Как и когда должны были решаться вопросы возможности вынашивания беременности у данной пациентки.

Вопросы вынашивания беременности должны были решаться за 3-4 мес до зачатия, т.е. беременность у женщин с СД должна быть планируемой! Необходимо достижение целевых для беременности уровней гликемии натощак и HbA1C, коррекция АГ, комплексное эндокринологическое, офтальмологическое (при необходимости показано проведение лазерной фотокоагуляции сетчатки перед беременностью), нефрологическое, неврологическое, кардиологическое обследование. Зачатие нежелательно, если HbA1C<6,0%.

Задача № 97

Повторнобеременная 26 лет поступила в кардиологическое отделение с жалобами на одышку, учащенное сердцебиение, отеки нижних конечностей, кашель.

В детстве перенесла острую атаку ревматизма, лечение стационарное. Первая беременность наступила в 22 года, закончилась срочными самопроизвольными родами. В послеродовом периоде состояние ухудшилось – возникло сердцебиение, одышка, чувство давления в области сердца. На 14-е сутки после родов переведена в кардиологическое отделение, где лечилась более 2 месяцев. Выписана в удовлетворительном состоянии, лактация подавлялась. До наступления настоящей беременности чувствовала себя удовлетворительно.

Ухудшение состояния отмечает с ранних сроков настоящей беременности – появилась выраженная одышка, кашель с кровохарканьем, отеки нижних конечностей, приступы сердцебиения. Обратилась в женскую консультацию, установлена беременность сроком 8 недель, направлена в кардиологическое отделение, затем переведена в гинекологическое отделение.

При поступлении состояние средней тяжести. Кожные покровы бледные, акроцианоз. Т тела 37,3, АД 100\75 – 103\76).Пульс 100 уд в мин, удовлетворительного наполнения. Сердечный толчок смещен влево, разлитой. Определяется в надчревной области. Левая граница сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Правая – на 2 см вправо от правого края грудины. Выслушивается грубый систолический и диастолический шумы над верхушкой сердца и раздвоение II тона над верхушкой сердца и раздвоение II тона, акцент II тона на artpulmonalis. В легких при перкуссии –ясный легочной звук, при аускультации – влажные хрипы в нижних отделах легких. Живот мягкий, безболезненный. Печень выступает из-под реберного края на 3 см, плотная, безболезненная. Селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицателен.

Данные рентгеноскопии: сердце митральной конфигурации со сглаженной талией. Корни легких застойны.

ЭКГ – признаки гипертрофии правого желудочка, удлинение электрической систолы, дистрофические изменения миокарда.

Тонус Данные влагалищного исследования. Наружные половые органы развиты правильно. Шейка матки цилиндрической формы, наружный зев закрыт. Матка в anteversij-flexio, увеличена до 9 нед. беременности, размягчена, подвижна. Придатки не определяются. Fl слизистые.

1.диагноз;

Ds.: Беременность II, 8 нед. Сочетанный приобретенный декомпенсированный митральный порок сердца ревматической этиологии, активный процессХСН 2Б.(т.к Стадия тяжелого состояния здоровья, вовлечение в патологический процесс 2 кругов кровообращения, появление ”Классических” симптомов ХСН в покое.)Легочная гипертензия III ст.(Отек легких ?).

2.клинические симптомы, подтверждающие диагноз;

Клинические синдромы:

1).синдром митрального стеноза (отеки нижних конечностей смещение разлитого сердечного толчка влево, смещение левой границы сердца на 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии, правой – на 2 см вправо от правого края грудины, грубый диастолический шум на верхушке сердца, при пальпации печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см, плотная, б/б, по данным рентгеноскопии – сердце митральной конфигурации со сглаженной талией),

2)синдром митральной недостаточности (грубый систолический шум над верхушкой, раздвоение II тона над верхушкой),

3)синдром Легочной Гипертензии (одышка, кашель, кровохарканье, при аускультации в нижних отделах легких влажные хрипы, при аускультации сердца раздвоение II тона, акцент II тона на art pulmonalis, по ЭКГ – признаки гипертрофии ПЖ).

