Этиопатогенетические разновидности аритмии

В отечественной и мировой медицине прочно укоренилось деление аритмий на функциональные (у людей со здоровым сердцем) и органические (при поражении миокарда или клапанного аппарата). Семантически оно небезупречно, но в качестве отправного пункта дифференциальной диагностики вполне приемлемо.

Функциональные аритмии принято называть идиопатическими (от латинскогоidiopathicus — «первичный, самостоятельный, без внешней причины»). Несостоятельность этого термина очевидна, так как они всегда вторичны и возникают как раз под влиянием внешних по отношению к сердцу факторов. Есть и иные названия, например, «электрическая нестабильность миокарда» или «первичная электрическая болезнь сердца». Однако и то, и другое — лишь констатация факта, а не раскрытие сути. Правильнее именовать функциональные расстройства ритма дисрегуляторными, то есть связанными с нарушением вегетативной регуляции сердца. Прилагательное «дисрегуляторные», как и словосочетание «дисрегуляторпые аритмии», придает им вполне определенное этиопатогенетическое звучание. Основную массу дисрегуляторных аритмий составляют центрогенно обусловленные, то есть неврогенные (невротические, психогенные) аномалии ритма сердца.

В этиопатогенетическом отношении они принадлежат к категории психосоматических расстройств [Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Карвасарский Б.Д., 1990], ассоциирующихся с первичной дезорганизацией высших отделов нейрогормональной регулирующей системы.

В клиническом понимании такие аритмии представляют собой частное проявление обязательной для невроза вегетативной дистонии [Вейн А.М. и соавт., 1981].

С нозологических позиций их рассматривают в рамках невротического дисритмического синдрома [Вейн А. М., Соловьева А. Д., 1973, 1989], дисрегуляторныхкардиопатий [Вогралик В. Г., Мешков А. П., 1982, 1987] или кардиального типа НЦД [Маколкин В, И., Аббакумов С. А., 1985].

Развитию симпатозависимых аритмий нейрогенного генеза способствует чрезмерная активация тонуса симпатической нервной системы под действием стресса, сильных эмоций, интенсивной умственной или физической работы, курения, употребления алкоголя, крепкого чая и кофе, острой пищи, невроза и т.д. Активацию симпатического тонуса также вызывают заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз), интоксикации, лихорадочных состояниях, заболеваниях крови, вирусные и бактериальные токсины, промышленные и иные интоксикации, гипоксия. У женщин, страдающих предменструальным синдромом, могут возникать симпатозависимые аритмии, боли в сердце, ощущения удушья.

Вагозависимые нейрогенные аритмии вызываются активацией парасимпатичекой системы, в частности, блуждающего нерва. Вагозависимые нарушения ритма обычно развиваются ночью и могут вызываться заболеваниями желчного пузыря, кишечника, язвенной болезнью 12-перстной кишки и желудка, заболеваниями мочевого пузыря, при которых возрастает активность блуждающего нерва.

Дисэлектролитные аритмии развиваются при нарушениях электролитного равновесия, особенно магниевого, калиевого, натриевого и кальциевого в крови и миокарде.

Ятрогенные нарушения ритма возникают в результате аритмогенного действия некоторых лекарств (сердечные гликозиды, β-блокаторы, симпатомиметики, диуретики и др.).

Развитию механических аритмий способствуют травмы грудной клетки, падения, удары, повреждения электрическим током и т.д.

Идиопатическими аритмиями считаются нарушения ритма без установленной причины.

Органические или интракардиально обусловленные аритмии могут осложнить практически все заболевания, в той или иной форме затрагивающие миокард и клапанный аппарат сердца. Одни из них достаточно безобидны, лечение других обретает черты «драматической терапии».

Наиболее распространенной причиной органических аритмий является ИБС. Например, при остром инфаркте миокарда те или иные расстройства сердечного ритма отмечаются у 85—90% больных [Руда М. Я., Зыско А. П., 1981; Сыркин А. Л., 1991].

К числу органических принадлежат и нарушения ритмичной работы сердца (как правило, пароксизмы наджелудочковых тахиаритмий) при синдромах Вольфа–Паркинсона–Уайта и Клерка–Леви–Критеско — преждевременном возбуждении (предвозбуждении) желудочков, обусловленном наличием дополнительных (шунтирующих) путей проведения импульса от предсердий к желудочкам в обход СА-узла (пучки Кента, Джеймса, Махейма). К этой же группе относятся аритмии, связанные с эндогенной и экзогенной интоксикацией, токсическим воздействием ряда лекарственных средств: сердечные гликозиды, адреналин, анестетики и др.

Симптомы аритмий

Основными проявлениями аритмий служат сердцебиение или ощущение перебоев, замирания при работе сердца. Течение аритмий может сопровождаться удушьем, стенокардией, головокружением, слабостью, обмороками, развитием кардиогенного шока.

Ощущения сердцебиения обычно связаны с синусовой тахикардией, приступы головокружения и обмороков - с синусовой брадикардией или синдромом слабости синусового узла, замирание сердечной деятельности и дискомфорт в области сердца - с синусовой аритмией.

При экстрасистолии пациенты жалуются на ощущения замирания, толчка и перебоев в работе сердца.

Пароксизмальная тахикардия характеризуется внезапно развивающимися и прекращающимися приступами сердцебиения до 140-220 уд.в мин. Ощущения частого, нерегулярного сердцебиения отмечается при мерцательной аритмии.

Диагностика аритмий

Первичный этап диагностики аритмии может осуществляться терапевтом или кардиологом. Существует следующие диагностические методы.

Обследование: опрос и первичный осмотр.

Во время беседы врач уточняет факторы, вызывающие беспокойство пациента. Например, сердечные боли, неприятные ощущения в области груди, отеки, повышенное АД. Важное значение имеет интенсивность клинических явлений, а также их периодичность и длительность. Также принимаются во внимание факторы стресса, переутомления, метеочувствительности, наследственности.

Максимально подробный опрос включает в себя осмотр пациента. При диагностике такого заболевания, как аритмия, врач обращает внимание на то, каким является телосложение пациента, состояние кожных покровов, наличие посинения в области губ, пальцев, возможные отеки и пульсацию вен в области шеи.

Примерные размеры сердца можно определить с помощью метода перкуссии (путем выстукивания), а также установить наличие воздуха или жидкости в полости груди. С помощью аускультации специалист прослушивает сердечный тон и ритм, выявляет шумы, являющиеся признаками тех или иных заболеваний.

Обязательным этапом осмотра является измерение уровня артериального давления и частоты пульса.

Электрокардиограмма.

Наиболее распространенной методикой исследования выступает электрокардиограмма, которая позволяет получить данные о ритмичности и интенсивности сердцебиения, оценить состояние всего органа и его отделов. Диагностика аритмии с помощью ЭКГ проводится, когда пациент находится в горизонтальном положении. Информация поступает через прикрепленные к грудной клетке электроды в аппарат и выводится на бумажный носитель. Из данных электрокардиограммы врач может выяснить, в норме ли размер сердца, получить сведения о наличии постинфарктных рубцов или, наоборот, диагностировать предынфарктное состояние.

ЭКГ является достаточно информативным методом получения сведений о нарушении сердечного ритма, однако, в отдельных случаях, дополнительно проводится холтеровскоесуточноемониторирование.