Перкуссия печени и области расположения желчного пузыря.

Методом перкуссии определяют границы и размеры печени. Определяют границы абсолютной печеночной тупости: верхнюю - по 1. medio-clavicularis dextra и по 1. mediana anterior; нижнюю – по 1. medioclavicularis dextra, no 1. mediana anterior и по краю левой реберной дуги.

Для определения границ абсолютной печеночной тупости применяют тихую перкуссию. При этом больной лежит на спине, руки и ноги вытянуты вдоль туловища, мышцы расслаблены. Врач сидит или стоит справа от больного.

Перкуссию начинают с верхней границы по 1. medioclavicularis dextra. Палец-плессиметр кладут на II межреберье в положение, перпендикулярное вышеназванной линии. Эта линия проходит через середину средней фаланги пальца. Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вниз (по направлению к печени). При изменении перкуторного звука с ясного легочного на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному перкуторному звуку (1-я точка). По срединной линии верхняя граница печени не определяется, а отмечается путем проведения перпендикуляра на нее от первой точки (2-я точка).

Нижнюю границу печени начинают определять по 1. medioclavicularis dextra. Палец-плессиметр кладут на живот на уровне пупка в положение, перпендикулярное этой линии (линия проходит через середину средней фаланги пальца). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вверх (по направлению к печени). При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону тимпанического звука (3-я точка). Затем определяется нижняя граница печени по передней срединной линии: исходное положение пальца-плессиметра на уровне пупка в положении, перпендикулярном линии (линия проходит через середину средней фаланги пальца). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по этой линии вверх (по направлению к печени). При изменении тимпанического перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается, отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенного к тимпаническому звуку (4-я точка).

Определение нижней границы печени по краю левой реберной дуги: исходное положение пальца-плессиметра на уровне переднего конца IX ребра в положении, перпендикулярном левой реберной дуге (средняя фаланга пальца-плессиметра расположена непосредственно по реберной дуге). Проводится тихая перкуссия, палец-плессиметр перемещается по реберной дуге в направлении 2-й точки, при изменении перкуторного звука на тупой перкуссия прекращается. Отмечается граница по краю пальца-плессиметра, обращенному кнаружи (5-я точка).

После этого определяют координаты 1, 3, 4 и 5 точек и сантиметровой лентой измеряют расстояние между 1-й и 3-й точками (1-й размер), 2-й и 4-й точками (2-й размер), 2-й и 5-й точками (3-й размер) – размеры печени по Курлову. Размеры печени у здоровых людей составляют: 1-й - 9 см, 2-й - 8 см, 3-й - 7см.

Пальпация печени и желчного пузыря. Симптомы Курвуазье, Ортнера, Кера, Мерфи, Люпене, Мюсси-Георгиевского (правосторонний френикус-симптом), Василенко. Определение точки желчного пузыря.

Пальпация печени.Пальпацию нижнего края печени производят по правой срединно-ключичной линии или по наружному краю правой прямой мышцы живота (однако, при необходимости, можно пропальпировать по всем 5 линиям).

1. Больного уложите на спину со слегка согнутыми в слегка согнутыми в коленных суставах ногами. Руки больного лежат на груди (ограничить подвижность грудной клетки на вдохе).

2. Сядьте справа от больного.

3. Ладонь правой руки с чуть согнутыми пальцами положите плашмя на живот, в области правого подреберья, на 3-5 см ниже границы печени, найденной перкуторно.

4. Левой рукой охватите нижний отдел правой пол-ны гр. клетки, причём 4 пальца её расположите сзади, а большой палец – на рёберной дуге.

5. При выдохе пациента оттяните кожу вниз, погружая кончики пальцев правой руки в брюшную полость.

6. Попросите пациента сделать глубокий вдох. При этом нижний край печени, опускаясь, попадает в искусственный карман, обходит пальцы и выскальзывает из-под них.

7. Если нижний край печени не удалось прощупать, манипуляцию повторите, переместив кончики пальцев на 1-2 см вверх.

8. Делайте это до тех пор, пока не пропальпируется нижний край печени или же правая рука не достигнет рёберной дуги.

Нормальные размеры печени по методу М.Г.Курлова

1) по правой срединно-ключичной линии 9+-1см

2) по передней срединной линии 8+-1 см

3) по левой реберной дуге 7+-1см

Пальпация желчного пузыря: такая же методика. Обычно он локализуется в области пересечения наружного края прямой мышцы живота и правой реберной дуги или, точнее, с найденным ранее нижним краем печени(точка Кера)

Желчный пузырь в норме не прощупывается. Пальпируется только при его увеличении:

1) при холецистите

2) при водянке желчного пузыря;

3) при раке головки поджелудочной железы

Симптом Кера: значительное усиление болевой чувствительности на вдохе при пальпации желчного пузыря большим пальцем правой руки (при холециститах).

Симптом Мерфи: значительное усиление боли на вдохе при глубоком погружении пальцев правой руки врача в область желчного пузыря (при этом больной находится в положении сидя, а исследующий сзади от больного) (при холециститах).

Симптом Ортнера: болезненность при поколачивании локтевой частью кисти по правой реберной дуге при задержке больным дыхания на вдохе (при холециститах, ЖКБ, при гепатитах, циррозах).

Симптом Лепене: болезненность при легком поколачивании ребром ладони в области правого подреберья. Диагностическое значение как при с-ме Ортнера.

Симптом Мюсси (правосторонний френикус-симптом) – болезненность при надавливании между ножками правой грудинно-ключично-сосцевидной мышцы у верхнего края ключицы ( при заболеваниях желчного пузыря и печени, когда в патологический процесс вовлечена область диафрагмы и диафрагмального нерва).

-Курвуазье симптом― возможный признак закупорки общего желчного протока: сильно увеличенный желчный пузырь у больных с механической желтухой.

-Василенко― резкая боль при поколачивании на вдохе в области желчного пузыря. Холецистит

Пальпация мочевого пузыря.При пальпации наполненный и расширенный мочевой пузырь у лиц с тонкой брюшной стенкой выявляется в виде овального флюктуирующего выпячивания над лобком. Оно имеет гладкую и эластичную поверхность и исчезает после произвольного мочеиспускания или удаления мочи через катетер. При опухолях мочевого пузыря с помощью глубокой скользящей пальпации можно обнаружить бугристое образование над лобком