4)синдром ДН

5)интоксикацилнный синдром

6)сердечной недостаточности(отеки,одышка,кровохарконье,акроцианоз)

7)гепатомегалия

3.лечебные мероприятия;

Лечебные мероприятия: увлажненный кислород, фуросемид 40мг, возможно проведение ИВЛ ПДКВ ,а так же дигоксин 0,025мг.( Применение дигоксина при беременности возможно только в случаях, когда предполагаемая польза для матери превышает возможный риск для плода)

4.показано ли сохранение беременности, в каких случаях беременность может быть сохранена;

В каких случаях беременность сохраняется:возможно при достаточной площадки митрального отверстия(более 1,5см) и отсутствие нарастания сердечной недостаточности

Сохранение беременности не показано, т.к. степень риска течения беременности у данной пациентки IV (декомпенсированный ППС с признаками ЛЖ или тотальной СН, III ст. ЛГ), а пролонгирование беременности возможно лишь при I-II ст. риска.

Каков выбор метода прерывания беременности.

Метод прерывания беременности: инструментальное опорожнение полости матки (кюретаж).

Методы обезболивания при проведении операции.

В/в наркоз, если состояние продолжить ухудшаться, то интубация, эндотрахеальный наркоз, ИВЛ ПДКв(Предельно допустимая концентрация.)

Задача № 98

Беременная Х., 29 лет, жительница НСО, обратилась впервые в женскую консультацию в сроке беременности 30 недель в связи с появлением жалоб на слабость, жажду, постоянное чувство голода, повышенное – до 5 – 6 л в сутки, потребление жидкости, кожный зуд, обильное мочеотделение.

Предыдущая беременность год тому назад закончилась в 31 нед. при таких же симптомах преждевременными родами мертвым плодом массой 2600,0. Настоящую беременность желает сохранить, считает себя здоровой. Направлена в отделение патологии беременности.

Объективно: телосложение правильное, питание понижено, подкожная жировая клетчатка развита слабо. Рост 158 см, вес 42 кг. Т тела 36,3С, АД 110\70 – 110\75 мм рт ст. Пульс 82 уд.в мин. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено.

Живот увеличен за счет беременности, симметричен. ОЖ – 96 см ВДМ – 29 см. положение плода продольное, предлежащая головка подвижна над входом в малый таз. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 132 уд.в мин.

Размеры таза: 25-27-30-20. Индекс Соловьева 15 см.

Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище рожавшей, слизистая его гиперемирована. Шейка матки сформирована, наружный зев звкрыт. Через своды определяется предлежащая часть (головка плода?), баллотирует над входом в малый таз. С.d>12,5 см. Fl обильные, творожистые.

Лабораторные показатели. Общий анализ крови без патологических изменений. Общий анализ мочи: реакция щелочная. В осадке L 12-15 в п\зр. Er – 0 1 в п\зр. Кристаллы солей ++.

Уровень глюкоза крови 10,2 ммоль\л, в моче – 5 ммоль\л. Реакция мочи на ацетон +.

1.каков предположительный диагноз:

Предположительный диагноз: Беременность II, 30 недель. Роды II. ОАГА. Продольное положение, головное предлежание плода.Внутриутробная гипоксия плода II степени. Гестационный СД. ИМП. Урогенитальный кандидоз.

2.клинические симптомы, подтверждающие диагноз;

Триада клинических симптомов, характерная для СД: полидипсия(жажда), полифагия( чрезмерное потребление пищи), полиурия(больш.кол-во выд.мочи).

 Из объективного обследования – дефицит массы тела (ИМТ=16,8) масса (кг)/ рост2(м2)., увеличение ОЖ -для 30-32 нед норма ОЖ около 85 см- косвенный признак многоводия. Fl обильные, творожистые – клиническое проявление урогенитального кандидоза. По ОАМ – лейкоцитурия(в норме отсутствуют или до 5 )кристаллурия.

3.какие характерные для данного заболевания осложнения беременности возможно ожидать у данной пациентки;

Характерные осложнения беременности: диабетическая фетопатия,инфекционные осложнения,которые провоцируют СД,многоводие,пороки разития плода,гестоз.

Со стороны Матери:

1. Увеличение частоты выкидышей 15-31%, чаще в конце 2 триместра счет склеротических изменений сосудов плаценты и малого таза.

