РОЛЬЛИЧНОСТИИПСИХИЧЕСКОЙТРАВМАТИЗАЦИИПРИЗАБОЛЕВАНИЯХЧЕЛОВЕКА

Всякаяболезньоказываетвлияниеначеловекавцелом,еголичность.Каждый посвоемуопытузнает,чтодажебанальноепростудноезаболеваниеилиудаление зубамогутсерьезновлиятьнанас—вызываютопасенияитревогу,приводятк плохому настроению,заставляютуделятьсебебольшевнимания.Частоэтиреакции обобщаюттерминамипереживаниеиповедениечеловекавовремяболезни.

Переживанияиповедениебольногововремяболезнимогутноситьсамый различныйхарактер.Неадекватностьпереживанийиповеденияпациентамогут существеннозатруднятьдиагностикуболезниисамлечебныйпроцесс.Именно поэтомутакважноузнатьипонять,чтопроисходитвдушестрадающегочеловека, так  как это может      способствовать        организации    соответствующих реабилитационныхмероприятий,лучшемуприспособлениюбольногокновой ситуацииболезни,болееуспешномулечениюивлиятьнасрокивыздоровления.

Прирассмотрениивлиянияличностинаболезньмогутбытьвыделеныдве основныепатогенетическиецепипричинно-следственныхсвязей(ИовлевБ.В., КарповаЭ.Б.,1988).Однаизнихотражаетвлияниетехличностныхособенностей, которыечерезособенностиповедения(например,курение)формируютусловия внешнейжизнедеятельности.Эти условиявсвоюочередьсамымиразнообразными путямисказываютсянасоматическое,биологическоеблагополучиеорганизмаи,в конечномитоге,навозникновениеитечениезаболевания.Втораялиниявлияния личностинаболезньотражаетужерольличностныхособенностейчеловека, которыеопределяютспектрдоминирующихунего во времениэмоций (например,у тревожногопессимиста),изменяющихфизиологическийгомеостазорганизма,на фонекоторогоиразвертываютсямеханизмызаболевания.Определенные доминирующиеэмоциональныепсихофизиологическиесостоянияповышают степеньрискавозникновениязаболеванияилиухудшаютеготечение.

Другойаспектэтойбольшойпроблемысвязансрассмотрениемпричинной ролипсихологическихаспектовсуществованиячеловекавегозаболевании (этиология),                   механизмах его развития (патогенез), оформления внешних, клиническихпроявленийболезни(симптомовисиндромов),атакжеихвлиянияна успешностьлечебныхмероприятий.Еслиориентироватьсянарольпсихической травматизации(психологического стресса)и личностно-психологических факторов вэтиопатогенезеболезни,товогромномразнообразиизаболеванийчеловекаможно выделитьтриосновныеиотносительносамостоятельныегруппы:психогенные, психосоматическиеисоматическиезаболевания.

588

1)Психогенныезаболевания(неврозыиреактивныепсихозы)—причиныи механизмыразвитияболезниносятздесьпреимущественнопсихологический характер(психическаятравмавеевзаимодействиисличностью),асостороны внутреннихоргановнаблюдаютсятолькофункциональныеизменениязасчет центральныхэмоциогенныхнарушенийихнервно-вегетативнойрегуляции.

2)Психосоматическиезаболевания(гипертоническаяболезнь,язвенная болезньжелудкаи12-перстнойкишки,бронхиальнаяастмаиряддругих заболеваний)—наначальныхэтапах болезниэтиопатогенезвобщихчертах сходен стаковымпредыдущейгруппыболезней,или,покрайнеймере,рольличностно-психологическихфакторовввозникновенииболезнивелика.Однаконаболее позднихэтапахфункциональныесдвигисосторонывнутреннихоргановпереходят ворганические,т.е.болезнь,приобретаетвсечертысоматическогозаболеванияс деструкциейорганов.

3)Соматическиезаболевания(травмы,инфекции,интоксикации,нарушения обменавеществидругие)—роль психологическихфакторовв этиопатогенезеэтой группызаболеванийотсутствуетилиминимальна.Однакоиздесьсамфакт заболеванияитотпсихологическийдискомфорт,которыйприноситболезнь,может выступатьдлябольноговкачествесвоеобразнойпсихическойтравмы,что приводиткмногочисленнымвариантампсихологическойличностнойреакциина болезнь.Эталичностнаяреакцияназаболеваниележитвосноветакназываемой “внутреннейкартиныболезни”,т.е.совокупностипредставлений,чувствованийи соответственныхповеденческихреакцийбольноговпериодболезни.

