Система органов пищеварения и брюшной полости

Осмотр	o Форма живота: нормальной конфигурации, вздутый (равномерно или неравномерно), втянутый, «лягушачий», отвислый. o Симметричность живота, выпячивания, их локализация и форма. o Размер живота, если увеличен, то указать за счет чего (асцита, беременности, подкожно-жировой клетчатки и др.). o Участие передней брюшной стенки в дыхании. o Состояние пупка: втянутый, выбухающий. o Наличие расширенных подкожных вен на передней брюшной стенке. o Рубцы, их локализация, размеры. o Грыжи (паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота). o Видимое увеличение органов.
Пальпация	Поверхностная пальпация	o Болезненность передней брюшной стенки (ограниченная или разлитая). o Напряжение мышц передней брюшной стенки (местное или общее). o Отёчность брюшной стенки. o Выявление и расширение паховых и бедренных колец. o Пальпаторное определение грыж и расхождения прямых мышц живота. o Болевые точки (точка Поргеса – проекция мезентериальных лимфоузлов). o Симптом Щеткина-Блюмберга.
	Глубокая методическая скользящая пальпация по Образцову-Стражеско*	Толстая кишка (характеристики)	o Локализация разных отделов толстой кишки, o Форма, o Толщина или диаметр в см, o Консистенция (плотная или эластичная), o Поверхность (гладкая или бугристая), o Подвижность, o Урчание, o Громко урчащая слепая кишка (симптом Образцова), o Болезненность.
		Желудок	Нижняя граница желудка определяется следующими методами: 1. Методом перкуторной пальпации - определение шума плеска; 2. Методом аускультативной перкуссии (аускультофрикции); 3. Методом глубокой пальпации - ощущение выскальзывания желудка из-под пальцев.
		Печень (характеристики нижнего края печени)	o Локализация нижнего края печени (на сколько см ниже края рёберной дуги по среднеключичной линии и выше пупка по передней срединной линии), o Форма (острый, закругленный), o Рельеф (ровный или неровный), o Консистенция (мягкая, плотноватая, плотная, хрящевая), o Чувствительность (болезненный или безболезненный), o Наличие пульсации, o Характеристика выступающей поверхности печени (гладкая, зернистая, бугристая).
		Желчный пузырь	o При пальпации желчного пузыря дают следующие его характеристики: ü Локализация, ü Величина, ü Консистенция (мягко-эластическая, плотная, бугристая), ü Подвижность, ü Болезненность. o Симптомы при поражении желчного пузыря: ü Ортнера, ü Френикус, ü Мюсси, ü Курвуазье, ü Мерфи, ü Кера.
		Селезенка (характеристики нижнего полюса при ее пальпации)	o Локализация, o Форма, o Консистенция (мягкая, плотная, хрящевая), o Подвижность, o Поверхность (ровная, гладкая, бугристая), o Болезненность.
		Поджелудочная железа	o Пальпация поджелудочной железы проводится в холедохо-панкреатико-дуоденальной зоне и в области между пупком и левым подреберьем (по Гротту). o Симптомы поражения поджелудочной железы: ü Болезненность в зонах Шоффара и Губергрица-Скульского, ü Симптом Тужилина (симптом «кровяных капелек), ü Болезненность в точке Дежардена – 4-6 см от пупка по линии, соединяющей пупок с правой подмышечной впадиной, ü Симптом Мейо-Робсона – пальпаторная болезненность в левом рёберно-позвоночном углу.
Перкуссия	Симптом Менделя	Определение болезненности при поколачивании по эпигастральной области.
	Перкуссия печени	Определяют размеры печени по М.Г. Курлову: По правой среднеключичной линии, По передней срединной линии, По левой рёберной дуге.
	Перкуссия селезёнки	o Определение верхнего и нижнего полюса селезенки по левой средне-подмышечной линии. o Размеры селезёнки: длинник (по Х ребру) и поперечник (по левой средне-подмышечной линии) в см.
	Перкуторное определение асцита	Используют два перкуторных метода для определения свободной жидкости в брюшной полости: 1. Симптом флюктуации, 2. Перкуторный метод: ü Перкуссия от пупка в отлогие места живота. ü Перкуссия с переменой положения тела.

