Больная И., 46 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на кровотечение

1. Климактерическая метропатия. Больной необходимо в день поступления провести раздельное лечебно-диагностическое выскабливание полости матки и цервикального канала с последующим гистологическим исследованием соскобов.

2. Дифферинциальную диагностику следует провести с доброкачественными и злокачественными опухолями матки (миома матки, рак эндометрия), опухоль (фолликулярная) яичника, хориэпителиома, нарушенная маточная беременность.

3. Для уточнения диагноза следует провести следующие дополнительные методы исследования: УЗИ, зондирование полости матки, гистерографию, гистероскопию, определение ХГЧ в моче. Уточнить диагноз поможет гистологическое исследование полученных соскобов.

4. Ожидаемый гистологический результат: железисто-кистозная гиперплазия эндометрия – в полости матки; кровь, слизь – в цервикальном канале.

5.Рекомендации для дальнейшего лечения:первой задачей при лечении дисфункционального маточного кровотечения является осуществление быстрого гемостаза. Второй — предупреждение рецидива. Третьей — нормализация менструального цикла. Лечение дисфункционального маточного кровотечения начинают с гемостаза. У женщин в климактерическом периоде гемостаз лучше проводить путем выскабливания слизистой матки, что имеет не только лечебное, но и диагностическое значение. В последующем поскольку возраст больной составляет 46 лет, лечение должно быть направлено на регуляцию менструальной функции: назначаются комбинированные эстроген-гестагеные препараты (ригевидон) с 5-ro по 25-й день менструального цикла в течение трех менструалъных циклов,либо назначаются гестагены (норколут) во вторую фазу менструального цикла.

30 В кабинет планирования семьи обратилась супружеская пара в возрасте 27 лет

1.Диагноз: Хронический правосторонний аднексит, периаднексит вне обострения, ОАГА, бесплодие вторичное.

2. Врач должен дать рекомендации супругам пройти обследование по поводу бесплодия. Супругу обследовать у гинеколога по следующей программе: мазки на флору, gn, посевы и мазки на хламидии, уреаплазму, трихомонады, гарднереллы; УЗИ органов малого таза; гистеросалипингография; исследование по тестам функциональной диагностики (базальная t°С, мазки на кольпоцитологию). Супруга обследовать у андролога (спермограмма, мазки и посевы теже, что и у жены).

3. Причина бесплодия: хронический воспалительный процесс гениталий после мед.аборта у женщины.

31 Роженица И., 29 лет, поступила в родильный блок в 21 час 18. 02.

1. Диагноз: Беременность 40 недель. Первородящая в 29 лет. Слабость потуг (вторичная слабость родовых сил). Утомление роженицы. Гипоксия плода хроническая.

2. Провести лечение утомления роженицы (энергетические препараты — глюкоза 40% — 30 мл внутривенно, инсулин 4 Ед. подкожно за 15 минут до введения глюкозы, аскорбиновая кислота 5% — 3 мл вместе с глюкозой внутривенно, кокарбоксилаза 50 — 100 мг внутримышечно, сладкий чай или кофе, настойка заманихи или китайского лимонника и пр. 15-20 капель внутрь,, освежающий "душ.

3. Провести родоускорекние — окситоцин (или энзапрост) внутривенно капельно дозу подобрать по ответной реакции матки, одновременно вводить спазмолитики (но-шпа, платифиллин или др.), провести лечение гипоксии плода (антигипоксанты, антиоксиданты).

4. При отсутствии эффекта от родоускоряющей терапии или ухудшении состояния плода — применить акушерские щипцы.

32 Дежурный врач акушер - гинеколог приглашён в обсервационное послеродовое отделение к родильнице А., 25 лет 16. 10. в 22 часа. Женщина предъявляет жалобы на озноб, головную боль, общее недомогание.

1. Диагноз: Послеродовой эндометрит, субинволюция матки.

2. Провести срочное обследование родильницы — общий анализ крови, коагулограмма крови, общий белок крови, функциональные пробы печени, масса средних молекул, иммунные циркулирующие комплексы, общий анализ мочи, суточный гидробаланс, посевы крови и лохий на флору и чувствительность к антибактериальным препаратам, при ознобах повторные исследования крови на стерильность, исследовать кровь на хламидиоз, гарднереллез и пр. Провести УЗС матки для уточнения степени инволюции ее и содержимого в ее полости.

3. Одновременно начать комплексную терапию в следующей последовательности: инфузионно-детоксикационная, десенсибилизирующая, иммуностимулирующая, витаминотерапия, местное лечение, антибиотикотерапия. До получения результатов посева применяются антибиотики широкого спектра действия. Начинать лечение с введения антибактериальных препаратов опасно, т. к. можно способствовать развитию бактериального и септического шока поступлением в кровоток эндотоксинов микробов, выделяющихся в большом количестве под влиянием бактериолитических препаратов.