Внутренняя картина болезни оказывает существенное влияние на самочувствие                     больного и течение заболевания,   его   взаимоотношения с родственниками,лечащимврачоминаходсамоголечебно-диагностического процесса.Впрочем, формированиевнутреннейкартиныболезнитипичнонетолько присоматическихболезнях,онахарактернадлялюбогозаболеваниячеловека

Указанныевышеклассификационныеподходыприменимыигруппепсихических заболеваний.Вчастности,подразделениепсихическихзаболеванийнагруппупсихогений (неврозыиреактивныепсихозы)исоматическиобусловленныхпсихическихрасстройств (мозговыеинфекции,травмыголовногомозгаидругие)возраженийуспециалистовне вызывает.Однакоздесьособоеместозанимаетгруппаэндогенныхпсихозов.Именнов трактовкетакихзагадочныхпсихическихзаболеванийкакманиакально–депрессивный психозишизофрениябольшевсегоипроявляетсяодносторонностьвзглядовнаих этиопатогенезкак“психиков”,таки“соматиков”.Такназываемаядиатез–стрессовая модельэндогенныхзаболеваний,разрабатываемаявруслепсихосоматическихподходов, находитсейчасвсебольшесторонников,таккакпозволяетвомногомснятьэти противоречия,показывая,чтоэндогенныепсихическиезаболеваниямогутбытьпримером сложного переплетенияпсихосоматическихи соматопсихическихсвязей.

Внастоящеевремявпсихиатрииповопросуоклассификациипсихических расстройств имеют место два главных течения —нозологическое исиндромологическое.

Внозологическомнаправлениисчитается,чтокаждойболезниприсущсвойособый этиопатогенез,характернаяклиникаитечение,атакженаиболеевероятныйпрогноз.В частности,немецкийпсихиатрЭ. Крепелин(1856–1926)всепсихическиеболезниделил надвебольшиегруппы:экзогенныеиэндогенные.Экзогенныепсихическиеболезни возникаютподвлияниемвнешнихвоздействий:травмы(механической,химико-физическойилинравственно–психической),инфекции,интоксикацииилидеструктивного органическогомозговогопроцесса.     Эндогенныепсихическиезаболеваниявозникают вследствиенарушениякаких-либоболеесложныхивнешнетруднофиксируемых внутреннихсоматическихсвойств,т.е.нейроэндокринныхилиметаболическихпроцессов ворганизме.Кихчислуонотнесшизофрению,маниакально-депрессивныйпсихоз, эпилепсиюиряд других психических заболеваний.

Сторонники   синдромологическогонаправления,   напротив,   отрицают нозологическуюсамостоятельностьпсихическихзаболеваний.Диагнозамиздесьслужат

589

названияведущихсиндромов(депрессия,хроническийбред,делирий,кататонияит.п.) внезависимостиотвызвавшихихпричин.Немалуюрольвподдержкеэтойточкизрения сыгралооткрытиев50-хгодах20столетияпсихотропныхсредств,каждоеизкоторых эффективно только при определенномсиндроме.

Современнаямеждународнаяклассификацияпсихическихрасстройств(МКБ–10) занимаеткомпромисснуюпозициюпоотношениюкэтимглавнымклассификационным направлениямвпсихиатрии.Втехслучаях,когдаэтиопатогенезпсихического расстройствахорошоизвестен(например,рядорганическихзаболеваниймозга),то применяютсянозологическиепринципыклассификации,впротивномслучае— синдромологическиеили,особенноприпсихогенныхиличностныхнарушениях, психологические (психоаналитические)классификационныепринципы.

3.МЕТОДЫИССЛЕДОВАНИЯПАМЯТИ

Памятьисследуетсявпроцессебеседыинаблюдениязабольным.Вбеседе можнопроверитьсохранностьпамятинанедавниеиболееотдаленныесобытия личнойиобщественнойжизни,общийзапасзнаний,воспроизведениедат,имен окружающихлиц,атакжевыявитьобманыпамяти.