 2. Преэклампсия развивается в 85% случаев и выше, особенно у женщин с СД 1 типа. Характерно раннее возникновение преэклампсии, ее тяжелое течение и повышенный риск развития смертельных исходов.

3. Многоводие у 20- 48% женщин. Имеет двоякий генез - за счет полиурии плода в ответ на избыточное снабжение глюкозой, так и за счет избыточного образования околоплодных вод амнионом в ответ на повышение концентрации сахара в околоплодных водах (многоводие уже заподозрили по ОЖ)

4. Утяжеление течения гипертонической болезни, а также предрасполагает к возникновению артериальной гипертензии.

5. Предрасполагает к развитию инфекции мочевых путей.

6. Ранее считалось, что беременность ускоряет развитие осложнений СД – ретино-, нефро- и нейропатии. Позднее было установлено, что риск осложнений зависит в первую очередь от длительности, тяжести и степени компенсации СД.

Со стороны плода Плод:

Степень риска для плода в значительной мере зависит от поддержания нормального уровня глюкозы плазмы у матери во время беременности.

1. Недостаточная компенсация повышает риск врожденных пороков развития, которые являются самой частой причиной гибели новорожденных. Чаще поражаются ЦНС, сердце, кости, ЖКТ и мочевые пути. Причина пороков – гипоксическое повреждение ткани желточного мешка в течение первых 4-6 недель, обусловленное гипергликемией. Нормализация уровня глюкозы и гликозилированного гемоглобина у матери позволяет снизить риск развития ВПР плода.

2. В 3 триместре возможно развитие задержки внутриутробного развития плода (вследствие недостаточной функции плаценты) вплоть до его гибели. Гибель плода непосредственно связана в гипоксией и ацидозом вследствие гипергликемии.

3. Макросомия плода – увеличение его массы. Патогенез макросомии до конца не установлен. Вероятно, она обусловлена избыточным отложением жира в подкожной клетчатке и увеличением размеров печени плода вследствие гипергликемии. Размеры головки и головного мозга остаются в пределах нормы, а размеры плечевого пояса резко увеличиваются, что может стать причиной затруднения выведения плечиков в родах. Характере синдром каудальной регрессии – недоразвитие нижней части туловища и конечностей.

4. На фоне частых эпизодов гипергликемии отмечаются случаи задержки созревания легких плода, связанное с нарушением синтеза лецитина в легких, который является основным компонентом сурфактанта. Синтез лецитина нарушается по влиянием гиперинсулинемии плода. С этим связаны случаи респираторного дистресс-синдрома новорожденного (синдром дыхательных расстройств).

5. Гипогликемия новорожденного (<1,7 ммоль/л у недоношенных и <2,2 ммоль/л у доношенных) вследствие гиперинсулинемии плода и снижении продукции глю печенью плода.

Течение родов

1.Несвоевременное (преждевременное или раннее) излитие околоплодных вод вследствие многоводия и связанные с этим осложнения (длительный безводный период, аномалии родовой деятельности).

2.Слабость родовой деятельности вследствие перерастяжения матки водами или крупным плодом.

3.Гипоксия плода.

4.Клинически узкий таз за счет анатомического сужения таза (характерны поперечно суженые тазы) и крупного размера плода. Неблагоприятные вставления головки.

5.Высокий травматизм матери и плода. Следует ожидать затруднения при выведении плечевого пояса плода (т.н. дистоция плечиков). При развитии этого осложнения ждать самостоятельного рождения плечиков в течение только одной потуги, далее при второй потуге приступить к ручным приемам.

6.Кровотечения, обычно гипотонические, за счет неполноценного сокращения перерастянутого миометрия.

7.Гнойно-септические осложнения после родов.

Какие лечебные мероприятия необходимо провести, каков дальнейший план ведения беременности и метод родоразрешения.

Лечение и контроль ГСД: УЗИ плода для оценки состояния плаценты, исключения опережающего роста плода.

