Представляет собой медицинскую биографию больного, включает сведения о жизни пациента, которые могли повлиять на возникновение и развитие заболевания.
Краткие биографические сведения
o Место рождения с описанием изменения климатических факторов в течение жизни.
o Особенности физического и психического развития: В какой семье родился (социальный статус семьи, полной или не полной). Родился ли в срок, каким по счёту ребёнком в семье. Общее состояние здоровья и развития (отставал ли от сверстников в физическом и психическом развитии).
o Образование (в каком возрасте пошел в школу, как учился, сколько классов окончил, обучение в средне-специальных и высших учебных заведениях).
o Занятие спортом (каким видом занимался и как долго, имеет ли спортивный разряд или звание).
o Служба в вооруженных силах (срок службы, в каких войсках). Если не служил, указать причину.
Профессиональный анамнез
o Начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности.
o Профессия, её изменения.
o Характер выполняемой работы в настоящее время.
o Санитарная характеристика последнего рабочего места.
o Режим труда (дневная или ночная работа, её продолжительность).
o Регулярность отпускного периода.
o Наличие профессиональных вредностей во время всей трудовой деятельности (физических, химических, вынужденного положения во время работы, чрезмерного умственного или физического напряжения).
Материально-бытовой анамнез
o Материальная обеспеченность (доход на 1 члена семьи).
o Жилищные условия, санитарная характеристика жилища (в какой квартире проживает, число комнат, наличие коммунальных удобств, сколько членов семьи проживает в квартире).
o Соблюдение личного гигиенического режима.
o Особенности отдыха, досуга (активный, пассивный).
Режим
и характер питания
o Регулярность и частота приёмов пищи, её полноценность и разнообразие.
o Особенности приема пищи (еда в сухомятку, торопливая еда).
o Соблюдение диеты (указать какой именно).
o Водно-солевой режим (количество выпиваемой за сутки жидкости и поваренной соли).
Перенесенные заболевания и травмы
o Перенесенные острые заболевания с указанием года.
o Хронические заболевания с указанием года возникновения заболевания.
o Перенесенные хирургические вмешательства с указанием их названия (оперированного органа), даты (года) их выполнения и особенностей течения послеоперационного периода.
o Травмы с указанием года их возникновения.
Привычные интоксикации (вредные привычки)
o Курение (как давно и что курит, количество выкуриваемых папирос/сигарет в сутки, дата прекращения курения).
o Употребление алкогольных напитков (с какого возраста, какие, как часто и в каком количестве, лечение от алкоголизма).
o Употребление наркотиков (промедол, морфий, опий, кокаин, кодеин и др.), и сильнодействующих лекарственных средств.
Наследственность
o Здоровье родителей, детей и ближайших кровных родственников по прямой линии (с указанием патологии, имеющей значение для возникновения заболевания больного).
o Причина смерти прямых родственников, в каком возрасте они умерли.
Семейный анамнез
o Семейное положение.
o Наличие детей.
Аллергологический анамнез
o Аллергические реакции на лекарственные препараты, бытовые аллергены и пищевые продукты.
o Формы аллергических реакций (крапивница, вазомоторный ринит, отек Квинке, лихорадка, бронхоспазм, анафилактический шок и т.д.).
Гинекологический анамнез
o Начало менструаций, их регулярность, обильность, продолжительность и болезненность, дата последней menses.
o Число беременностей, родов, абортов, выкидышей.
o Течение беременностей и родов.
o Гинекологические заболевания и операции с указанием даты.
o Менопауза: с какого возраста, особенности течения.
o Дата и результат последнего осмотра гинеколога.
Эпидемиологический анамнез
o Обязательное четкое указание на наличие или отсутствие в прошлом следующих инфекционных заболеваний: вирусного гепатита, туберкулеза, тифов, малярии, кишечных инфекций, венерических болезней и ВИЧ-инфекции.
o Указание следующих действий за последние 6 месяцев:
ü выезды за пределы Санкт-Петербурга и Ленобласти;
ü контакт с инфекционными больными;
ü инъекции, инвазивные методы лечения и обследования, в том числе и у стоматолога и хирургические вмешательства.
o Гемотрансфузии и донорство в течение жизни.
o Выезд за пределы Российской Федерации за последние 5 лет.
o Дата последнего флюорографического исследования органов грудной клетки.
o Описание стула (регулярность, оформленность, цвет, наличие патологических примесей).
Страховой анамнез
o Даты и продолжительность последнего больничного листа.
o Общая продолжительность больничных листов по данному заболеванию за календарный год.
o Наличие группы инвалидности, срок переосвидетельствования.
o Наличие страхового полиса с указанием номера и названия страховой компании.
Данные объективного исследования (Status praesens objectivus)
Общий осмотр
Состояние больного
o Удовлетворительное (относительно удовлетворительное).
o Средней тяжести.
o Тяжелое (крайне тяжелое, терминальное).
Сознание
o Ясное.
o Нарушение сознания:
ü Угнетённое – помрачение, ступор, сопор, кома;
ü Возбуждённое – эйфория, бред, галлюцинации.
Положение
o Активное.
o Пассивное.
o Вынужденное (ортопноэ, на больном боку, на спине, на животе, «легавой собаки», «молящегося муллы»).