Приподозрениинаналичиеубольногоконфабуляцийипсевдореминисценций, особенноеслинет объективныхсведений, необходимо сопоставить полученные несколько разответыпациентанаодниитежевопросы.Еслиэтимпутемнеудаетсядостигнуть цели,тоследует,помнениюпсихиатровМ.О. ГуревичаиМ.Я. Серейского(1928), прибегнутьквнушению(вбодрствующемсостоянии).Например,спроситьбольного, которыйвпервыевидитврача,когдаонвиделсяснимранее.Естьнаблюдения,чтопри старческомслабоумиисгрубымиобманамипамятиможнолегкотакимобразомвнушить дажесамоенелепое(например,чтоснегкрасный),нотрудновнушитьпротивноеэтике (например, что больной украл).

119

Ответынавопросыдаютвозможностьсудитьостепениихарактере нарушенийпамятибольного,особенновсопоставлениисданныминаблюденияза егоповедениемиматериаламиэкспериментально–психологическогоисследования.

Дляизученияпроизвольнойпамятиразработаномножествопсихологических методик,которыеможноразделитьнадвеосновныегруппы:методики исследованиянепосредственнойпамяти(даетсятолькоустановканазапоминание) иметодикиисследованияопосредованногозапоминания(даетсяустановка запомнитьматериалсиспользованиемспециальныхмнемотехническихсредств).

Г.Эббингауздляисследованияпамятиразработалрядметодов,носящихсейчас название классических:

1. Методнепосредственноговыучивания.Заучиваетсядобезошибочного воспроизведенияопределенное числобессмысленных слогов. В начале 20векав Германии,азатемвРоссиибылисоставленыспециальныекнижки,содержащие всеслоги,которыемогутупотреблятьсядляподобногоэксперимента.С использованиемэтогометодаустановленыавтором“криваязаучивания”и “криваязабывания”.Следуетотметить,чтозабываниеструктурированного материаланоситинойхарактер.Организацияэлементоввцелыелогические структурысущественнорасширяетвозможностипамятииделаетееболее продуктивной.

2. Методудержаниячленовряда.Сиспользованиемэтогометодаустановлен объем“чистойпамяти”(7±2изолированныхэлементапослепервогопрочтения) и“факторкрая”(первыеипоследниеэлементырядаудерживаютсяпрочнее, чемсерединные).

3. Методудачныхответов.Здесьсловачитаютпризапоминаниипарами,азатем при воспроизведении       сначала                зачитывают                   первое слово с просьбой воспроизвестивтороеизпары.Восновеметодалежитизучениеассоциативного механизма,который играет большуюроль в элементарныхформах памяти.

Тестыпамятипрактическивсегдавключаютсяввидесубтестоввкомплексные тестовыебатареидляисследованияинтеллекта.Ихтакжеможноиспользоватьи самостоятельнодляизученияразличныххарактеристикпамяти(объемипрочность долговременной,оперативной,зрительнойислуховойпамяти).В1945году Д.Векслеромразработанатестоваябатарея,включающаясемьсубтестовдля специальногоисследованияотдельныхмнестическихфункций(WechslerMemory Scale,WMS):

91субтест—ориентировкаиосведомленность;

92субтест—ориентировкавовремениипространстве;

93субтест—психическийконтроль(отсчитываниеот20вобратном порядке,называниебуквалфавита,отсчитываниеот1до40через3 единицы);

94субтест—логическаяпамять(воспроизведениерассказов);

95субтест—воспроизведениерядовцифрвпрямомиобратномпорядке; 96субтест—воспроизведениегеометрическихфигур;

97субтест—воспроизведениепарныхассоциацийслов.

Всезаданиятестаимеютколичественнуюоценкуссоответствующими возрастнымипоправками(17–79лет),конечныйрезультатвыражаетсяв стандартныхоценкахинтеллекта(IQ).

Приисследованиипамятинаиболеечастотребуетсяисследованиеспособностик запоминанию.Дляэтогоможнопредложитьпациентувоспроизвестисразупосле прочтенияэкспериментаторомсинтерваломводнусекунду10простыхслов(дым,сон, шар,пух,звон,куст,час,лед,плачь,свет).Чтениеспискасловповторяют10раз,отмечая впротоколеколичествоправильновоспроизведенныхслов,втомчиследваиболеераз,а также появлениеновых слов,которых в списке не было.

120

Внормечеловекзапоминает10словпосле3-4предъявлений:7,8,9,10,10,10,10, 10,10,10.Воспроизведениеспервогопредъявленияменее4-3слов(норма5-9,всреднем 7слов)—серьезноесвидетельствовпользугрубыхрасстройствпамяти,псевдодеменции илисимуляции,особенноесливдвухпоследнихслучаяхнесоблюдается“правилокрая” (обычнолучшезапоминаютсяпервыеипоследниесловаизсписка).Следует,однако, заметить,что“законкрая”услепыхислабовидящихлюдейпроявляетсяслабее—уних наиболее продуктивно происходит запоминаниеначала материала.