33 Первобеременная С., 25 лет, поступила в отделение патологии беременности по направлению женской консультации с диагнозом: беременность 36 недель, гестоз - нефропатия лёгкой степени, хроническая гипоксия плода.

1. Диагноз: Беременность 36 недель. ОПГ-гестоз нефропатия II степени, оценка по Goecke 9 баллов. Хроническая гипоксия плода.

2. Гемоконцентрация, гиперкоагуляция, протеинурия.                  

3. Согласно условию задачи у беременной имеется среднетяжелая форма ОПГ-гестоза, длительная по течению (шесть недель).

В данной ситуации беременную необходимо родоразрешить в течение 1-2-х недель, не позднее 38 недель беременности при условии, если тяжесть гестоза не будет нарастать и лечение будет эффективным (снизятся отеки и АД, нормализуется гематокрит, уменьшится протеинурия).

В течение двух недель провести комплексное лечение, включающее лечебно-охранительный режим (седативная терапия, диета, спазмолитики, дезагреганты, гипотензивные препараты, десенсибилизирующие, устранить гиповолемию, антигипоксанты, витамины, препараты, улучшающие состояние фето-плацентарной системы — сигетин).

Лечение проводить под контролем показателей гомеостаза. Родоразрешение провести через естественные родовые пути, условия для этого имеются.

4. Многофакторный:

а) повышение проницаемости сосудистой стенки

б) повышение содержания натрия в интерстициальном пространстве

в) повышение продукции антидиуретического гормона.

34 Повторнородящая М., 24 лет, поступила в родильное отделение в 9 часов с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 6 часов назад. Ночью не спала, чувствует себя утомлённой.

1. Диагноз: Беременность сорок недель. ОАГА. Генитальный инфантилизм. Первый период родов, раннее излитие околоплодных вод. Утомление в родах.

2. Затяжное течение родов, гипоксия плода, кровотечение.

3. Динамика открытия маточного зева соответствует норме

4. План ведения родов:               /

— роды вести через естественные родовые пути,

— лечебно-охранительный режим,

— учитывая высокий риск затяжного течения родов (в анамнезе роды со слабостью родовых сил, аборты), замедленное раскрытие шейки матки (за шесть часов открытие должно быть 6 см), не спала ночь, следует предоставить отдых путем комбинированной электроанальгезии,

— после отдыха оценить родовую деятельность,

— при слабости родовой деятельности провести родоускорение энзапростом или окситоцином на фоне спазмолитиков и антигипосантной терапии (для плода),

— провести профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах.

35На приём к врачу - терапевту 30. 06. обратилась беременная Л., 17 лет. Жалобы - на слабость, головную боль, тошноту, боли в эпигастральной области и правом подреберье. Больна в течение 3-х суток, беспокоили слабость, боли в эпигастрии; сегодня появились тошнота, головная боль.

1. Диагноз: Беременность 30 недель. Преэклампсия

2. Лечебные мероприятия:

— осторожно уложить беременную на кушетку, устранить яркое освещение, разговаривать вполголоса,

— измерить АД на обеих руках, сосчитать пульс, дыхание,

— в случае повышения АД дать беременной 0,5-1 таблетку нитроглицерина под язык,

— вызвать «скорую помощь», указав диагноз,

— дать внутрь седуксен — 1 табл., максиган — 1 табл.,

— врач «скорой помощи» должен продолжить лечение: под закисно-кислородным наркозом ввести реланиум 10 мг в/в, димедрол 1 мл в/м, сернокислый магний 20% — 10 мл в/м. Лечебные мероприятия контролировать величиной АД, частотой пульса, дыхания,

— транспортировать больную на носилках под наркозом,

— врач «скорой помощи» перед транспортировкой беременной сообщает в ближайший родильный стационар о прибытии больной,

— в санпропускнике стационара дежурный акушер-гинеколог и анестезиолог принимают беременную и решают вопрос о ее дальнейшей транспортировке в отделение реанимации, операционную и пр., продолжая лечение и оценивая его эффективность.

3. Симптомы преэклампсии связаны с отеком головного мозга, нарушением мозгового кровообращения.

36 Роженица М., 25 лет, повторнородящая, поступила в сан. пропускник родильного дома в 18 часов. Настоящая беременность восьмая, протекала без осложнений. В анамнезе 6 медицинских абортов в ранних сроках и одни неосложнённые роды.

1. Диагноз: Беременность 39-40 недель. ОАГА. Дородовое излитие околоплодных вод. Первый период родов. Первичная слабость родовой деятельности. Хроническая гипоксия плода.

