Какие лечебно-диагностические мероприятия следует провести в экстренном порядке с момента поступления.

Дезинтоксикационная терапия.+антибактериальная

Задача № 100

Первобеременная 24 лет поступила в обсервационное отделение родильного дома в сроке беременности 37 недель в связи с развитием регулярной родовой деятельности в течение 2 часов. Считает себя больной в течение 3 недель, когда впервые появилось общее недомогание, слабость, тошнота, затем – боли в надчревной области и правом подреберьи, повышение Т тела до 37,3 - 37,5С. В течение последних суток появилось желтушное окрашивание кожных покровов, склер, которые значительно увеличились с утра в день поступления в стационар. Моча приобрела кирпично-красный цвет, боли в правом подреберьи усилились.

При поступлении жалобы на боли в правом подреберьи и надчревной области, кожный зуд, снижение аппетита, обесцвеченный кал, мочу.темного цвета.

Соматический и акушерско-гинекологический анамнез не отягощены. Беременность протекала неосложненно, в женской консультации регулярно наблюдалась с 8 недель.

Пациентка правильного телосложения, удовлетворительного питания. Интенсивная желтуха кожи. Склер, видимых слизистых. АД 100\60 – 105\60 м ртст.Пульс 60 уд в мин, удовлетворительных свойств. Респираторных проявлений нет. Границы сердца в норме, тоны несколько приглушены. Над легкими везикулярное дыхание.

Аппетит снижен, стул ежедневный, кал светло-желтого цвета. Язык влажный, обложен сероватым налетом

Живот увеличен за счет беременности. При пальпации обнаружено увеличение печени, которая выступает из-под реберной дуги на 2 см, край ее острый, болезненный. Селезенка не пальпируется.

Мочеиспускание свободное, безболезненное, симптом Пастернацкого отрицателен. Моча кирпично-красного цвета, при взбалтывании образуется желтая пена.

Размеры таза: 25-28-32-21 ОЖ – 96 см ВДМ – 30 см. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, справа ниже пупка, 132 уд в мин.

Влагалищное исследование:

Наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей, слизистая его чистая. Шейка матки сглажена, края ее до 0,3 см, легко растяжимы. Раскрытие маточного зева 4 см. Предлежащая головка основанием малого сегмента во входе в малый таз. Стреловидный шов в поперечной размере, справа малый родничок. Плодный пузырь цел, достаточно выражен. С.d.>12,5 см.

1.диагноз;

Ds.: Холестатический гепатоз беременных .Беременность I, 37 недель. Роды I, I период родов, активная фаза. Продольное положение, 2-я позиция, затылочное вставление. О. гепатит? ЖКБ: калькулезный холецистит, стадия обострения?

2.на основании каких данных поставлен диагноз;

На основании каких данных поставлен диагноз :В течении трёх недель недомогание, слабость, тошнота, боли в правом подьреберье, темпертура 37,7,желтушность окрашивания кожных покровов и склер, кожный зуд, ахолия(прекращение поступления желчи в кишечник, большей частью при закупорке общего желчного протока; приводит к желтухе. ), холурия(наличие желчи в моче, наблюдающееся при увеличении содержания желчи в крови, особенно при обтурационной желтухе.). Моча кирпично-красного цвета, при взбалтывании образуется желтая пена.

За о. гепатит характерная клиническая картина, но настораживает характер болей и продолжительность продромального периода – слишком длинная, обычно при гепатите А до 1 нед, при гепатите В до 2 нед, но исключить их все равно нельзя. Такая продолжительность продромы (3 нед и более) больше характерна для цитомегаловирусного гепатита.

Синдромы:1-холестаза(это состояние, связанное с нарушением образования и выделения желчи из печени),2-желтухи,3- интоксикацияи,4 гепатомегалия.

3.какие дополнительные методы обследования необходимо выполнить;

ОАК(лабораторный синдромвоспаления), ОАМ, б/х крови (о. белок, альбумины, АЛТ, АСТ, ЩФ, ГГТП, билирубин(прямой,общий), СРБ), УЗИ брюшной полости,печени и ЖП, УЗИ плода, исследование на специфические маркеры гепатита A (ИФА с обнаружением IgM-анти-ВГА), B (ИФА/РИА/РПГА с обнаружением HBsAg, HBeAg, IgM-антиHBc; ПЦР для обнаружения вирусной ДНК) и С (ИФА с обнаружением IgM-анти-ВГС; ПЦР для обнаружения вирусной РНК.

