Настоящая беременность первая, женскую консультацию не посещала, в течение месяца отмечает появление отеков,

1. Срочные роды, первый период. Нефропатия I степени. Раннее излитие вод». Гипоксия плода.

2. Приглушение сердечных тонов, повышение двигательной активности плода, значительное урежение с/б после схватки, наличие мекония в околоплодных водах свидетельствует о гипоксии внутриутробного плода.

3. Необходима запись КТГ в течение 30 - 40 мин

4. Параллельно с лечением нефропатии для улучшения состояния плода необходима кислородотерапия, в/в введение раствора глюкозы с сигетином, витамином С.             

5. Данные КТГ подтверждают гипоксию плода - монотонность ритма отсутствие физиологической реакции на нагрузку

67 Беременная Л. 22 лет, поступила в клинику с жалобами на тянущие боли в поясничной области и внизу живота в течение двух суток, появившиеся после эмоциональной перегрузки.

1. Беременность 6-7 недель. Отягощенный гинекологический анамнез. Генитальный инфантилизм. Угрожающий ранний самопроизвольный выкидыш.

Причиной невынашиваняя беременности вероятно является гормональная недостаточность, гипофункция яичников. Об этом свидетельствуют признаки генитального инфантилизма, нарушения формирования менструальной функции самопроизвольное прерывание первой беременности в раннем сроке.

Лечение, направленное на пролонгирование беременности, должно включать: лечебно-охранительный режим, седативные препараты, спазмолитики, комплексную гормональную терапию (после исследования гормонального статуса), эндоназальный электрофорез. Женщина показано профилактическое лечение в критические сроки (12-13 недель, 20-22 недели, 26-28 недель), общеукрепляющее лечение.

68 Беременная В., 25 лет, доставлена машиной скорой помощи в отделение патологии беременных с жалобами на боль в правом поясничной области, повышение температуры тела, учащенное мочеиспускание.

1. Беременность 25 недель. Острый правосторонний гестационный пиэлонефрит.

2. План обследования:

- контроль температуры, пульса, А/Д каждые 3-4 часа

- гидробаланс

-общий анализ крови и мочи

- проба Нечипоренко, Земницкого, Реберга

- бактериологическое исследование мочи для идентификации возбудителя и определения его чувствительности к антибиотикам

- биохимическим анализ крови: мочевина, креатинин, билирубин, общий белок

- УЗС почек

Принципы лечения:

- прием достаточного количества жидкости

- коленно-локтевые положения

- спазмолитики

- антибиотики пенициллинового ряда

- дезинтоксикационная терапия

- десенсебилизирующие средства

3. Физиологическая дилатация мочевыделительной системы под лиянием гормонов (прогестерон), механическое давление беременной матки, влияние на мочеточник варикозно расширяющейся правой яичниковой, вены, находящейся с ним в одном соединительнотканном ложе.

4. Бактериаяьно-токсический шок. Сначала дезинтоксикация, затем антибактериальная терапия

5. В анализе крови легкая анемия, по анализу мочи - воспалительные изменения. Концентрационная и фильтрационно - реабсорбционная функция почек сохранения. По биохимическим данным умеренная гипопротеинемия.

69 Роженица А., 26 лет, поступила, в клинику через 8 часов от начала срочных родов.Настоящая беременность вторая, первая год назад закончилась преждевременными родами мертвым плодом.

1. Гемолитическая болезнь новорожденного, желтушно-анемическая форма.

2. Диагноз подтверждает мертворождение при первой беременности, отрицательный резус-фактор у матери и наличие в крови антител, большая масса плаценты (отек), желтушное окрашивание вод и кожи новорожденного, высокие цифры билирубина в крови из пуповины, снижение количества эритроцитов.

3. Гемолитическая болезнь новорожденного подразделяется на три формы:- анемическая- желтушная отечная

Показано заменное переливание крови. Ребенку переливается свежая (не более 3-х дней давности) кровь А (П) группы, резус-отрицательная в объеме 450 мл. Параллельно с этим показана дезинтоксикационная, десенсебилизирующая терапия.

70 Беременная 3., 22 лет, поступила в отделение патологии беременности с угрозой позднего выкидыша в сроке 22-23 нед.