Повторениесловидобавлениелишних—свидетельствуетибессознательной тревогечеловека,чточащевстречаетсявклиникеневрозов(психологические псевдореминисценциииконфабуляции—каксредствопреодолениявнутреннейтревоги, заполнения “пустот”).

Приисследованиибольныхмыможемвстретитсясразнообразнымивариантами ответовприэтойпростойпробеиприналичииопределенногоопытаееанализа результатыисследованиямогутуказыватьинавозможныепричинынарушений запоминания.Например,кривыезапоминанияубольногоцеребральныматеросклерозом (5,7,6,8,4,5,6,5,4,5)иастеническимневрозом(6,9,10,10,10,6,5,8,7,6)поконфигурации весьма похожи, т.к. после            достижения   определенного         результата       наблюдается последующийспадзапоминаниявтомидругомслучае,чтоможетуказыватьнаимеющие явленияутомленияиистощаемостиубольных(астения).Однако,впервомслучае больнойтакинесмогвоспроизвестивсех10словпривсех10повторениях(заметно сниженобъемпамяти),втовремякаквовторомслучае—объемпамятидостигает максимума быстро,но не удерживается доконца исследования по причине утомления.

Непосредственноезапоминаниененарушено,еслипослезачитывания10слов испытуемый в 4-5 попытках воспроизводит не менее 7 слов (если меньше — нарушено).

Долговременнаяпамятьненарушена,есличерезчасбезпредварительного предупрежденияиспытуемыйвоспроизводитнеменее7словизсписка(еслименьше— нарушена).

Вместословчастодаютдлязапоминанияцифровыеряды,которыепредлагают воспроизвестивпрямомиобратномпорядке.Можнопредложитьзапомнитькакую-нибудьдату,затемпопроситьсчитатьот1до30,апотомпопроситьэтудату назвать.Способностькретенциииособенностисимволическойпамятихорошо выявляютсяиприпробахповторениясодержаниякороткихрассказов,атакже проверкишкольныхзнаний.Дляизученияпроцессовсохранениявпамяти испытуемых можнотакже использоватьприведенную вышеметодику запоминания 10слов,нословапросятповторитьпослепервогопредъявлениячерез определенныепромежуткивремени(15,30,60,180минутит.д.)

Дляисследованиязрительнойпамятиможноиспользоватьпортреты известныхбольномулиц,наборырисунковиразличныхгеометрическихфигур (напримертестзрительнойретенцииБентона,Бендераидругие).

Тест Бентонасостоит из наборакарточексгеометрическимифигурами. После 10-секунднойэкспозициииспытуемыйдолженвоспроизвестинарисованные фигурыпопамяти.Тестпозволяетвыявлятьнарушенияпамятиприорганических заболеваниях мозга.                     В тесте Бендера           также используются карточки с геометрическими                     фигурами, но испытуемый должен вначале нарисовать предложенныефигурысначаласоригинала,азатемпопамяти.Кромерасстройств памяти,данныйтествыявляетинарушениязрительно–моторнойкоординации, котораятакжечастовстречаетсяприорганическихзаболеванияхмозга. Контаминации(ошибочноевключениедеталейотносящихсякразнымобразцамв однуфигуру)встречаютсяубольныхшизофренией.

Дляизученияопосредованногозапоминанияилогическойпамятишироко используетсяметодикаА.Н.Леонтьева,вкоторойиспытуемомупредлагаетсядля каждогозапоминаемогословаподобратьподходящуюпосмыслукартинкуиз30 карточекстандартногонабора.Затемприпредъявлениитойилиинойкартинки испытуемыйдолженвспомнитьсвязанноеснимслово.Этотметодпозднеебыл

121

модифицированА.Р.Лурия(1962)вметодикупиктограммы,гдеужеиспытуемому предлагаетсякратко“зарисовать”запоминаемоеслово,чтобычерез40-60минутс помощьюрисункаэтослововоспроизвести.Методпиктографииполучилширокое распространение,т.к.оказалсяпригодендляисследованиянетолькоассоциаций памяти,ноимышления,личностииспытуемого.

