3. Методы прерывания беременности: интраамниальное введение гипертонического раствора; введение простогландинов в цервикальный канал, в/в, экстраамниально; одномоментное удаление плодного яйца; малое кесарево сечение; комбинированный. В данном случае может быть применено малое кесарево сечение со стерилизацией.

4. Показания для стерилизации – возраст женщины не моложе 35 лет; наличие двух детей; медицинские показания (приказ № 302). Перед проведением стерилизации необходимо иметь письменное заявление женщины.

21 Больная В. 25 лет, обратилась в женскую консультацию за направлением для искусственного

1.Диагноз: Беременность 10 недель. ОАГА.

2. Обследование женщины перед направлением на мед.аборт: мазок на gn, кровь на микрореакцию.

3.Осложнения во время и после мед.аборта: перфорация матки, остатки плодного яйца, воспалительный процесс, плацентарный полип, нарушение менструальной функции, бесплодие.

4. Рекомендации врача женщине после мед.аборта: антибактериальная, общеукрепляющая терапия, физиолечение, гормональная контрацепция.

22 Больная И., 32 лет, обратилась в женскую консультацию с жалобами на скудные кровянистые

1.Диагноз: Плацентарный полип. Состояние после мед.аборта. Тактика врача женской консультации – направить женщину в гинекологическое отделение для проведения выскабливания полости матки.

2. В соскобе из полости матки обнаружено – децидуальный полип.

3. Рекомендации врача по дальнейшему ведению и лечению больной: После выскабливания полости матки провести антибактериальную терапию, общеукрепляющее лечение, физиотерапию, дать совет по контрацепции (гормональные контрацептивы).

23 Больная С., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на резкие боли в низу живота, чувство жара, озноб, слабость.

1. Диагноз: Обострение хронического метроэндометрита, двустороннего аднексита. Двусторонний пиосальпинкс с перфорацией. Перитонит.

2. Программа обследования: общий анализ крови и мочи, мазки и посевы на микрофлору и gn, пункция брюшной полости через задний свод влагалища, УЗИ органов малого таза. Тактика врача – оперативное лечение в экстренном порядке.

3. Объем операции – экстирпация матки с трубами, дренирование брюшной полости.

4. Показания к оперативному лечению при воспалительных заболеваниях половых органов: перитонит, пельвиоперитонит при отсутствии эффекта от лечения в течение 6-12 часов; предперфорационное состояние или перфорация аднекстумора или пилосальпинкса.

24 Больная 3., 38 лет, поступила в клинику с жалобами на постоянную боль внизу живота, иррадирующую в поясницу, повышение температуры

1. Диагноз: обострение хронического метроэндометрита, двустороннего аднексита (сальпингоофорита), левосторонний аднекстумор, воспалительной этиологии. Пельвиоперитонит.

2. Необходимо провести анализ крови, мочи, пункцию заднего свода влагалища, мазки и посевы на микрофлору и gn, УЗИ органов малого таза, при наличии участков в области образования по УЗИ – пункцию аднекстумора под контролем УЗИ, в сочетании с методами экстракорпоральной гемокоррекции.

3. Лечение: провести антибактериальную, десенсибилизирующую, дезинтоксикационную, общеукрепляющую и симптоматическую терапию.

Назначения: режим постельный; холод на низ живота на 20 мин. с перерывами по 45 мин.; 5 % раствор глюкозы (или физиологический раствор) – 500 мл внутривенно капельно; гемодез - 250 мл внутривенно капельно; реополиглюкин — 400 мл внутривенно капельно; 40 % раствор глюкозы 20 мл с 5 мл 5 % раствора аскорбиновой кислоты внутривенно; кокарбоксилаза — 100 мг внутривенно; 50 % раствор анальгина - по 2 мл внутримышечно 2 раза в день; 1 % раствор димедрола - по 1мл 2 раза в день; нистатин - по 500000 ЕД 3 раза в день. Эфферентные методы, включающие 3 компонента: УФОК, дескретный плазмоферез, инкубацию клеточной массы крови антибиотиками. При наблюдении и лечении в течение 6 часов в случае улучшения состояния больной продолжить консервативную терапию.