Соблюдение диеты - суточная калорийность пищи составляет 25-30 ккал/кг, т.е. в среднем 1600-2000 ккал/сут, причем 55% об общей калорийности пищи покрывают за счет углеводов, 30% - жиров, 15% - белков, достаточное количество витаминов и минеральных веществ; тщательная профилактика и своевременная терапия акушерских осложнений; женщины с ГСД должны быть мотивированы к дозированной аэробной физической нагрузке в виде ходьбы, плавания в бассейне. Программа физических нагрузок (по 20 мин 3-5 раза в неделю) в дополнение к диете ведёт к лучшим результатам контроля гликемии, чем использование только диетотерапии. Самоконтроль (определение гликемии натощак, перед и ч/з 1 ч после основных приемов пищи; АД; шевелений плода; массы тела; ведение дневника самоконтроля и пищевого дневника). Беременность совместно ведут акушер-гинеколог и эндокринолог.

Показания к инсулинотерапии:

- Невозможность поддержания целевых значений гликемии (два и более нецелевых значения гликемии) в течение 1–2 недель с помощью только диетотерапии.

- Наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ, которая является косвенным свидетельством хронической гипергликемии.

Подбор схемы инсулинотерапии: актрапид 2-3 ЕД перед каждым приемом пищи, если целевой уровень гликемии не достигается, то интенсивная схема инсулинотерапии:

- начальная суточная доза инсулина в III триместре — 0,8 ед/кг, т.е. для нашей пациентки составляет 34 ЕД.

- 2/3 общей суточной дозы инсулина вводят перед завтраком (23 ЕД), 1/3 — перед ужином (11 ЕД);

- примерно 1/3 утренней дозы приходится на инсулин короткого действия, 2/3 — на инсулин средней длительности действия;

- в состав второй инъекции инсулина, перед ужином, препараты обеих групп входят в равном количестве;

- во избежание ночной гипогликемии вечернюю дозу инсулина средней длительности действия рекомендуется вводить за 30 мин до легкой закуски перед сном.

 Получается: Суточная доза инсулина 0,8*42=34 ЕД

23 ЕД перед завтраком, из них 8 ЕД-инсулин короткого действия, 15 ЕД на инсулин средней продолжительности действия; 11 ЕД на ужин, из них 5,5 ЕД на инс короткого д-я и 5,5 ЕД на инс сред прод д-я.

П/п к применению аналоги инсулина длительного действия и любые таблетированные сахароснижающие препараты!!!

С 36 недель повышается активность инсулярного аппарата плода, а также резко увеличившаяся проницаемость плаценты, что ведет к улучшению метаболизма глюкозы и течения заболевания (т.н. гипогликемизирующее влияние плода). Резко понижается потребность в инсулине!!!

Также беременным женщинам рекомендуется перевод на помповую инсулинотерапию, при которой используются только короткий или ультракороткий инсулин. Пациентка самостоятельно с учетом уровня гликемии, физ. нагрузки, регулирует подачу инсулина, устанавливая постоянный (базальный) режим и формирует пики (болюсы) с учетом съеденных ХЕ. За счет дробного введения малых доз короткого инсулина улучшается чувствительность к инсулину и требуется его меньшее количество, что, в свою очередь, снижает риск гипогликемий.

Необходимые назначения: УЗИ плода, УЗИ почек, б/х анализ крови (о. белок, альбумины, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина), определение уровня гликированного гемоглобина, анализ мочи по Нечипоренко, бак. посев мочи, взятие гинекологических мазков.

Лечение ИМП: Антибактериальная терапия (амоксиклав 0,375-0,625г 3р/сут перорально, либо цефуроксим по 250-500 мг 2-3р/сут перорально, курс лечения 5-7 дней, затем контроль анализов). Растительные мочегонные (фитолизин, бруснивер, клюквенный морс).

Лечение урогенитального кандидоза: натамицин по 1 свече перед сном в течение 3-6 дней интравагинально.

В случае успешной коррекции гликемии показано пролонгирование беременности до 38-40 нед. В случае невозможности коррекции уровня сахара в крови показано более раннее родоразрешение. В случае отсутствия абсолютных и относительных акушерских показаний к операции КС возможно ведение родов через ест. род. пути, здесь все будет в основном зависеть от размеров плода к сроку родоразрешения (н., если будет диабетическая фетопатия с макросомией, учитывая сужение 2-х размеров таза на 1 см, вероятно развитие клинически узкого таза при ведении родов через ест. род. пути + антенатальная гибель плода в анамнезе = КС по совокупности относительных показаний).