4.какие осложнения беременности и родов возможно ожидать у пациентки;

осложнения:ФПН,крайний её вариант –гибель плода,преждевременные роды,10-20%послеродовое кровотечение       вследствие нарушения синтеза Vit K- зависимых факторов свертывания.

Раннее излитие околоплодных вод, гипоксия плода.

Дифференциальная диагностика с другими заболеваниями, имеющими подобную клинику.

Паренхиматозная желтуха(вирусные гепатиты,инфекционный мононуклеоз),механическая желтуха(мочекаменная болезнь)

Задача № 101

Первобеременная 22 лет поступила в отделение патологии беременных с угрозой прерывания беременности в сроке 36 недель. Заболела накануне вечером – появились боли в надчревной области, тошнота. Приняв две таблетки аспирина, пациентка в течение ночи спала спокойно. Утром возобновились ноющие нарастающие боли справа в подреберьи, появилась тошнота, рвота. Машиной скорой помощи была доставлена в родильный дом.

Соматический анамнез – корь в детстве, взрослой - сезонные ОРВИ. Акушерско-гинекологический анамнез не отягощен – беременность первая, протекала неосложненно. Наблюдалась в женской консультации с ранних сроков, обследована полностью.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы, слизистые чистые, обычной окраски. Отеков нет. Т тела 37,6С. АД – 120\80 мм рт ст. Пульс ритмичный, 100 уд в мин, удовлетворительного наполнения, напряжения. Со стороны органов дыхания. Сердечно-сосудистой системы патологии не выявлено.

Язык сухой, обложен сероватым налетом. При поверхностной пальпации в правом подреберьи определяется напряжение мышц передней брюшной стенки. Здесь же и несколько кверху при глубокой пальпации отмечается резкая болезненность. Симптомы Щеткина-Блюмберга, Ситковского положительны. Симптом Пастернацкого отрицателен. 

Размеры матки соответствуют 36 неделям беременности, тонус матки не повышен. Положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное, 142 уд в мин.

Влагалищное исследование: влагалище нерожавшей. Слизистая его чистая. Шейка матки сформирована, наружный зев закрыт. Мыс не достигается, Fl слизистые.

 Общий анализ крови: Er - 4,2х109 Hb – 116 г\л; Ht – 34% L – 11,7; э – 1; п – 6; сегм. – 62; лимф. – 23; мон – 8 Тr - 210х109 СОЭ 46 мм\час.

Общий анализ мочи: уд вес – 1012; реакция кислая; в осадке: белок не определяется; L – 1-2 п\зр;

Проба по Нечипоренко: L – 2500 в мл; Er – 500 в мл. Цилиндры – 0 - 1 в мл.

1.диагноз;

Ds: Беременность I, 36 недель. Роды I. Продольное положение, 1-я позиция, головное предлежание. Острый аппендицит.

2.клинические симптомы, подтверждающие диагноз;

- Болевой (Боли в надчревной области, которые сместились в правое подреберье, ноющие. Из-за беременной матки червеобразный отросток смещается вверх, ближе к желчному пузырю – в правое подреберье (симптом Волковича-Кохера - наличие тупой боли в эпигастрии, мигрирование боли из эпигастрия в правую подвздошную область.)

- Диспептический синдром (тошнота, рвота)

- Субфебрильная температура 37,6С.

- Умеренное учащение пульса 100 уд в мин.

- Напряжение мышщ передней брюшной стенки в правом подреберьи

- С-ом Щеткина-Блюмберга (при надавливании рукой в правой подвздошной области, пациент отмечает боль, которая усиливается при резком отнятии руки)

- С-ом Ситковского (в положении больного на левом боку усиливаются боли в правой подвздошной области)

В ОАК: С-ом лабораторного воспаления: лейкоцитоз L – 11,7 в п/зр (при N 4,0 – 8,0*10⁹/л), нейтрофильный сдвиг влево п – 6; сегм. – 62 (при N нейтрофилы 48-78%)), повышенное СОЭ 46 мм\час (при N ж 2-15 мм/ч, м 2-10 мм/ч)

3.дифференциальная диагностика с угрожающими преждевременными родами;

Об отсутствии угрожающих преждевременных родов говорит то, что тонус матки не повышен, наружный зев закрыт, отсутствуют боли внизу живота.