1. Беременность. 22-25 недели. Острый аппендицит, угрожающий поздний выкидыш.

Наличие острого аппендицита подтверждается характером жалоб на боль, переместившуюся из эпигаетрия в правую подвздошную область, наличие диспептических расстройств, гинертермии, тахикардии, характер языка, симптомы раздражения брюшины.

Об угрозе прерывания беременности свидетельствует повышение возбудимости матки, которое является вторичным, обусловленным наличием очага воспаления рядом с маткой.

2. Так как давность процесса превышает 12 часов, вероятно это флегмонозгная форма аппендицита.

3. Показано срочное оперативное вмешательство, аппендэктомия с типичным разрезом брюшной стенки и бережным отношением кматке. В послеоперационном периоде, сразу после операции, необходимо назначить токолитическую терапию для сохранения беременности, профилактику гипоксии плода.

71 С. 24 лет, первобеременная, родоразрешилась в срок, но роды носили затяжной характер, продолжались 25 часов.

1. По шкале АПГАР состояние новорожденного следует оценить в четыре бал­ла, что соответствует тяжелой степени асфиксии (гипоксии).

Причиной тяжелой асфиксии новорожденного явилось нарушение маточно-плацентарно-плодового кровотока вследствие затяжного течения родов и обвитие плода пуповиной.

2. Диагноз: Срочные затяжные роды. Асфиксия новорожденного тяжелой сте­пени.

3. Ребенку показаны следующие мероприятия: при рождении головки (до рож­дения плечиков) отсосать содержимое полости рта и носа катетером

Сразу после рождения ребенка включить часы на реанимационном столике и заметить время.

В первые секунды после рождения перевязать и пересечь пуповину, не дожи­даясь окончания ее пульсации, поместить ребенка под источник лучистого тепла, придать ему положение Тренделенбурга со слегка запрокинутой головой (подложить под плечи валик).

Под контролем прямой ларингоскопии выполнить санацию трахеи интубацион-ной трубкой (не катетером), подключенной через тройник с электроотсосу (при разряжении не более 100 мм рт. ст).

Отсосать содержимое ротовой полости, носовых ходов и желудка с помощью катетера, если ИВЛ не требуется, отсасывание содержимого желудка произво­дится через пять минут после рождения (не ранее) для профилактики апноэ и брадикардии.

Насухо обтереть ребенка теплой пеленкой.

Убрать влажную пеленку с реанимационного столика.

Весь процесс проведения начальных мероприятий не должен занимать более 40 секунд.

72 Беременная Н., 25 лет, поступила в отделение патологии беременности для профилактического лечения в связи с наличием в крови резус-антител.

1. Беременность 27 - 28 недель. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез Изосерологическая несовместимость матери и плода по резус-фактору.

2. Исследование титра антител в динамике, УЗС, КТГ плода при нарастании титра антител или резком падении исследование околоплодных вод на определение оптической плотности билирубина, общего белка, антител к резус-фактору.

3. Провести плазмаферез,

- подсадка кожного лоскута от отца ребенка для сстимуляции перекрестной сенсебилизации по другим антигенам,

- назначить антигистамшные препараты (тавегил, супрастин),

- для профилактики гипоксии у плода применить оксигенотеранию, введение глюкозы, витаминов, кокарбоксилазы

4. В процессе первой беременности и особенно во время её прерывания произошла сенсебилизация женщины к резус-фактору. Во время настоящей беременности в кровоток матери поступили эритроциты плода, содержащие резус-фактор, и она начала продуцировать специфические антитела, которые при проникновении к плоду вызвали у него гемолитическую болезнь.

73Роженица Н., находится в последовом периоде, на родильном столе.

1. Срочные роды крупным плодом. Последовое гипотоническое кровотечение.

2.Так как признаков отделения плаценты нет, кровопотеря достигла допустимой величины и имеются признаки накопления крови в полости матки (изменение формы и величины матки), показано ручное отделение плаценты и выделение последа под нар­козом, массаж матки на кулаке.

Одновременно необходимо в/в введение сокращающих натку средств. Вопрос о необходимости восполнения кровопотери решить в зависимости от её величины.