2. План ведения родов:

— роды вести через естественные родовые пути,

— провести клинико-биохимическое обследование роженицы (общий анализ крови и мочи, коагулограмма крови, общий белок крови, пробы печени, посев отделяемого влагалища на флору и чувствительность к антибиотикам), кардиотахограмма плода, гистерография в динамике,

— осуществлять динамический контроль за состоянием матери и плода,

— учитывая 8-часовой безводный период, начать антибактериальную терапию антибиотиками широкого спектра с нистатином,

— провести комплексное лечение гипоксии плода (глюкоза, кокарбоксилаза, витамины С, В2, Вб, сигетин, курантил, кислород),

— начать родоускорение простагландинами или окситоцином в индивидуально подобранных дозах в/в, капельно на фоне спазмолитиков (но-шпа), платифиллин и пр.),

— в последовом периоде быть готовым к ручному отделению плаценты

(возможно плотное прикрепление или врастание плаценты),

— профилактировать гипотоническое послеродовое кровотечение (метилэргометрин, холод на низ живота, метрогемостат на тампоне).

3. Имеется замедление латентной фазы I периода родов.

37Беременная С., 20 лет, обратилась в женскую консультацию 20. 08 в связи с предполагаемой беременностью раннего срока. Дата последней менструации - 10. 06. Из анамнеза выяснено, что росла и развивалась соответственно возрасту, в детстве перенесла корь, скарлатину. Мать и бабушка беременной страдают гипертонической болезнью.

1. Диагноз: Беременность семь недель. Отягощенный наследственный анамнез. ВСД по гипертоническому типу. Ожирение I степени.

2. Беременная должна наблюдаться в группе риска развития ОПГ-гестоза.

Факторами риска ОПГ-гестоза являются:

— указание на наличие гипертонической болезни у матери и бабушки,

— вторым фактором риска является совмещение учебы и работы,

— третьим фактором риска является наличие ожирения, ВСД по гипертоническому типу.

3. План диспансерного наблюдения беременной:

— углубленное обследование (тромбоциты крови, гематокрит крови, свертываемость крови, антитромбин III, коагулограмма, общий белов, пробы печени, билирубин крови, анализ мочи, суточный гидробаланс и пр.),

— психоэмоциональная проба, динамика АД, массы тела, ЭКГ матери, консультации окулиста, терапевта, невропатолога,

— исслледование фето-плацентарной системы в динамике (КТГ плода, УЭС и допплерометрическое исследование плаценты и пр.),

— комплекс профилактических мероприятий при беременности (лечебно-охранительный режим, сбалансированная диета, ЛФК, физиотерапия — массаж воротниковой зоны, эндоназальный электрофорез, ЭВТ на околопочечную область курсами по 5-10 сеансов, спазмолитки, дезагреганты, витамины, оксигенотерапия).

38 Первородящая С., 25 лет, доставлена в родильный дом с активной родовой деятельностью 13. 10. в 16 часов. Из анамнеза выяснено, что околоплодные воды излились в 14 часов того же дня, через 30 минут отмечено развитие регулярной родовой деятельности.

Данная беременность первая, наступила через 1 год после начала регулярной половой жизни, в браке. Первый день последней менструации - 20. 01. Беременность протекала с явлениями угрозы прерывания в первую половину; лечилась амбулаторно, принимала спазмолитики.

Объективно: Общее состояние удовлетворительное, АД 125/80 мм рт. ст, ЧСС 82 в минуту. Родовая деятельность - регулярные схватки через 1,5 - 2 минуты, по 45 секунд, умеренно болезненные, сильные. Матка овоидной формы, с ровными, чёткими контурами, в нормотонусе вне схватки, безболезненна при пальпации. Положение плода продольное, предлежит головка - большим сегментом во входе в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, ЧСС 140 в минуту.

Влагалищное исследование. Влагалище нерожавшей. Шейка матки сглажена, края тонкие, растяжимые. Открытие маточного зева 8 - 9 см, плодный пузырь отсутствует. Предлежит головка - большим сегментом во входе в малый таз. Стреловидный шов - в левом косом размере, малый родничок - справа спереди. Мыс недостижим при длине исследующих пальцев 11,5 см. Подтекают светлые околоплодные воды.

1. Диагноз: Беременность 38 недель. Дородовое излитие околоплодных вод. Конец периода раскрытия. Стремительные роды. Хроническая гипоксия плода.

2. Ускорение периода раскрытия (стремительные роды)

3. План ведения родов:

— лечебно-охранительный режим;

— строгий постельный режим на боку, противоположном позиции плода и при-

поднятым тазовым концом тела роженицы,

— введение спазмолитиков в/в капельно, восполнение энергетических затрат организма (глюкоза, витамины, оксигенотерапия и т.д.),

— вводить средства, улучшающие функцию плаценты (сигетин, кокарбоксилаза, цитохром С и пр.),

— проводить профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах (метилэргометрин в/в в последовом и раннем послеродовом периодах),

— профилактика родового травматизма матери (эпизиотомия),

- профилактика родового травматизма плода и новорожденного — роды вести без защиты промежности, желательно на боку, принимать ребенка в теплые пеленки.

39 Первобеременная Л., 20 лет, доставлена машиной скорой помощи в родильный дом в тяжёлом состоянии после судорожного припадка, произошедшего дома час назад.

1. Диагноз: Беременность 37-38 недель. Эклампсия. Хроническая гипоксия плода.

