Перкуссия живота. Методы выявления свободной жидкости в животе (перкуторный метод, определение симптома флюктуации (зыбления)).

Перкуссия Перкуссия по Менделю – определение чувствительности брюшной стенки. Производится перкуссионным молоточком или средним пальцем правой руки. Ударяют по верхним отделам обеих прямых мышц живота отрывисто, при этом в патологических случаях (свежая язва желудка или двенадцатиперстной кишки) на месте удара отмечается болезненность, иногда резкая (за счет висцеросенсорного рефлекса вследствие повышенной чувствительности пристеночного листка брюшины в месте, соответствующему пораженному органу).

Метод флюктуации Этот метод используется для подтверждения большого количества свободной жидкости в брюшной полости. Больной находится в горизонтальном положении. Для исключения передачи механических колебаний по брюшной стенке больной плотно ставит ребро своей ладони на переднюю брюшную стенку в области передней срединной линии. Врач плотно прикладывает левую ладонь к боковой поверхности живота, а правой рукой наносит прерывистые удары или щелчки с противоположной стороны. При этом левая рука должна почувствовать колебания асцитической жидкости.

Метод перкуссии Над местами скопления жидкости в брюшной полости при перкуссии вместо нормального тимпанического звука определяется тупой звук. Для обнаружения асцита проводят перкуссию живота в различных положениях больного: лежа на спине и боку, стоя, в коленнолоктевом положении. Палец-плессиметр располагают параллельно предполагаемому уровню жидкости. Исследование начинают в положении больного на спине. Палец-плессиметр устанавливают параллельно срединной линии и перкутируют от области пупка по направлению к фланкам живота до появления тупого перкуторного звука (в норме – уровень передних подмышечных линий). Затем, не отнимая палец, больного поворачивают на противоположный бок. При наличии жидкости в брюшной полости она стекает вниз, и в этой области звук меняется на тимпанический. Если тупой звук сохранится

после поворота пациента на бок, следует думать о других причинах этого притупления (опухоль кишечника, почки или скопление каловых масс в кишечнике и т.п.). При выявлении жидкости методом перкуссии в положении больного стоя перкутируют сверху вниз по передней срединной линии. Если в нижних отделах живота (выше лобка) определяется тупой перкуторный звук, больного просят лечь на спину, предварительно заметив границу тупого перкуторного звука. В горизонтальном положении продолжают перкуссию от этой границы до лобка. В горизонтальном положении жидкость перемещается в область фланков живота и над лобком определяется тимпанический перкуторный звук. Если же притупление в нижних отделах живота сохраняется и в вертикальном, и в горизонтальном положении, то это свидетельствует об иной причине притупления (увеличение мочевого пузыря или матки и т.п.). При выявлении жидкости методом перкуссии в коленно-локтевом положении, жидкость (и, следовательно, тупой звук) смещаются к пупочной области. Перкуссию проводят по боковым отделам живота к пупку. Этот метод позволяет выявить даже небольшое количество жидкости.

Поверхностная ориентировочная пальпация живота. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя). Определение точки Мейо-Робсона. Симптом Дежардена.

Такой метод пальпации позволяет составить представление о размерах, консистенции, болезненности и других свойствах органов брюшной полости. Пальпация предусматривает обязательное выполенние 4х основных моментов пальпации. Пальпация сигмовидной кишки:

а) четыре слегка согнутые пальца правой руки установить на передней брюшной стенке на границе средней и наружной трети линии, соединяющей пупок с передней верхней остью подвздошной кости, параллельно длиннику сигмовидной кишки;

б) во время вдоха пациента движением пальцев правой руки по направлению к пупку создайте кожную складку;

в) во время выдоха пациента пальцы плавно погружайте в брюшную область;

г) достигнув задней брюшной стенки скользите по ней перпендикулярно к длиннику сигмовидной кишки по направлению от пупка к передней верхней ости подвздошной кости (ощупывающие пальцы перекатываются через сигмовидную кишку).

Пальпация слепой кишки:

а) четыре полусогнутых сложенных вместе пальца правой руки установите параллельно длиннику кишки;

б) во время вдоха пациента движением пальцев по направлению к пупку создайте кожную складку;

в) во время выдоха пациента пальцы постепенно погружайте в брюшную область, дойдите до задней брюшной стенки;

г) скользите по ней перпендикулярно кишке, по направлению к правой передней ости подвздошной кости.

Пальпация восходящей и нисходящей частей ободочной кишки (вначале пальпируйте восходящую часть, затем нисходящую):

а) кисть левой руки ладонной поверхностью подложите под правую половину поясницы, а потом под левую;

б) левая рука должна быть прижата к соответствующей половине поясничной области и направлена навстречу пальпирующей правой (бимануальная пальпация).

в) полусогнутые в суставах и сомкнутые вместе пальцы правой руки установите в области правого и левого флангов, по краю прямой мышцы живота, параллельно кишке, у места её перехода в слепую (или сигмовидную) кишку;

г) во время вдоха пациента поверхностным движением пальцев правой руки по направлению к пупку создайте кожную складку;

д) во время выдоха пальцы погружайте в брюшную полость до задней брюшной стенки, пока не появится ощущение соприкосн. с левой рукой;

е) скользящим движением пальцев правой руки перпендикулярно оси кишки перекатывайте их через восходящий (нисходящий) отрезок.

Восходящий и нисходящий отрезки ободочной кишки с помощью бимануальной пальпации вам удастся прощупать у худощавых людей с тонкой т вялой брюшной стенкой. Эта возможность возрастает при воспалительных изменениях того или иного отрезка и при развитии частичной или полной непроходимости ниже лежащих отделов толстого кишечника.

Пальпация поперечно-ободочной кишки:

а) согнутые пальцы обеих рук установите по бокам белой линии, параллельно искомой кишке, то есть горизонтально, на 2-3 см ниже большой кривизны желудка;

б) движением пальцев рук во время вдоха пациента отодвигайте кожу вверх;

в) во время выдоха постепенно погружайте пальцы в брюшную полость до соприкосновения с её задней стенкой и скользите по ней сверху вниз. При скольжении пальцы одной или обеих рук перекатываются через поперечно-ободочную кишку. При невозможности пальпации пальцы смещайте вниз вплоть до гипогастральной области.В норме кишка имеет форму цилиндра умеренной плотности, легко перемещается вверх и вниз, безболезненна, не урчит.

Мэйо-Робсона симптом Определяется болезненность в области левого реберно-позвоночного угла (при воспалении поджелудочной железы). Поджелудочная железа обычно определяется на уровне I поясничного позвонка. Продольная ось ее направлена косо — справа налево, снизу вверх.

Симптом Дежардена (болевая точка поджелудочной железы)

Клинические проявления.

При панкреатите может определяться болезненность в точке на 6 см выше пупка по линии, соединяющей пупок с самой глубокой точкой подмышечной впадины.