4. До лечения по УЗИ слева в области придатков определяется образование с нечеткими контурами, толстой капсулой неравномерной толщины, размерами 64х44мм с участками неоднородной эхогенности; после лечения определяется яичник практически нормальных размеров.

25 Больная К., 29 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на бесплодие в течение 4 лет,

1. Предположительный диагноз: Хронический двусторонний сальпингит, предположительно специфической туберкулезной этиологии. Первичное бесплодие.

2.Необходимо провести для уточнения этиологии процесса: рентгенографию органов грудной клетки, общий анализ крови, мочи, реакции Пирке и Манту, посев менструальной крови на БК, УЗИ органов малого таза, гистеросальпингографию.

3. На гистеросальпингографии матка меньше нормальных размеров, трубы непроходимы, четкообразные, очаги петрификатов.

4. Окончательный диагноз: Хронический двусторонний сальпингит туберкулезной этиологии, Первичное бесплодие. Лечение: специфическая противотуберкулезная терапия, с последующим санаторно-курортным лечением.

26 Больная С.,25 лет, обратилась к врачу женской консультации с жалобами на обильные пенистые бели с неприятным запахом,

1. Острый кольпит.

2. Необходимо для уточнения этиологии процесса взять мазки на микрофлору, gn и трихомонады.

3. Диагноз: трихомонадный кольпит.

4. Принципы лечения:

1) Одновременно лечение половых партнеров.

2) Половой покой до излечения.

3) Трихопол 0,25х3 раза в день в течении 7-10 дней, либо метронидазол, атрикан, тержинан.

4) Местное лечение: клотримазол по 1 свече во влагалище № 6, либо клион-Д.

5) Контроль излеченности осуществляется в течение двух-трех менструальных циклов после проведенного лечения. Мазки берутся на 1-3 день после менструации.

27 Больная В. 46 лет, обратилась к урологу с жалобами на частое мочеиспускание.

1. Диагноз: Эрозированный эктропион. Множественная интерстициосубсерозная миома матки.

2. Больная должна быть полностью обследована и направлена в стационар для плановой операции. Для исключения возможности рака эндометрия произвести до операции раздельное диагностическое выскабливание цервикального канала и стенок полости матки.

3. В женской консультации больной должны быть проведены: общий анализ крови и мочи, коагулограмма, группа крови и резус фактор, ЭКГ, рентгенография легких, RW, Hbs-антиген, мазки на микрофлору, атитические клетки, кольпоскопия, консультации терапевта, ЛОР, стоматолога. В гинекологическом отделении больной должны быть проведены: раздельное диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала для исключения рака эндометрия.

4. Экстирпация матки без придатков – объем оперативного вмешательства. Показания к операции – величина матки, нарушение функции мочевого пузыря, эрозированный эктропион.

28 Больная З., 40 лет, поступила в гинекологическое отделение стационара с жалобами на обильные кровянистые выделения из половых путей.

1. Предположительный диагноз: Менометроррагия, миома матки, возможна субмукозная локализация узла. Постгеморрагическая анемия.

2. Тактика врача: с лечебно-диагностической целью провести выскабливание полости матки и цервикального канала; УЗИ органов малога таза, гестероскопию, мазки на атипические клетки, гистерографию, кольпоскопию, общий анализ крови. Антианемическое лечение.

3. На гистерограмме имеется субмукозный узел, исходящий из дна матки.

4. Показания к оперативному лечению является субмукозная миома матки, менометроррагия, приводящая к анемии. Поскольку шейка матки не изменена и если это будет подтверждено колькоскопией, результатом гистологического исследования соскоба и мазком на атипические клетки, больной показана надвлагалищная ампутация матки без придатков.