* - Ориентирует о состоянии органов брюшной полости, и проводится в определённой последовательности: сигмовидная, слепая кишки, поперечно-ободочная кишка, восходящая и нисходящая ободочные кишки, печёночный и селезёночный угол, большая кривизна желудка, печень и желчный пузырь, селезенка, поджелудочная железа.

Система органов мочевыделения

Предварительный диагноз

Предварительный диагноз основывается конкретными данными, полученными при сборе жалоб, анамнеза заболевания и жизни, объективного исследования больного. Он должен логически вытекать из изложенных выше фактов, формулируется в виде синдрома.

План обследования больного

Для подтверждения предварительного диагноза составляется подробный план обследования больного. Указывается перечень необходимых лабораторных, а затем инструментальных исследований и консультации специалистов.

Приложение 1 Титульный лист истории болезни

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой: проф. А.Н. Шишкин

Преподаватель: _________________

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ФИО больного (инициалы больного пишутся полностью в родительном падеже)

Возраст _______________(полных лет)

Куратор: студент ______ курса,

медицинского факультета, _____ группы

ФИО _________

Приложение 2 Пример истории болезни в курсе пропедевтики внутренних болезней

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПИИ

Зав. кафедрой: проф. А.Н. Шишкин

Преподаватель: асс. А.Н. Рудиченко

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Кудрявцевой Галины Михайловны, 68 лет

Куратор: студент 3 курса,

медицинского факультета, 301 группы

М.И. Федоров

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О. Кудрявцева Галина Михайловна

Возраст: 68 лет

Пол: женский

Место жительства: г. СПб, ул. адмирала Нахимова, дом 5, к. 1, кв. 3

Место работы и должность: не работает, пенсионер

Профессия: бухгалтер

Дата и час госпитализации: 23 ноября 2007 года в 13.00

Кем направлен больной: СПб ГУЗ Городская поликлиника № 114

Диагноз направившего учреждения: ИБС. Нестабильная стенокардия.

Гипертоническая болезнь II ст. Мерцательная аритмия.

(Паспортная часть пишется на отдельной странице)

STATUS PRAESENS SUBJECTIVUS

ЖАЛОБЫ

Жалобы на момент осмотра:

Основные жалобы: на периодические боли за грудиной иррадиирущие в левое плечо, руку, под левую лопатку, сжимающего, давящего характера, умеренной интенсивности, длительностью от 5 до 15 минут, возникающие после физической нагрузки (ходьба до 200 метров или подъем не более чем на 1 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, инспираторной одышкой, купирующиеся нитроглицерином; на ощущение сердцебиения и перебоев в работе сердца.

Общие жалобы: на периодические головные боли, возникающие чаще в вечернее время, тяжесть в затылке, мелькание «мушек» перед глазами, слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна (засыпает с трудом, сон непродолжительный).

Жалобы со стороны других органов и систем:

Со стороны системы органов дыхания, системы органов пищеварения и брюшной полости, системы мочевыделения, жалоб не предъявляет. Со стороны нервной системы отмечает бессонницу: тяжело засыпает, спит по 3 часа в сутки, принимает фенозепам. Со стороны костно-мышечной системы отмечает ограничение объема движения в коленных суставах.