Как прием экспериментально–психологического исследования пиктограмма впервыепредложенавнашейстраневначале30-хгодов.Целью,т.е.точкойприложения методики, было изучение опосредованного запоминания       в             рамках культурно-историческойтеориипсихическогоразвитиячеловека(ВыготскийЛ.С.,1935,1956). Согласноэтойконцепции,высшиепсихическиефункциичеловеканосятопосредованный характер,ониразвиваютсяисторически,спомощьювыработанныхвистории человеческогообществасредств—орудийтруда,знаков–символов.Высшими универсальным орудием, модифицирующим психическиефункции, являетсяслово.

Пиктограммазавоевалапризнаниенетолькоприизученииопосредованного запоминания,ноикакценныйдиагностическийинструментдляисследованиямышления иаффективно-личностнойсферыиспытуемых.Сложностьибогатствофеноменологии пиктограммы  позволяет                          сопоставить ее                    с  таким        многофакторным методом психологическогоисследования, кактест Роршаха.

Слова,ккоторымделаютсярисунки–пиктограммы,подготавливаютзаранее.При этомучитываютвозрастобследуемого(минимальный—5лет),уровеньегоразвитияи образование.Обычновначаленазываютсловаболееконкретногосодержания,азатем, еслииспытуемомудоступновыполнениезадания,переходяткабстрактнымсловам.Всего называют10–16слов.Обязательнонужновключатьпредположительнозначимыедля испытуемогоэмоциональнонасыщенныеслова.Исследованиепроводитсяподпредлогом проверкипамяти,и,такимобразом,наиболееважнадляанализаименнотачастьзадания, котораяиспытуемомукажетсянесущественной.Разъяснениярисунковвначалетребовать не нужно, чтобы сохранялась иллюзия исследованияпамяти,а не мышления.

Стандартныйнаборсостоитиз16понятий:1)веселыйпраздник,2) тяжелаяработа, 3) вкусныйужин,4) болезнь,5)печаль,6) счастье,7) любовь,8) развитие,9) разлука, 10) обман,   11) победа, 12) подвиг,  13) вражда,    14) справедливость,         15) сомнение, 16) дружба. Порезультатамвыполнениязаданиясудятобуровнепроцессовобобщенияи абстрагирования,охарактереассоциаций—соответствиеассоциацийзаданномуслову (конкретностьассоциацийилиихабстрактность,ассоциациипо“слабому”,латентному признаку).Скрытыемотивы,личныепроблемы,опасенияиэмоциональноесостояние испытуемого также отражаетсяв рисунках.

Б.Г. Херсонским(1982)предложенаинтерпретацияпиктограмм,гдеиспользуются критериисходныестаковымивпроективномтесте“чернильныхпятен”Роршаха.При анализепиктограммздесьучитываютследующиефакторы:абстрактность(конкретныеи атрибутивные   образы,                     символика образов — метафорическая,  геометрическая, графическаяиграмматическая),факториндивидуальнойзначимости,факторчастоты (стандартные,оригинальныеиповторяющиесяобразы),факторадекватности.Эти показатели   помогают провести   и количественную, формализированную оценку результатов исследования методом пиктограммы.

Высокийуровеньтревожностииспытуемогоотражаетсякакввыбореобразовдля слов–стимулов,такивособенностяхсамогопроцессавыполнениязадания.Кфеноменам тревогиотносятся:шоковыереакции(проявлениетормозящегодействияаффекта), феноменединойсистемы(вкаждомследующемрисункеиспользуетсяпредыдущийс определеннойегомодификацией),феномензаменыивозврата(каждоеновоепонятие заставляетиспытуемоговернутьсякпредыдущемурисункуипопыткамегографически его доработать, ато и вовсеегозаменитьдругим).

Феноменупорядоченностипиктограммы(особыйвыборразмерарисункаи одинаковостьрасстояниймеждуними)отражаетспособностькпланированиюи самоконтролювситуацииисследования.Органическийграфическийсимптомокомплекс заключаетсявнаклонерисункаболеечемна5градусовотвертикальнойоси,вналичии несовпадающих,дрожащихипересекающихсялиний.Этотфеноменсчитается высокоспецифичнымдлябольныхсорганическимизаболеваниямимозга.Употребление буквенныхилицифровыхсимволоввопрекиинструкцииявляетсявыражением недостаточностиактивноговниманияилинегативизмаобследуемого.Кособым

122

феноменамотносятсяипиктограммы,основанныенаассоциацияхпосозвучию,на выхолощенныхсимволах, на подборе нескольких рисуночных образов к одному понятию.

Билет7

1.Функции,уровни, формы, свойства внимания