Жалобы на момент осмотра или поступления в стационар

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО НАПИСАНИЮ

ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КУРСЕ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

(для студентов специальностей «лечебное дело» и «стоматология»)

Санкт-Петербург

2007

Утверждено на заседании кафедры терапии медицинского факультета Медицинского лечебно-профилактического учебно-научного центра Санкт-Петербургского государственного университета в качестве учебно-методического пособия

Рекомендовано Учебно-методическим отделом МЗСО РФ в качестве учебного пособия для студентов III курса лечебного и медико-профилактического факультетов медицинских ВУЗов.

Авторы-составители: заведующий кафедры терапии Медицинского Центра СПбГУ д.м.н., профессор А.Н. Шишкин, к.м.н., доцент Л.А. Слепых, к.м.н., доцент, М.А. Шевелева, к.м.н., доцент С.Ф. Пак, к.м.н., ассистент А.Н. Рудиченко.

Рецензенты: Д.м.н., профессор Е.И. Ткаченко – заведующий кафедрой пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.

Д.м.н., профессор Е.С. Рысс – профессор кафедры пропедевтики внутренних болезней Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. И.П. Павлова.

Написание истории болезни - один из основных практических навыков, необходимых в деятельности врача любого профиля. В настоящих методических указаниях представлена схема истории болезни и правила изложения ее основных разделов у больных терапевтического профиля в рамках вводного курса во внутренние болезни. Авторский коллектив надеется, что данный труд поможет студентам освоить написание истории болезни в соответствии с общепринятыми медицинскими и юридическими требованиями.

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСТЕТ

МЕДИЦИНСКИЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИЙ

УЧЕБНО-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

МЕДИЦИНСКИЙ ФАКУЛЬТЕТ

КАФЕДРА ТЕРАПИИ

МЕТОДИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

ПО НАПИСАНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

В КУРСЕ ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

ВВЕДЕНИЕ

«История болезни должна иметь достоинство точного повествования о случившемся происшествии, поэтому она должна быть справедливой.

В ней подлежат описанию лишь достоверные факты, а небывалых выдумывать не должно для оправдания своего лечения либо для утверждения какого-либо умозрения или системы».

М.Я. Мудров

Основной целью настоящих методических рекомендаций является оказание помощи студентам, изучающих дисциплину «пропедевтика внутренних болезней» в приобретении и совершенствовании навыков по системному и полному обследованию пациента.

Последовательное и целеустремлённое обследование больного по определённой, заранее намеченной схеме способствует более эффективному получению сведений, необходимых для построения диагноза и плана лечебно-профилактических мероприятий. Все сведения, полученные в результате субъективного, физикального обследования больного, наблюдения за течением заболевания, результаты дополнительных исследований, применяемое лечение и его эффективность заносятся в историю болезни, которая является обязательной формой официальной медицинской документации.

История болезни обосновывает диагноз заболевания, является одним из основных юридических документов, показателем уровня квалификации врача и его отношения к выполняемой работе. Правильное ведение истории болезни вырабатывает навыки по системному обследованию больного, способствует постоянному совершенствованию врачебного мышления.

УКАЗАНИЯ ПО СОСТАВЛЕНИЮ И ВЕДЕНИЮ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Знание классической схемы истории болезни необходимо каждому студенту-медику. По мере изучения внутренних болезней студенты представляют историю болезни в разных объемах. В курсе пропедевтики внутренних болезней написание истории болезни завершается разделами «обоснование предварительного (синдромального) диагноза» и «план обследования больного». Исследуя пациента и заполняя историю болезни, врач может дополнительно осветить те или иные вопросы, не предусмотренные схемой, которые будут способствовать пополнению сведений о больном и более быстрому и точному распознаванию заболевания. Наряду с этим следует стремиться, чтобы в историю болезни не включалась избыточная информация о пациенте, которая ни прямо, ни косвенно не будет использована в диагностических и лечебно-профилактических целях, то есть к лаконичности изложения.

При сборе сведений и заполнении истории болезни в полной мере должны соблюдаться правила деонтологии. История болезни должна быть написана литературным языком с использованием общепринятых медицинских терминов, сжато, конкретно и аккуратно, без сокращения слов. Все заголовки разделов истории болезни должны быть выделены. В конце истории болезни студент ставит свою подпись и оставляет место для заключения преподавателя.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ В КУРСЕ ДИСЦИПЛИНЫ

«ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ»

· Паспортная часть

· Данные субъективного исследования больного (Status praesens subjectivus)

o Жалобы:

ПЛАН КЛИНИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Паспортная часть

Паспортная часть заполняется в приёмном отделении стационара, сведения получают из паспорта, а при его отсутствии, ставится пометка – со слов больного. Выясняются следующие личные данные пациента:

o фамилия, имя, отчество;

o возраст;

o пол;

o место жительства;

o профессия;

o место работы и должность;

o дата и час поступления в стационар (обращения в поликлинику);

o кем направлен больной;

o диагноз направившего учреждения.

Данные субъективного исследования больного

(Status praesens subjectivus)

Жалобы

Выяснение жалоб имеет целью выявить какой именно орган или система страдает у пациента.

Жалобы на момент осмотра или поступления в стационар

Вначале собираются жалобы на момент осмотра, а при их отсутствии выясняются жалобы на момент госпитализации в лечебное учреждение.

При написании этого раздела следует излагать жалобы в следующей последовательности: основные, а далее – дополнительные (общие).

Основные жалобы — это те, которые связаны с развитием основного заболевания (беспокоят больного больше всего).

Жалобы общего характера – ощущения, не связанные с развитием основного заболевания, но сопутствующие ему (например - слабость, вялость, недомогание, повышенная утомляемость, нарушение сна и аппетита, похудание, головная боль, снижение работоспособности).

Сбор жалоб осуществляется пассивно (пациент сам излагает жалобы) или активно (исследователь задает наводящие вопросы). Перед записью жалобы должны быть осмыслены врачом, перечислены по мере значимости, детализированы.

Опрос по системам органов

Расспрос больного не ограничивается только вышеперечисленными основными вопросами. Для того чтобы не пропустить каких-либо симптомов и выяснить функциональное состояние всех органов больного расспрашивают по определённой системе – status functionalis. То есть независимо от характера основных жалоб с помощью наводящих вопросов, проводится детальный опрос о состоянии жизненно важных систем организма (исключая систему, состояние которой описано в основных жалобах). При этом в истории болезни фиксируются только отклонения со стороны этих систем.