2. — больная должна быть срочно в санпропускнике родильного дома осмотрена акушером и анестезиологом,

— обследование и переодевание больной проводится под наркозом (закис ьазота с кислородом),

— на носилках (каталке) больная переводится в отделение реанимации, где под наркозом производится катетеризация магистральной вены (плечевой, подключичной), берется для анализа кровь и продолжается начатое в санпропускнике лечение,

— в санпропускнике, перед транспортировкой больной в реанимационное отделение необходимо было начать лечение гестоза (ввести реланиум, промедол, пипольфен, дроперидол),

— в отделении реанимации начинается инфузионная терапия (объем переливаемой жидкости не должен превышать 1000-1200 мл, капельно), вводятся препараты, улучшающие реологические свойства крови, спазмолитики, гипотензивные, антиоксиданты, витамины, десенсибилизирующие,

3. Лечение проводится в течение двух-трех часов, после чего больную необходимо родоразрешить операцией кесарева сечения.

4. – индивидуальный пост

голод

седуксен 5% 2 мл в/в

дроперидол 0,25% - 4 мл в/в

сульфат магния 25% - 20 мл в 100 мл 5% глюкозы в/в в течение 20 – 30 минут

одногруппная плазма 300 мл в/в капельно

АТФ 1 мл

Вит. В₁ – 1,0 в/м

40 Первобеременная Н., 29 лет, находится на диспансерном учёте в женской консультации в группе риска по позднему гестозу.

1. Диагноз: Беременность 26 недель. Прегестоз.

2. Умеренная гемоконцентрация.

3. Для подтверждения «скрытых» отеков беременной следует сделать «волдырную» пробу, провести комплексное клинико-биохимическое обследование, глазное дно, ЭКГ, консультировать беременную окулистом, терапевтом, невропатологом. Провести психоэмоциональную пробу, пробу с физической нагрузкой, определить среднее артериальное и пульсовое давление в динамике.

4. Возможно, на основании полученных дополнительных данных обследований (в случае положительной «волдырной» пробы, отрицательного суточного гидробаланса, патологических изменения АД, изменений со стороны глазного дна) можно будет поставить диагноз, беременность 26 недель. ОПГ-гестоз первой степени. В таком случае беременную необходимо госпитализировать в ОПБ.

41 Беременная З., 32-х лет, доставлена в акушерскую клинику 25. 03. с жалобами на жажду, учащенное и обильное мочеиспускание (выделяет приблизительно до 2500 мл мочи в сутки), сухость во рту.

1. Диагноз: Беременность 24 недели. Сахарный диабет инсулинозависимый, тяжелая форма. Ретинопатия, нейропатия.

2. У больной имеются противопоказания к вынашиванию настоящей беременности, т.к. это тяжелая форма сахарного диабета, осложненная                                                                                                                            ретинопатией и нейропатией.

3. Женщина может выносить беременность при полной компенсации сахарного диабета до наступления очередной беременности. Уровень сахара в крови следует довести до нормогликемии в течение не менее одного года и поддерживать нормальное содержание сахара в крови в течение всей беременности. Во время беременности необходимо постоянное наблюдение эндокринолога и акушера-гинеколога. Необходимо проводить профилактику осложнений беременности.

4. Развитие кетоацидотической комы, диабетической эмбриопатии, гибели плода.

42 Роженица Р., 28 лет, доставлена в родильный дом 3. 01 в 22 часа с регулярной родовой деятельностью, начавшейся 5 часов назад. Данная беременность первая, наступила сразу после прекращения использования внутриматочного контрацептива.

1. Беременность 39 недель. Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести. Диабетическая ретинопатия. Срочные роды. I период.

2. В родах возможно лабильное течение сахарного диабета: состояние изменяется от гипергликемии вплоть до гипогликемической комы в послеродовом периоде в связи с удалением диабетогенных факторов, вырабатываемых плацентой, снижается потребность в инсулине, и могут развиться гипогликемии. Поэтому необходимо внимательно следить за клиническими проявлениями гипо- и гипергликемии.

3. Контроль осуществляется по жалобам больной, степени влажности кожных покровов, языка, величине АД, поведению больной, каждые три-четыре часа проводится исследование сахара в крови.

4. Во втором периоде возможны слабость родовой деятельности и дистоция плечиков (затруднение рождения плечиков) плода. Для облегчения рождения плечевого пояса плода необходимо провести эпизиотомию.

43 Беременная Н., 30 лет, поступила в отделение патологии беременности 30. 08. с жалобами на отсутствие шевеления плода в течение последних 3-х суток.

Ответ к задаче № 43

1. Беременность 33 недели. Сахарный диабет I типа, тяжёлоое течение. Диабетическая ретинопатия, полинейропатия. Гестоз – водянка I степени. Антенатальная гибель плода.

2. Гибель плода может быть связана с диабетической микроангиопатией плаценты и сосудов плацентарной площадки матки, что ведет к нарушению маточно-плацентарного и фето-плацентарного кровообращения.