ANAMNESIS MORBI

Считает себя больной с 1994 года, когда после психоэмоциональной травмы (смерть мужа) стали беспокоить периодические, приступообразные головные боли, сопровождающиеся слабостью, головокружением, мельканием «мушек» перед глазами, сердцебиением, перебоями в работе сердца. Головные боли локализовались в затылочной области и чаще беспокоили в вечернее время. В связи с чем обратилась в поликлинику по месту жительства, где было зафиксировано повышение артериального давления (рабочее АД 130/80 мм рт. ст., максимальное АД 200/110 мм рт. ст.). В последующем наблюдалась у участкового терапевта с диагнозом «Гипертоническая болезнь». При головных болях, сопровождающихся повышением артериального давления периодически принимала адельфан с положительным эффектом: головные боли купировались, артериальное давление снижалось до нормальных цифр. На этом фоне с 2005 года, стала отмечать появление периодических болей за грудиной с иррадиацией в левое плечо, руку, под левую лопатку, сжимающего, давящего характера, умеренной интенсивности, длительностью от 5 до 10 минут, возникающих после физической нагрузки (ходьба до 500 метров или подъем не более чем на 3 этаж) или после психоэмоциональных нагрузок, сопровождающихся головокружением, потливостью, инспираторной одышкой, сердцебиением. Вновь обратилась за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где после проведенных исследований (каких больная не помнит) был поставлен диагноз «ИБС. Гипертоническая болезнь II ст.». Были назначены следующие препараты энап, эгилок, аспирин – постоянно, нитросорбит - при болях за грудиной. Препараты больная принимала постоянно, и длительное время чувствовала себя удовлетворительно. С января 2007 года стала отмечать учащение загрудинных болей, наросла их длительность и интенсивность. Боли за грудиной купировала приемом нитросорбида (до 4-6 таблеток в сутки), к врачам не обращалась. 20 июня 2007 года после психоэмоционального стресса вновь возникли интенсивные боли за грудиной, сжимающего характера, иррадиирущие в левую руку и лопатку, сопровождавшиеся проливным потом, головной болью, слабостью и беспокойством. Больная приняла несколько таблеток нитросорбида, однако боли не проходили и длились приблизительно 1 час. По этому поводу больная вызвала скорую помощь и с подозрением на острый инфаркт миокарда была госпитализирована в Покровскую больницу. В стационаре диагноз «острый инфаркт миокарда» был подтвержден. Проводилось лечение (какое точно не помнит), на фоне которого загрудинные боли были купированы, стабилизировалось артериальное давление, инфаркт миокарда имел закономерную динамику. 12 июля 2007 года была переведена в городскую больницу № 40 города Сестрорецка, где проходила дальнейшее реабилитационное лечение (название препаратов не помнит) в течение 3-х недель. После выписки из стационара чувствовала себя удовлетворительно: боли за грудиной не беспокоили, цифры АД были стабильными. Наблюдалась у кардиолога в поликлинике и постоянно принимала рекомендованные препараты (кардикет, тромбо-асс, престариум, эгилок). Но с конца октября вновь появились периодические боли за грудиной иррадиирущие в левое плечо, руку, под левую лопатку, сжимающего, давящего характера, умеренной интенсивности, длительностью от 5 до 15 минут, возникающие после физической нагрузки (ходьба до 200 метров или подъем не более чем на 1 этаж), а иногда ночью, сопровождающиеся головокружением, потливостью, стала дополнительно принимать нитроглицерин для устранения болей. Последнее ухудшение состояния с 20 ноября 2007 года, когда вновь участились загрудинные боли, наросла их длительность и интенсивность, присоединились инспираторная одышка, сердцебиение, чувство перебоев в работе сердца, появились и стали нарастать слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна. Через 2 дня (23.11.07) больная обратилась в поликлинику по месту жительства. После осмотра кардиолога и выполнения ЭКГ больная сразу же была госпитализирована в городскую больницу Святого Георгия с диагнозом «ИБС. Нестабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь II ст. Мерцательная аритмия». В стационаре диагноз был подтвержден и начато лечение (нитратами, бета-блокаторами, препаратами калия, сердечными гликозидами, антикоагулянтами, антагонистами АПФ), на фоне которого отмечает некоторое улучшение самочувствия: боли за грудиной стали беспокоить только при физической нагрузке, стали менее интенсивными, уменьшились одышка, слабость.