Соответствие биологического и паспортного возраста
o Биологический возраст соответствует паспортному возрасту.
o Выглядит старше своего возраста.
o Выглядит моложе своего возраста.
Тип конституции
o Нормостеник.
o Астеник.
o Гиперстеник.
Тип питания
o Удовлетворительное.
o Избыточное (крайняя степень - ожирение).
o Пониженное (крайняя степень – кахексия).
Антропометрические данные
o Рост (см).
o Вес (кг).
o Индекс массы тела (ИМТ). ИМТ=ВЕС(кг)/РОСТ2(м)
Кожа и ее придатки
o Окраска кожи (телесного цвета, бледность, иктеричность, цианоз, пигментация, депигментация - витилиго).
o Влажность (гипергидроз – общий, локальный; сухость кожных покровов).
o Чистота кожи (наличие сыпи – первичных и вторичных элементов, геморрагических высыпаний, сосудистых звездочек, татуировок, и т.д.).
o Наличие рубцов (локализация, форма, размер, цвет, глубина, подвижность, спаянность с подлежащими тканями, болезненность).
o Эластичность, тургор кожи (сохранен, понижен).
o Дермографизм (красный, белый, стойкий, нестойкий).
o Подкожно-жировая клетчатка (степень развития – удовлетворительная, избыточная, снижена; равномерность распределения, соответствие с полом; толщина кожно-жировой складки на уровне пупка).
o Волосяной покров (равномерность, симметричность, отсутствие, выпадение волос, чрезмерное оволосение и его распределение в соответствие с полом), структура волос (блестящие, тусклые, ломкость, секущиеся концы), состояние кожи волосистой части головы.
o Ногти (форма, цвет, наличие исчерченности, состояние ногтевой пластинки - ломкость, слоение, чистота).
o Симптом Кончаловского-Румпель-Лееде (симптом «жгута»), симптом «щипка» (по показаниям).
o Варикозное расширение вен туловища и конечностей.
Отеки
o Локализация.
o Плотность.
o Цвет и температура кожи над ними.
o Выраженность (пастозность, анасарка).
o Наличие жидкости в полостях тела (асцит, гидроторакс, гидроперикард).
Видимые слизистые оболочки
o Склеры (белые, иктеричные, голубые, кровоизлияния, инъекцированность сосудами).
o Слизистая глаз (коньюктивы) (цвет, влажность, чистота).
o Слизистая носа, щек, мягкого и твердого неба, задней стенки глотки и небных дужек (цвет, влажность, чистота).
o Миндалины (размеры, цвет, разрыхленность, гнойные пробки и налеты).
o Десны: без изменений, разрыхленные, кровоточащие, бледные, серая кайма на дёснах.
o Состояние зубов: число зубов на нижней и верхней челюстях, есть ли кариозные, шатающиеся зубы; указать какие зубы отсутствуют (пишется зубная формула); протезированные зубы.
o Язык: размер, влажность и чистота, обложенность налётом, (его интенсивность, цвет), трещины, язвы, «географический язык», рубцы, выраженность сосочков, наличие заедов в углах рта; малиновый и лакированный язык; дрожание и отклонение в сторону при высовывании языка.
Периферические лимфатические узлы
o Перечисляются все группы лимфоузлов, доступных пальпации (затылочные, околоушные, передние и задние шейные, подчелюстные, подбородочный, над- и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные).
o Если какая-либо группа пальпируется, то дают следующие их характеристики: локализация, величина, консистенция, подвижность, спаянность с кожей и окружающими тканями, болезненность.
Осмотр тела
Голова
o Величина и форма черепа (мезэнцефалическая, брахицефалическая, долихоцефалическая).
o Выражение лица: обычное, возбуждённое, страдальческое, специфическое (mitralis, Гиппократа и др.).
o Симметричность глазных щелей и носогубных складок.
o Наличие экзофтальма и энофтальма.
o Размеры и симметричность зрачков, их пульсация, реакция на свет.
Шея
o Щитовидная железа: визуальные и пальпаторные размеры, наличие узлов, консистенция, болезненность.
Молочные железы (у мужчин - грудные железы)
o Осмотр: форма, симметричность, форма соска и патологическое отделяемое из него.
o Пальпация: консистенция, однородность, болезненность, наличие узлов.
o Гинекомастия.
Костно-мышечная система
o Осанка: позвоночник - его искривления и изгибы (лордоз, кифоз, сколиоз, кифосколиоз), подвижность (при сгибании, разгибании, боковых движениях), болезненность отдельных позвонков при ощупывании.
o Походка (без особенностей, перемежающая хромота, «утиная» и др.).
o Кости: деформации, болезненность при ощупывании, неровности поверхностей, наличие пальцев в виде барабанных палочек.
o Суставы: конфигурация, припухлость в области суставов, покраснение кожи и местное повышение температуры, болезненность и хруст при движениях и пальпации, наличие флюктуации, объём активных и пассивных движений.
o Мышцы: степень их развития, симметричность. Тонус (сохранен, сниженный, повышенный). Болезненность мышц при ощупывании, уплотнения, атрофии.
Последнее изменение этой страницы: 2018-05-29; просмотров: 209.
stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда...
