История настоящего заболевания

(анамнез настоящего заболевания, anamnesis morbi)

Целью изложения истории настоящего заболевания является выяснение причин и обстоятельств появления первых признаков поражения органа или системы (на основе информации полученной из жалоб), а также динамики развития симптомов с течением времени.

При наличии у больного фоновых или конкурирующих заболеваний пишется два анамнеза заболевания.

При описании анамнеза настоящего заболевания необходимо последовательно изложить представленные ниже положения:

Начало заболевания	o Когда и как началось заболевание (постепенно, внезапно). o Первые его проявления (описываются первые жалобы и симптомы). o Предполагаемая причина возникновения заболевания (переутомление, стрессы, погрешности в диете, влияние профессиональных, бытовых, климатических факторов).
Течение заболевания (последовательность развития отдельных симптомов, периоды обострения и ремиссии заболевания)	Обострение заболевания*	o Течение обострений заболеваний и их особенности проявления. o С чем связывал пациент периоды обострения. o Куда обращался пациент за помощью по этому поводу (в поликлинику по месту жительства, был госпитализирован в стационар**). o Результаты проведенных исследований в лечебных учреждениях: лабораторные, инструментальные***. Какой был установлен диагноз. o Лечение: самолечение, по назначению врача; медикаментозное, хирургическое, физиотерапевтическое и др., в том числе и санаторно-курортное, оценка его эффективности.
	Ремиссия заболевания	o Самочувствие пациента в периоды ремиссии заболевания. o Поддерживающая терапия в этот период. o Состоит ли на диспансерном учёте, проводятся ли профилактические мероприятия, если да, то какие (регулярное обследование, соблюдение диеты, постоянный приём медикаментов, посещение санаториев).
Последнее обострение заболевания	o Время (дата) начала последнего обострения заболеваний и его проявления. o С чем связывает пациент последнее обострение. o Куда обращался пациент за помощью по этому поводу. o Какое проводилось обследование и его результаты. Какой был установлен диагноз. o Лечение и его результаты.
Последняя госпитализация	o Дата и время последней госпитализации. o В какой стационар поступил. o Непосредственная причина данной госпитализации: ухудшение самочувствия, безуспешность предыдущего лечения. o Порядок госпитализации (поступление в экстренном порядке, в плановом порядке, самотёком). o Цель госпитализации (уточнение диагноза, обследование, лечение). o Изменение самочувствия больного за время госпитализации.

* - Если на протяжении определённого периода времени заболевание протекало однотипно, нет необходимости описывать каждое обострение, можно подобную информацию обобщить.

** - Если у больного имеется выписка из истории болезни лечебного учреждения, в котором он раньше лечился, целесообразно воспользоваться ею и указать, что определённая информация получена из справки (№, дата, название лечебного учреждения).

*** - В истории настоящего заболевания описываются те данные исследований, которые имеют диагностическую и прогностическую ценность для данного заболевания.