3. После гибели плода, как правило, наступает ухудшение в течение сахарного диабета, так как прекращается вспомогательная выработка инсулина поджелудочной железы плода.

4. На данном этапе необходима подготовка к родам и родоразрешение через естественные родовые пути в кратчайшие сроки.

В последующем после родоразрешения больной необходимо проветси полное обследование и лечение в условиях эндокринного отделения. Лечение провести до полной компенсации диабета (состояние нормогликемии в течение не менее года).

Во время очередной беременности поддерживать состояние компенсации заболевания. Беременная должна систематически наблюдаться акушером-гинекологом, эндокринологом, окулистом.

На период лечения провести контрацепцию (ВМС, барьерные средства).

44 Час назад произошли роды (срочные) у женщины Ч., 22-х лет, страдающей сахарным диабетом, инсулинозависимой формы, средней степени тяжести. 

1. У родильницы наступило состояние гипогликемии, так как с рождением последа снижается потребность в инсулине и повышается толерантность к глюкозе. У новорожденного развилась гипогликемия, так как у него имела место функциональная гиперинсулинемия в связи с диабетом матери. Поступление сахара в кровь ребенка после отделения его от матери прекратилось.

2. Родильнице надо дать выпить сладкого чая, съесть кусочек сахара (конфету), а при отсутствии эффекта — ввести в вену 20 мл 40% глюкозы. Ребенку необходимо интрагастрально (через зонд) или в вену ввести 20% раствор глюкозы из расчета 1 г сухого вещества на 1 кг массы тела ребенка, продолжить контроль за состоянием гликемии в течение трех-четырех суток, ее уровень должен быть не ниже 2,2 ммоль/л.

3. Предупредить это осложнение можно и было нужно следующим образом: в день родов снизить дозу инсулина на 1/3 от получаемой накануне, следить за гликемией каждые три-четыре часа, своевременно женщину кормить, обязательно покормить сразу после родов, так как с удалением диабетогенных факторов (послед) потребность в инсулине снижается.

45 Роженица С., 29 лет находится в акушерской клинике в течение суток. При поступлении установлен диагноз: беременность 39-40 недель, крупный плод. Сахарный диабет

1. При оперативном родоразрешении больная переводится на простой инсулин.

2. Контроль за состоянием углеводного обмена осуществляется по сахару крови, уровень которого определяется каждые три-четыре часа.

3. Гипогликемия при оперативном родоразрешении профилактируется путем внутривенного введения 5% раствора глюкозы.

4. Показания для родоразрешения путем кесарева сечения: наличие сосудистых осложнений, прогрессирующих во время беременности (диабетическая ретинопатия, интеркапиллярный гломеруло склероз), наличие лабильного диабета со склонностью к кетоацидозу, прогрессирующая гипоксия плода при отсутствии условий для срочного родоразрешения через естественные родовые пути и при сроке беременности не менее 36 недель, наличие тяжелого неподдающегося лечению гестоза, тазовое предлежание плода, наличие гигантского плода.

5. Использование для вводного наркоза эфира нежелательно, так как он вызывает гипергликемию, гиперлактацидемию, кетонурию.

46 В родильный дом поступила женщина Р., 24-х лет. Из анамнеза выяснено, что пациентка страдает сахарным диабетом I типа в течение 12 лет, суточная доза инсулина составляет 42 ЕД.

1. У новорожденного развилось состояние гипогликемии.

2. Следовало сразу после пережатия пуповины ввести новорожденному 20 мл 10% раствора глюкозы.

3. В периоде новорожденности у ребенка можно ожидать развитие гипогликемии и вторичной асфиксии вследствие незрелости сурфактатной системы.

4. Контроль за уровнем сахара в крови новорожденных осуществляется каждые три-четыре часа; при гликемии 1,66 ммоль/л вводится 20% раствор глюкозы через зонд в желудок или внутривенно капельно до повышения гликемии свыше 2,2 ммоль/л.

47 Беременная Ж. 24 лет, обратилась в женскую консультацию по поводу беременности сроком 20 недель.

Предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, сонливость, ломкость волос, сухость кожи.

1. Беременность 20 недель. Диффузный зоб I степени. Аутоиммунный тиреоидит. Гипотиреоз.

В данном варианте беременность вынашивать можно.

3. В связи с гипотиреозом во время беременности следует провести лечение препаратами щитовидной железы (тиреоидин, L-тироксин, тиреокомб).

4.Нарушения в развитии ребенка возможны и связаны они с тем, что при гипотиреозе матери у плода нарушаются процессы роста и дифференцировки тканей, как правило, развивается состояние внеутробной жизни. Новорожденный может погибнуть от различных причин, чаще от инфекционных осложнений. Поэтому ребенку после рождения тоже назначаются препараты щитовидной железы на период новорожденности.

48 В эндокринологическое отделение на консультацию приглашен акушер- гинеколог для решения вопроса о возможности вынашивания беременности больной М., 25 лет с диагнозом: Диффузный токсический зоб.