Тактика, лечение

Тактика – экстренная лапаротомия с одновременным проведением аппендэктомии и КС.

116 билет: диф диагностика острого живота, на экг желудочковая тахикардия

98 билет: беременная, диф диагноз между о.аппендицитом и о.пиелонефритом

54 задача жда, средней степени. Фибромиома матки. Маточное кровотечение.

59 задача:Диагноз хронический миелоидный лейкоз.Осложнение инфаркт селезенки.

159 задача - в документе она 60. Аутоиммунный тиреоидит.

42:ущемлённая грыжа (осложнения,классификация, классифик кишечн.непроходимости,виды доступа и тд)

Задача 160: кортикостерома правого надпочечника. Синдром Иценко-Кушенко. Стероидный СД, АГ , первичное бесплодие. Лечение подготовка к операции . Оперативный объем : правосторонняя адреналэктомия.

6 рожа эритематозная форма,хр. гломерулонефрит-нефротический синдром, СД , хсн, вторичный эритроцитоз, а еще беременность 5-6 недель с неблагоприятным прогнозом

91 задача, как у Вероники рожа эритематозная форма,хр. гломерулонефрит-нефротический синдром, СД , хсн, вторичный эритроцитоз, а еще беременность 5-6 недель с неблагоприятным прогнозом

Задача 100 про мочекаменную болезнь

48:синдром Меллори-Вейса,внематочная беременность,прервавшаяся пр типу разрыва трубы

Задача 163 вроде тяжелая сочетанная травма. Открытый перелом грудины. Закрытый перелом подвздошных костей.Геморрагический шок II-III? степени, разрыв селезенки? развивающийся перитонит. Разрыв мочевого пузыря? Обширная рвано-ушибленная рана левой ягодичной области.

63 кажется номер. Повторнобеременная с приобретённым комбинированным пороком митрального клапана мс и мн(после перенесённой атаки ревмат в детстве). Хсн декомпенсация. Беременность 8-9 недель. Оага

Задача 107: беременность1, 8-9 нед. Сочетанный порок митрального клапана, преимущественно митральный стеноз. Лечение: 1.прерывание беременности, 2.назначение антибиотиков, 3. Протезирование клапана

Дифф.дз: бак.эндокардит

Основн.синдромы: лихорадки, артралгический, болевой, с-м ДН, астенический с-мУ нее еще застой в малом круге, из-за этого ржавая мокрота, и расщепление 2 тона в легочной артерии.

Диагностика: эхокг, рентген гк, оак, оам, доплер, смат, б/х.

94. Экзогенная БА инфекционного генеза тяжелой ст.тяжести. Двусторонняя нижнедолевая пневмония, ослодненная отеком легких

162 задача Зчмт.равная рана головы.перелом ребер осложнившееся пневмотороксом перелом таза со смещением перелом бедра с разрывом бедренной артерии геморрагический шок 3 степени

38 цирроз печени и кровотечение (совпадает)

60 Беременность, угроза выкидыша, пиелонефрит

51 Лимфома Ходжкина

14 ВГВ и ВГС, цирроз печени, хрон панкреатит, СД впервые выявленный

97 БА пневмония

55 ЮРА, лек. Гепатит тяж, гемолит анемия тяж

164 ДТП перелом крыльев подвздошных костей, перелом правого предплечья, сотрясение, ДН 2, травм шок

75 Острая дизентерия гастроколитический вариант, среднетяж степ

11 цирроз печени

46диф диагностика кишечной непрох-ти, рак яичника, рак толстой, есть митральный стеноз

52 гемофилия

78 описторхоз, эозинофильная пневмония

55 = 64

165 сочетанная травма, чмт, шок 2-3 степени, разрыв мочевого пузыря, перплом костей таза, перелом шейки бедра, и перелом рёбер

151 задача, ее не было, беременная женщина с гестационным сд и что-то с щитовидкой

67 Туберкулез лёгких, осложнение :Туберкулезный менингит

53 Диагноз апластическая анемия, присоединение вторичной инфекции, пневмония.

121 задача, в документе она 9, про диффузный токсический зоб.

50 истинная полицитемия

157 задача. Диффузный токсический зоб, состояние после субтотальной резекции щитовидной железы. Осложнение: тиреотоксический криз.