ANAMNESIS VITAE

Краткие биографические сведения:

Родилась 28.06.1939 г. в городе Ленинграде в полноценной семье рабочих 2-м ребенком. Родилась в срок. За период жизни место жительства не меняла. Физически и психически развивалась нормально, от сверстников не отставала.

Образование: С 7-ми лет пошла в школу. Училась хорошо. По окончании средней школы училась в Ленинградском техникуме легкой промышленности.

Спортом не занималась.

Профессиональный анамнез:

Трудовую деятельность начала с 20 лет. Всю свою трудовую деятельность проработала бухгалтером на разных предприятиях города. Работала в светлом, теплом, хорошо проветриваемом помещении. Был 8-ми часовой рабочий день, с регулярными 2-мя выходными днями. Был регулярный ежегодный отпускной период по 28 дней. Профессиональные вредности: нервно-психическое напряжение. С 55 лет на пенсии, но продолжала работать до 60 лет.

Материально-бытовой анамнез:

Материально обеспечена: доход на 1-го члена семьи составляет в среднем 5000 рублей. Проживает в отдельной двухкомнатной квартире со всеми коммунальными удобствами с семьей из 2-х человек. Личный гигиенический режим соблюдает. Отдыхает активно - на даче.

Режим и характер питания:

Питание регулярное - 4 раза в день, разнообразное, полноценное. Придерживается диеты с ограничением мяса и сырых овощей. Водно-солевой режим соблюдает.

Перенесенные заболевания:

В детстве перенесла ветряную оспу и скарлатину (точные даты назвать затрудняется). В 2000 году перенесла пневмонию. С 1972 года страдает хроническим панкреатитом. В 1962 году произведена аппендэктомия. В 1987 году перенесла холецистэктомию по поводу желчнокаменной болезни. В 1988 году перенесла ампутацию матки с яичниками по поводу фибромиомы матки. В 2000 году удалена эпителиома языка. В 1988 году перенесла закрытую черепно-мозговую травму с сотрясением головного мозга.

Вредные привычки:

Не курит. Алкоголь употребляет редко в незначительных количествах. Наркотики и сильнодействующие лекарственные вещества не употребляет.

Наследственность:

Отец умер в возрасте 60 лет от сердечной недостаточности, страдал врожденным пороком сердца. Мать умерла в возрасте 70 лет от острого нарушения мозгового кровообращения, страдала гипертонической болезнью. Старшая сестра умерла в возрасте 50 лет от тромбоэмболии легочной артерии, страдала варикозным расширением вен нижних конечностей. 2 сына и остальные ближайшие родственники здоровы.

Семейный анамнез:

Вдова, имеет 2-х взрослых сыновей.

Аллергологический анамнез:

Аллергических реакций на лекарственные препараты, пищевые продукты и бытовые аллергены не отмечает.

Гинекологический анамнез:

Месячные начались с 13 лет, были регулярные, умерено обильные, безболезненные. Цикл составлял 28 и 3 дней. Беременностей-5, родов-2, абортов-3, выкидышей-0. Беременности и роды протекали без осложнений. В 1988 году перенесла ампутацию матки с яичниками по поводу фибромиомы матки. Менопауза с 45 лет, окончание месячных протекало без осложнений. Последнее посещение гинеколога в сентябре 2007 года, гинекологической патологии не выявлено.

Эпидемиологический анамнез:

Инфекционный гепатит, туберкулез, венерические заболевания, малярию, тифы, кишечные инфекции и ВИЧ-инфекцию отрицает. За последние шесть месяцев за пределы Ленинградской области не выезжала, контакта с инфекционными больными не имела, инвазивных вмешательств не было, у стоматолога не лечилась, производились в/в и в/м инъекции в Покровской больнице. Гемотрансфузии и донорство в течение жизни отрицает. За последние 5 лет пределы Российской Федерации не покидала. Последняя ФЛГ органов грудной клетки – июль 2007 года. Стул регулярный – 1 раз в день, коричневый, оформленный, без патологических примесей.