1. Беременность при тиреотоксикозе тяжелой степени противопоказана. Настоящую беременность следует прервать, убедив пациентку в жизненной необходимость аборта.

2. Возможно, при условии комплексного лечения вне беременности основного заболевания пациентки. При эффективности лечения и стабилизации состояния разрешить вынашивание очередной беременности под контролем эндокринолога и акушера-гинеколога. На период лечения рекомендовать контрацепцию (ВМС и барьерного характера).

49 В акушерскую клинику поступила беременная В., 23-х лет для подготовки к родам. болезнью Грейвса

1. Диагноз: беременность 40 недель. Болезнь Грейвса, гипертиреоз.

2. У матери развитие криза в связи с тиреотоксикозом.

3. У новорожденного следует ожидать дистресс-синдром, пороки развития, клинические симптомы гипотиреоза или гипертиреоза.

4. Профилактика акушерских осложнений:

— быстрых родов — постельный режим, положение на боку, противоположном позиции плода, максимальное сохранение плодного пузыря, возвышенное положение ножного конца кровати, спазмолитки (их доза будет определяться характером родовой деятельности), ослабление потуг глубоким дыханием, введение энергетическимх препаратов, при угрожающем разрыве промежности — эпиозиотомия,

— раннего послеродового кровотечения — после рождения ребенка начать внутривенное капельное введение 5% глюкозы или раствора Рингера, после рождения последа ввести 1 мл метилэргометрита в вену, холод на низ живота, тщательный контроль за тонусом матки и величиной кровопотери.

50 Первобеременная 21 года, поступила в отделение патологии беременности по направлению женской консульттации в связи с анемией беременной (гемоглобин - 90 г/л).

1. Диагноз: беременность 32 недели. Анемия беременных. Хроническая гипоксия плода.

2. Общий анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, содержание сывороточного железа, ЭКГ матери, КТГ плода, УЗИ плода.

3. Лечение анемии беременных, гипоксии плода:

Режим, диета, богатая витаминами и микроэлементами с достаточным содержание белка, липотропными факторами препараты железа оксигенотерапия антиоксиданты.

Соответствует.

51 Беременная С., 19 лет впервые обратилась в женскую консультацию для наблюдения по беременности сроком восемь недель.

1. Диагноз: Беременность 8 недель. ОАГА. Хронический гломерулонефрит, латентная форма.

2. Вынашивание данной беременности возможно.

3. В течение беременности возможны осложнения: тяжелый ОПГ-гестоз, самопроизвольное прерывание беременности раньше срока, развитие анемии, фето-плацентарной недостаточности, гипоксии плода, отставание плода в развитии и его гибель в разные сроки беременности.

4. План ведения беременной: полное клинико-биохимическое обследование (включая ЭКГ, глазное дно, динамику АД, суточный гидробаланс, наблюдение терапевта, окулиста, невропатолога); УЗС матки и плода в динамике, 30 недель — КТГ плода;

— профилактика возможных осложнений беременности:

лечебно-охранительный режим, диета с исключением раздражающих блюд, ограничением углеводов, исключением мясных бульонов и пр., оксигенотерапия, липотропные препараты, витамины, спазмолитки, дезагреганты, массаж шейно-воротниковой зоны, прогулки и пр.

52 Беременная К. 22 лет обратилась в женскую консультацию по поводу задержки менструации в течение двух месяцев. Жалуется на слабость, отёчность лица (утром), снижение аппетита.

1. Диагноз: беременность 8 – 9 недель. Хронический гломерулонефрит, нефротическая форма. Анемия I степени.

2.Вынашивание беременности допустимо.

3. Особенности ведения данной беременности:

госпитализация многократная, в соответствии с состоянием и присоединяющимися осложнениями

ограничение приёма соли и жидкости, средне-белковая диета

лечение анемии, назначение витаминов, антиагрегантов

профилактика гипоксии плода.

53 Беременная П., 30 лет, повторнородящая, доставлена машиной скорой помощи с жалобами на острые боли в поясничной области слева

1. Предположительный диагноз: Беременность 40 недель. Мочекаменная болезнь. Левосторонняя почечная колика.

2. Неотложная помощь: положение на здоровом боку (правом), периодически коленно-локтевое положение, ввести в вену спазмолитки (но-шпа, платифиллин, баралгин и пр. на выбор), контролировать количество выделенной мочи, если пассаж мочи нарушен и после введения спазмолитиков не восстанавливается, необходима катетеризация левой лоханки, вызвать уролога.

3. – продвижение камня по мочевыводящим путям в связи с их расширением при беременности

-механическое препятствие отхождению камня, создаваемое предлежащей головкой.

54 Беременная В., 23-х лет поступила в стационар с жалобами на чувство тяжести внизу живота и в поясничной области, появившиеся в течение суток.

1. Диагноз: Беременность 7-8 недель. Угрожающий ранний аборт. Генитальный инфантилизм.