3. Для профилактики кровотечения в последовом периоде следо­вало ввести метилэргометрин в момент прорезывания головки, после рождения ребенка вывести катетером мочу, начать капельное в/в введение окситоцина

4. Причиной нарушения механизма отделения плаценты явилось перерастяжение матки крупным плодом.

74 Роженица Т., 38 лет, находится в последовом периоде, который осложнился патологической кровопотерей.

1. Срочные роды, последовый период. Истинное врастание плацен­ты. Ручное отделение, плаценты. Насильственный разрыв матки. Геморрагический шок, П стадия.

2. Показана срочная лапаротомия. Объем оперативного вмеша­тельства -экстирпация матки без придатков.

3. Объем кровопотери составляет 24 % от ОЦК или 17 мл/кг • Массы женщины, что соответствует П стадии шока (декомпенсированный, но обратимый шок).

4. Врастание плаценты в мышцу матки обусловлено повреждением эндометрия во время многочисленных абортов и перенесенного эндометрита. Разрыв матки произошел потому, что при попыт­ке отделения вросшей плаценты, произошло расслоение истон­ченной мышцы. Шок обусловлен кровопотерей, элемент боли маловероятен, так как операция проводилась под общим обез­боливанием.

5. Объем инфузионной терапии не менее 2500 мл.

Гемотрансфузия в переделах 60-70 % к общему объему кровопотери. В остальном объеме соотношение коллоидов и кристаллоидов 2 : 1. В составе вводимых растворов должна быть обязательно плазма, как мера профилактики или лече­ния нарушений в системе коагуляции.

75 Беременная Н., 30 лет, госпитализирована в отделение патологии беременности для решения вопроса о родоразрешении в связи с патологией прикрепления плаценты.

1. Беременность 38-39 недель. Отягощенный гинекологический анамнез. Полное предлежание плаценты.

2. В любой момент может начаться отслойка плаценты с профузным, угрожающим жизни кровотечением.

3. Показано родоразрешение путем операции кесарева сечения. Провести срочное лабораторное обследование, заготовить средства для инфузионно-трансфузионной терапии, завтра в плановом порядке провести оперативное родоразрешение. В случае появления даже предвестнковых схваток, а тем более, кровянистых выделений, показано экстренное родоразрешение.

4. Рисунок А.

76 Родильница Г., находится в раннем послеродовом периоде, из половых путей продолжаются яркие умеренные кровянистые выделения.

1. Срочные роды крупным плодом. Ранний послеродовый период. Подозрение на травму родовых путей. Предположение основа­но на следующих данных:

- крупные размеры плода,

- наличие крови на головке и туловище ребенка

- начало кровотечения сразу после рождения плода, когда исчезло его тампонирующее влияние на участок разрыва тканей родовых путей - яркий характер крови

2. Осмотр родовых путей в зеркалах

3. Восстановление целости тканей.

4. В связи с рождением крупного плода профилактировать возможное гипотоническое кровотечение в/м введением метилэргометрина или океитоцина. В позднем послеродовом периоде уход за швами для профилактики их расхождения.

77 Родильница В., 27 лет, находится на родильном столе с кровотечением, начавшимся сразу после рождения последа.

1. Ранний послеродовый период. Задержка в полости матки части плаценты. Раннее послеродовое кровотечение.

2. Данная кровопотеря находится на границе с патологи­ческой, так как приближается к 10%ОЦК.

3. Методом остановки кровотечения является удаление задер­жавшихся остатков плаценты. Необходимо катетеризировать вену, дать в/в наркоз, произвести удаление остатков пла­центы, ручное обследование полости матки. Осмотреть ро­довые пути в зеркалах. Одновременно для профилактики гипотонического кровотечения начать капельное в/в вве­дение окситоцина.

Если в процессе данных манипуляций будет дополнительная кровопотеря, не превышающая 1000 мл, провести восполнение кровопотери на 100:1 кристаллоидными и коллоидными растворами в соотношении 1:1.

4. Произошло плотное прикрепление плаценты в участке матки, подвергшемся дистрофическим изменениям после медицинских абортов.