Страховой анамнез:

На пенсии, больничный лист не нужен. С сентября 2007 года 2 группа инвалидности, 3 степени, выдана бессрочно. Страховой полис ОМС – АВС 143567, выдан «АСК-МЕД» 12.10.06.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

ОБЩИЙ ОСМОТР

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Внешний вид соответствует возрасту. Нормостенического типа телосложения, удовлетворительного питания.

Антропометрические данные: Рост 168 см, вес 73 кг. ИМТ-25,9.

Кожа и ее придатки:

Кожные покровы телесного цвета, умеренной влажности, чистые. Отмечается гиперемия лица и акроцианоз. В правой подвздошной области имеется послеоперационный линейный рубец длиной 8 см, шириной 0,5 см, телесного цвета, подвижный, не спаян с окружающими тканями, безболезненный. В правом подреберье имеется послеоперационный линейный рубец длиной 10 см, шириной 0,5 см, телесного цвета, подвижный, не спаян с окружающими тканями, безболезненный. В гипогастрии по белой линии живота имеется послеоперационный линейный рубец длиной 6 см, шириной 0,2 см, телесного цвета, подвижный, не спаян с окружающими тканями, безболезненный. Кожа эластичная, тургор сохранен. Дермографизм красный, стойкий. Подкожно-жировая клетчатка выражена удовлетворительно, распределена равномерно в соответствии с полом, толщина складки на уровне пупка 4,0 см. Волосяной покров равномерный, симметричный, соответствует полу. Волосы блестящие, неломкие, без секущихся концов. Кожа волосистой части головы без изменений. Ногти овальной формы, розового цвета, чистые, с продольной исчерченностью. Варикозное расширение вен нижних конечностей.

Отеки: Периферических отеков нет.

Видимые слизистые оболочки:

Склеры белые. Слизистая глаз розовая, влажная, чистая. Слизистая щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек розовая, влажная, чистая. Миндалины не выходят за приделы небных дужек. Десна не изменены.

Зубы:

Язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом у корня, сосочки выражены, заедов в углах рта нет.

Периферические лимфатические узлы:

Пальпируются подчелюстные и подбородочный лимфоузлы овальной формы, размерами 1 на 0,5 см, эластической консистенции, с подлежащими тканями не спаяны, подвижные, безболезненные. Лимфатические узлы затылочные, передне- и заднешейные, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются.

Осмотр тела:

Голова обычной формы - мезенцефалическая. Выражение лица без особенностей. Глазные щели и носогубные складки симметричны. Экзофтальма и энофтальма нет. Зрачки не увеличены, симметричны, реагируют на свет.

Щитовидная железа визуально не увеличена. При пальпации щитовидная железа не увеличена, пальпируется ее перешеек тестоватой консистенции, безболезненный, узлов нет. Набухания шейных вен и «пляски каротид» нет.

Молочные железы грушевидной формы, симметричны. Сосок округлой формы, отделяемого из него нет. При пальпации молочные железы однородной мягко-эластической консистенции, без узлов, безболезненны.

Костно-мышечная система:

Осанка правильная, движение в позвоночнике в полном объеме, болезненности при пальпации отдельных позвонков нет. Походка без особенностей. Целостность костей не нарушена, поверхность их гладкая, болезненность при пальпации и поколачивании отсутствует. Суставы обычной конфигурации, симметричные. Отмечается ограничение объема активных и пассивных движений в коленных суставах, а также болезненность при движении в них. В остальных суставах активные и пассивные движения в них в полном объеме, безболезненные. Мышцы развиты удовлетворительно, симметрично, тонус мышц сохранен, участков атрофии мышц нет. Болезненности и уплотнений мышц при их пальпации не определяется.