2. Специальное обследование: кольпоцитология, измерение базальной температуры, определение в суточной моче эстрогенов,прегнандиола, 17-КС и 17-ОКС, УЗС органов малого таза.

3. Лечение: физический и половой покой, лечение в условиях стационара, после оценки результатов обследования — комплексная гормональнай терапия (эстрогены, прогестерон (или туринал), хореальный гонадотропин), поливитамины, в том числе витамин Е, спазмолитики, седативные препараты, иглорефлексотерапия; физиотерапия — электросон, электрофорез (эндоназальный с витамином В₁, воротник по Щербаку с бромом или сернокислым магнием, цинком), индуктотермия околопочечной области; десенсибилизирующая терапия.

4Подтверждает.

55 Первобеременная В., 20 лет находится в ОПБ по поводу анемии беременных первой степени.

1. Диагноз: Беременность 40 недель. Анемия беременной (предположительно железодефицитная) первой степени. Положение плода продольное, позиция первая, вид передний, головное предлежание. Предполагаемая масса плода по методу Жорданиа — 3100 г.

2. План ведения беременной:

— необходимо провести клинико-биохимическое исследование:

общий анализ крови и мочи, коагулограмма крови, пробы печени, холестерин крови, сывороточное железо, мочевина, креатинин, проба Нечипоренко, проба Зимницкого и пр.; глазное дно, ЭКГ матери, УЭС матки и плода; КТГ плода, осмотр терапевта и эндокринолога

— уточнить форму анемии,

— начать лечение анемии;

— в плане ведения родов предусмотреть профилактику кровотечения в последовом и раннем послеродовом периодах, не допускать кровопотери более 0,3% от массы тела женщины.

3. Причиной железодефицитной анемии у данной беременной явились обильные менструации, что привело к недостатку железа в организме беременной перед наступлением беременности, а также возрастающая потребность в железе растущего плода.

4. Наличие в мазке крови пойкило- и анизоцитоза.

56 Роженица К., 30 лет поступила в родильное отделение с хорошей родовой деятельностью. Настоящая беременность первая, наступила на первом году после начала половой жизни. Беременность протекала без осложнений.

1. Диагноз: беременность 39 недель. Первородящая в 30 лет. Крупный плод. Второй период срочных родов. Угрожающий разрыв промежности. Генитальный инфантилизм.

2. План родоразреения:

с целью профилактики разрыва промежности следует произвести рассечение промежности под местной анестезией 0,5% раствором новокаина.

3. Причиной угрожающего разрыва промежности явился крупный плод и генитальный инфантилизм.

4. Рассекается кожа, задняя спайка влагалища, частично его слизистая, прилегающая к задней спайке, частично сухожильный центр промежности (акушерской, или передней промежности).

57 Роженица Н., 23-х лет, первобеременная поступила в родильное отделение с регулярной родовой деятельностью, начавшейся шесть часов назад.

1. Диагноз: беременность 39 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, первая позиция, передний вид. Недостаточность митрального клапана. НК – 0. I период срочных родов.

2. План ведения родов:

— роды вести через естественные родовые пути,

— лечебно-охранительный режим,

— контроль состояния роженицы (пульс, АД, ЧД, цвет кожных покровов, жалобы),

— проводить обезболивание родов (промедол, спазмолитики, паравертебральная блокада, иглотерапия и пр.),

— окисгенотерапия, витаминотерапия, АТФ, глюкоза с инсулином.

— ранняя амниотомия при 5-6 см,

— в начале периода изгнания ввести сердечные гликозиды и гутимин,

— ослаблять потуги глубоким дыханием,

— проводить контроль состояния плода (продвижение по родовому каналу, выслушивать сердцебиение после каждой потуги),

— проводить антигипоксантную терапию (сигетин, оксигенотерапия),

— быть готовым к оказанию помощи при отеке легких у роженицы,

— профилактировать патологическую кровопотерю (сокращающие средства).

3. Активизация ревматического процесса, нарушение кровообращения, тромбоэмболические осложнения.

58 Первобеременная К., 22-х лет обратилась к терапевту для первичного осмотра.

1. Диагноз: Беременность 8 недель. Состояние после хирургической коррекции врожденного порока сердца (дефект межпредсердной перегородки). НК-0.

2. Вынашивание беременности возможно под контролем терапевта женской консультации и участкового акушера-гинеколога.

3. При благоприятном течении беременности родоразрешение возможно через естественные родовые пути.

4. План ведения беременной:

— клинико-биохимическое обследование;

— ЭКГ и УЭС матери,

— УЭС матки в 10-12 недель, 22-24 недели для исключения ВПР плода,

— посещать терапевта ежемесячно,

— посещать акушера-гинеколога в первую половину беременности два раза в месяц, во вторую половину — еженедельно,проводить профилактику акушерских осложнений.

59 Первобеременная С., 24-х лет находится в отделении патологии беременности. Жалоб не предъявляет.

1. Диагноз: Беременность восемь недель. Ревматизм, неактивная фаза. Недостаточность митрального клапана. НК- 0.