Задача № 99

Первобеременная первородящая 23 лет поступила в родильный стационар в сроке беременности 37 недель в начале 1 периода родов.

Заболела остро два дня тому назад, когда появились жалобы на головную боль, озноб, мучительный сухой кашель, конъюнктивит, повышение Т тела до 39С.

Соматически здорова. У родных, проживающих с беременной, в течение недели наблюдаются подобные симптомы, изоляции пациентки от больных не было, профилактически ничего не принимала.

Беременность протекала неосложненно, в женской консультации регулярно наблюдалась с 8 недель.

Состояние средней степени тяжести. Открытые участки тела покрываются «гусиной кожей», озноб, частое чихание. Т тела 37,8. Сухой кашель, конъюнктивит, гиперемия слизистой полости рта, носа Язык влажный, обложен сероватым налетом, гиперемирован, миндалины не увеличены, глотание безболезненное.

АД 115\80 – 120\80 мм рт. ст. Пульс 92 уд в мин, удовлетворительных свойств. Тоны сердца ясные, ритмичные. В легких везикулярное дыхание, единичные сухие хрипы. Симптом Пастернацкого отрицателен. Печень, селезенка не пальпируются.

Матка правильной формы, ОЖ – 95 см, ВДМ – 34 см. Положение плода продольное, предлежащая головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода слева ниже пупка, ясное, ритмичное, 142 уд в мин.

Размеры таза: 26-28,5-31-21.

Родовая деятельность регулярная, схватки через 8-10 мин. по 20-25 сек.

Влагалищное исследование: наружные половые органы сформированы правильно. Влагалище нерожавшей, слизистая его цианотичная. Шейка матки расположена по оси таза, укорочена до 1,5 см, цервикальный канал свободно пропускает 1,5 п\п. Предлежит головка плода, основанием малого сегмента во входе в малый таз. Стреловидный шов в правом косом размере, слева спереди малый родничок. Плодный пузырь цел, достаточно хорошо выражен, наливается во время схватки.

С.d.>12,5 см.

1. диагноз (вместе с диагнозом имеющегося на момент поступления заболевания;

Ds.: Беременность I, 37 недель. Роды I, I период родов, латентная фаза. Продольное положение, 1-я позиция, передний вид затылочного вставления. ОРВИ: аденовирусная инфекция(т.к. острое начало,субфебрильная температура до 39,0,умеренно выражен интоксикационный синдром) средняя степень тяжести.

2. клинические симптомы, подтверждающие диагноз;

I период родов, тк установилась регулярная родовая деятельность, латентная фаза – до открытия мат. зева на 4 см. 1-я позиция – тк спинка плода слева (сердцебиение слева ниже пупка, малый родничок при влаг. исследовании слева), передний вид, тк малый родничок при влаг. исследовании спереди. Ср. ст. тяж ОРВИ, тк лих-ка между 38,5-39,5, катар. с-м, ср. ст. выраженности интоксикации и т.д.

3. какие осложнения родов и послеродового периода возможно ожидать у данной пациентки;

преждевременное излитие околоплодных вод,хорионамнионит( это воспаление оболочек плода (стенок плодного пузыря) и инфицирование (заражение инфекцией) амниотической жидкости (околоплодных вод), вторичная слабость родовой деятельности, послеродовые гнойно-септические осложнения (н, о. послеродовый метроэндометрит). Метроэндометрит – это объединенное инфекционное воспаление внутреннего слизистого (эндометрия) и мышечного (миометрия) слоев матки

4. куда следует госпитализировать пациентку и какие мероприятия следует провести;

Госпитализация в родовое отделение в отдельный бокс.

5. план ведения родов и послеродового периода с учетом возможных осложнений;

Показаны роды через ест. род. пути т.е.самопроизвольные роды. Мониторинг сократительной деятельности матки (при развитии втор. слабости род. деятельности – медикаментозная коррекция - динопрост 5 мг в/в капельно) и сердцебиения плода. Профилактика послеродовых гнойно-септических осложнений - цефтриаксон в/м 1 г 2р/сут.