Желудочковая пароксизмальная тахикардия

Желудочковая пароксизмальная тахикардия - тахикардия, обусловленная патологической циркуляцией возбуждения по миокарду желудочков. Желудочковой пароксизмальной тахикардией называют последовательное возникновение пяти желудочковых экстрасистол и более.

Различают:

• прерывистую желудочковую тахикардию - «пробежки» длительностью до 30 с;

• приступы желудочковой тахикардии - эктопическая активность продолжительностью более 30 с.

Кроме этого выделяют правожелудочковую и левожелудочковую пароксизмальные тахикардии.

• При правожелудочковой пароксизмальной тахикардии водителем ритма сердца выступает гетеротопный очаг автоматизма, расположенный в миокарде правого желудочка или разветвлениях правой ножки пучка Гиса.

• При левожелудочковой пароксизмальной тахикардии водителем ритма сердца выступает гетеротопный очаг автоматизма, расположенный в миокарде левого желудочка или разветвлениях левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ-признаки:

• отсутствие нормальной синусовой волны Р;

• АВ-диссоциация - волны Рс меньшей частотой (40-60 в минуту) выявляются независимо от желудочковых комплексов QRS;

• желудочковый комплекс QRS деформирован, уширен, регистрируется с высокой частотой (140-250 в минуту);

• сегмент ST ниже изоэлектрической линии;

• зубецТотрицательный и/или регистрируется дискордантно по отношению к комплексу QRS;

• появление единичных, отличающихся по форме комплексов QRS.

Форма комплексов QRS при желудочковой пароксизмальной тахикардии иногда варьирует даже на одной записи ЭКГ, что связано с распространением возбуждения из предсердий, которое может застать некоторые отделы миокарда желудочков восприимчивыми к этому возбуждению (возможно даже появление нормальных неизмененных комплексов QRS). Иногда такие вариации формы желудочкового комплекса могут быть регулярными - тахикардия типа «пируэт» (torsadesdepointes).

Приступы желудочковой пароксизмальной тахикардии могут возникать на фоне удлиненного интервала Q-T, который бывает как врожденным, так и приобретенным. Эти больные особенно подвержены риску внезапной сердечной смерти. Приобретенный удлиненный интервал Q-Т наблюдают при следующих состояниях:

• электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия, гипокальциемия);

• метаболические нарушения (при гипотиреозе, голодании, нервной анорексии);

• воздействие лекарственных препаратов (антиаритмических средств, психотропных);

• брадикардия (синдром слабости синусового узла, АВ-блокада).

Трепетание предсердий

Трепетание предсердий характеризуется регулярными их сокращениями с частотой 250-350 в минуту. Патогенез этой аритмии связывают с патологической циркуляцией импульса по предсердиям, а также повышением автоматизма клеток проводящей системы сердца. В большинстве случаев вследствие функциональной АВ-блокады к желудочкам проводится каждый второй или третий предсердный эктопический импульс, поэтому частота сокращения желудочков значительно меньше (2:1, 3:1 и т.п.). При этом в зависимости от состояния АВ-проводимости ритм желудочков может быть как правильным, так и аритмичным. При регулярном желудочковом ритме, особенно при отсутствии тахикардии, трепетание предсердий клинически распознать невозможно. Клиническая картина при аритмичных желудочковых сокращениях не отличима от клинической картины фибрилляции предсердий. Иногда пароксизмы трепетания предсердий чередуются с периодами их фибрилляции.

ЭКГ-признаки трепетания предсердий:

• нормальные неизмененные комплексы QRS, каждому из которых предшествует определенное (чаще постоянное) количество предсердных волн F пилообразной формы (с частотой 250-350 в минуту);

• в большинстве случаев отмечают правильный регулярный желудочковый ритм с одинаковыми интервалами R-R.

Неблагоприятное влияние трепетания предсердий на сердце связано в первую очередь с высокой частотой ритма желудочков. При частых сокращениях желудочков можно провести массаж каротидного синуса, урежающий ЧСС.

Фибрилляция предсердий

Фибрилляция предсердий, или мерцательная аритмия - беспорядочное возбуждение и сокращение отдельных групп мышечных волокон предсердий (от 350 до 700 в минуту) без координированной единой систолы предсердий. При этом через АВ-соединение проходит лишь часть наиболее сильных импульсов, поэтому частота возбуждения желудочков не превышает обычно 150-200 в минуту (чаще всего 90-120 в минуту).

Фибрилляция предсердий может протекать в виде пароксизмаль-ной или постоянной формы. При пароксизмальной форме фибрилляции предсердий обычно наблюдают учащение желудочкового ритма до 120-150 в минуту. При постоянной форме фибрилляции (а также иногда при его пароксизмах) регистрируют более редкий ритм. При этом дефицит пульса отсутствует.

Клинические проявления

Больных беспокоят сердцебиение, перебои в работе сердца. При отсутствии частого желудочкового ритма больные переносят фибрилляцию предсердий удовлетворительно.

ЭКГ-признаки

• зубец Ротсутствует, вместо него регистрируют множество мелких волн, различной формы и амплитуды, которые лучше заметны в отведениях Vl, V2, II, III и aVF;

• комплексы QRS в большинстве случаев имеют нормальный неизмененный вид. Интервалы R-R различны по продолжительности.