2. Вопрос об активности процесса, характер порока сердца,  возможности вынашивания беременности решаются в терапевтическом отделении на основании полного клинико-биохимического исследования.

3. План ведения беременности:

— клинико-биохимическое обследование в динамике,

— физиопрофилактическая подготовка к родам,

— ЛФК для беременных с заболеваниями сердца,

— профилактика акушерских осложнений (гестозы, анемид пиелонефрит, гипоксия плода и т. д.),

профилактическая госпитализация в сроки 12-18 недель, 27-30 недель, 36-38 недель.

60 Беременная Г., 25 лет, впервые обратилась в женскую консультацию. Год назад перенесла операцию митральной комиссуротомии,

1. Диагноз: беременность 10 недель. Рестеноз митрального клапана после комиссуротомии. НК II Б.

2. Больной противопоказано вынашивание беременности.

3. Настоящую беременность следует прервать путём медицинского аборта. Необходима консультация кардиохирурга о дальнейшем ведении больной в связи с экстрагенитальной патологией.

61 Беременная А. 20 лет. Обратилась в женскую консультацию в связи с беременностью. В возрасте 14 лет перенесла острую атаку ревматизма.

1. Диагноз: беременность 8 недель. Ревматизм. Активная фаза. Недостаточность митрального клапана. НК 1

2. Беременную необходимо обследовать в условиях терапевтического отделения для подтверждения степени активности ревматического процесса. При наличии активной фазы заболевания показано прерывание беременности медицинским абортом с тщательным обезболиванием операции.

3. Вынашивать беременность можно только на фоне стойкой ремиссии ревматизма.

62 Повторнородящая 26 лет наблюдается в женской консультации в группе риска по развитию гемолитической болезни плода и новорожденного.

1. Диагноз: Беременность 30 недель. Изосерологическая несовместимость матери и плода по системе АВО. Гемолитическая болезнь плода.

2. Беременной следует провести дополнительное обследование:

— УЗС матки и плода,

— амниоскопию,

— амницентез с биохимическим исследованием околоплодных вод на билирубин, общий белок, антитела иммунные к группе А, группу крови плода, пол плода,

—КТГ плода.

3. Лечение включает десенсибилизирующую терапию, улучшение функции плаценты, подсадку кожного лоскута от отца ребёнка, плазмаферез..Если признаки ГБН будут нарастать, показано родоразрешение женщины в сроке 36 – 37 недель беременности.

63 Роженица И., 20 лет, первобеременная, поступила в родильный зал в потужном периоде. наркоманией

1. Срок гестации — 36 недель.

2. Оценка по шкале АПГАР — пять баллов, т. е. средняя степень тяжести гипоксии новорожденного

3. Признаки недоношенности новорожденного:

— масса тела и рост, указанные выше,

— тонкая красноватая или синюшная кожа, недостаточно развитый подкожный жировой слой,

— слабый крик,

— тело покрыто сыровидной смазкой и пушковыми волосами,

— широкие швы и роднички, тонкие кости черепа,

— мягкие хрящи носа и ушных раковин,

— ногти на ручках не выходят за пределы ногтевого ложа,

— наружные половые органы недоразвиты: у мальчиков яички не опущены в мошонку, у девочек половая щель зияет.

середина тела расположена ниже уровня пупка.

64 Родильница П. 22 лет поступила в клинику с жалобами на резкую боль в правой молочной железе

1. Диагноз: послеродовый мастит, инфильтративно-гнойный, узловой.

2. Клинико-биохимическое обследование.

лечение: комплексное (инфузионная терапия, антигистаминные препараты, анаболические стероидные гормоны, антибиотики; препаратом выбора является гентамицин). Вводятся средства, повышающие иммунологическую реактивность и неспецифическую защиту организма; так как мастит гнойный, показано оперативное лечение – вскрытие гнойника радиальным разрезом, опорожнение гнойника и его затёков, профилактика дисбактериоза.

3. Закаливание молочных желез, лёгкий массаж сосков, общая гигиена, своевременное и правильное прикладывание ребёнка к груди, сцеживание молочных желез.

65 Беременная Е., 17 лет обратилась в женскую консультацию, поскольку считает себя беременной.

Диагноз: беременность 8 недель. Генитальный инфантилизм.

2. Аномалии родовой деятельности, кровотечение.

3. — лечебно-охранительный режим (легкие седативные средства, психоэмоциональный покой в семье, во взаимоотношения с врачом),

— сбалансированное питание,

— кислородно-витаминная смесь, поливитамины,

—ЛФК,

— физиотерапия околопочечной области.

4. Комплекс профилактических мероприятий следует проводить с первого триместра беременности (с 10 недель беременности), т. к. в этот период происходит основная структурная перестройки миометрия (формируется мышечная масса, синтезируется актомиозии наиболее активно).

При неосложненном течении беременности курс профилактических мероприятий проводится дважды: в 10-13 недель и 36-39 недель.