Психофармакотерапия- общее занятие.

Основные этапы развития психотерапии
Эмпирический подход — например:
Центробежная сила, которая должна улучшить приток крови к голове, больных помещали на центрифугу. Подход Раша. Так было до начала ХХ века.
Крепелин создал нозологический подход.
Эмпирически были обнаружено, что если речь идет о психическом больном с острым психозом, на фоне которого соматическое заболевание с подъемом высокой температуры, то острота псих. Процесса снижается. Это явление называется психосоматическая балансировка.
На основе этого возникла идея вызывать гипертермия, использовали ослабленные штаммы малярии. Этот метод существовал до конца 40- х годов. Дальше для вызывание гипертермия использовали пергинал, введенный в/м.
Электросудорожный терапия и инсулиновая кома- явления психосоматическая балансировки. Эти соматические явления приводят к улучшению психического состояния.
50- Е гг Хх века эра психофармтерапии
Аминазин возможность борьбы с психомоторный возбуждением
Галоперидол в 60- Е годы. Можно оказывать воздействие на отдельные синдромы, в частности на галлюцинации. Так выяснили, что можно действовать на отдельные симптомы.
Появились первые АД необратимые ингибитора МАО. Нуридал высокая эффективность влияния на депрессию, но не совместим с рядом продуктов с выраженными побочными эффектами.
Амитриптилин - три циклические классические АД. Высокая активность по отношению к депрессии, уменьшая обратный захват нейромедиаторов.
Было обнаружено, что нейролептики и АД разные в своих оттенках,сейчас создают новые препараты в рамках повышения безопасности, с уменьшением побочных эффектов.
АА почти равные классическим нейролептикам, но меньше побочных эффектов, для постоянного применения, реабилитации
Барбитураты. В 40- Е годы снотворные , 60 бензодиазепины - транквилизаторы, переход на бензодиазепиновые - атаракс.
Текущий период психофарм. Бум. Широкий спектр препаратов, но принципиально новых средств нет.
Основные классы веществ

Медикаментозная терапия.
Нейролептики Тормозное действие на нс.
В спектре выделяют кроме седации также антипсихотическое действие- общее антипсихотическое - способность препарата оказывать прерывающее действие на психоз, тормозить динамику, это отчасти воздействие на патофизиологический механизм; избирательное действие- способность влиять на конкретные симптомы заболевания - бред ( трифтазин) , галлюцинации ( галоперидол)
Больше седации - аминазин.
Оказалось, что некоторые новые нейролептики в небольших дозах могут оказывать стимулирующее действие на психику. Например, эгланил. Диапазон доз от 100-600 мг/сут. Дозы до 150 мг проявляется активирующее действие. Используется при кататонический ступоре, или в синдроме есть депрессия. Эгланил - традиционный.
АД Оказалось, что у них тимоаналиптическое действие. Активизация настроения. Но помимо можно выделить седативный эффект, стимулирующий или их сочетание.
Амитриптилин - седативное. Мелопранил - стимулирующий
Анафронил — сочетает, самый сильный АД
Такое разделение обуславливают разные депрессии, при заторможенной депрессии - мелопронил. Если есть компонент тревоги - с седациией, амитриптилин.
Если есть и тревога и заторможенность, то балансирование АД анафронил.
Влияют на холинергическую систему.
Прозак- селективный ин. Обр захвата серотонина. АД со стимулирующей активностью, феварин- флувоксамин- седативное свойства, сертролин - сочетает стимулирующий и седативный эффекты
Группа сел. Инг, обр . Захвата серотонина и норадреналина
Депрессии непсихотического и психотического уровня.
Транквилизаторы=анксиолитики  Устраняют тревогу
Бензодиазепиновые производные. Фенозепам, диазепам.
Не бензодиазепиновые -Зопиклон снотворные, Атаракс
Расстройства непсихотического уровня. Исключение: Некоторые представители бензодиазепины - фенозепам при в/в введении используют при купирование острых абстинентах состояний.
Тимостабилизаторы
Препараты лития. Использовали раньше.
Но нужно исследовать концентрацию лития в крови раз в месяц.
Противоэпилептический препараты. Карбомазепин, вальпроаты-
Для профилактики аффективного расстройства, лечения психических нарушений у эпилептиков ( устраняют явления дисфории)
Ноотропы
Ноос- человек, тропос- адресованность. Работа ЦНС.
Пирацетам 1972 г. С тех пор количество ноотропов расширилось, но их сложно систематизировать из- за различной структуры и механизмов действия.
Основное - это препарат, способствующей улучшению памяти,процесса обучения и интегративных функций мозга. Но они влияют и на психическое состояние.
Побочные эффекты психотропных средств
ССС
Характерным является гипотензивный действие. Устраняя психоэмоциональный момент психотропные средства могут и положительно влиять. Но может быть чрезмерным за счёт блокады симпатических - колаптоидные состояния, характерен для аминазина, классические АД.
Аритмии - классические АД и трифтазин ( нейролептик)
В качестве средства профилактики у пациента с гипотонией не стоит применять аминазин и АД. Аналептические свойства - кардиомин- для профилактики гипотонии. При аминозиновом коллапсе вводят в/в, а так есть в каплях.
Неврология
Традиционные нейролептики, особенно галоперидол и трифтазин - синдром Паркинсонизма. У больных с органическими поражениями риск развития паркинсонизма при приеме нейролептиков выше. Для устранения применяют циклодол. Может стать предметом аддикции( холинолитик, преобладание стимулирующего действия). Поэтому его используют с осторожностью. В пожилом возрасте может вызвать состояние спутанность сознания. Для профилактики не стоит ( в теории), но на практике нейролептики могут вызвать
Злокачественный нейролептический синдром - резкое повышение мышечного тонуса, двигательная заторможенность, неясность сознания вплоть до комы и гипертермия, т.е. состояние, которое угрожает жизни. Поэтому для профилактики у молодых людей без признаков органического поражения в малых дозах. Даже у пожилых для снижения риска побочных эффектов в очень малых дозах - циклодол.
Холинолитическое действие
Классические АД противопоказаны больным с глаукомой, аденомой предстательной железы.Влияние на психику
Возможно развитие депрессии связанная с применением традиционных нейролептиков ( аминазин); явления психической спутанности ( часто в связи с дополнительными вредном ями у пожилых) АД классические, циклодол; излишняя стимуляция психики - ноотропы
Пирацетам значительные стимулирующие свойства, появление раздражительности, нарушение сна.
Повышение судорожной готовности, снижение судорожного порога- ноотропы, исключение- пантогам; также АД классические. Избирательные АД применять с осторожностью

биологическая терапия.
Электросудорожная терапия для преодоления лекарственной резистентность и при депрессии. Может приводить к травматическим повреждениям( обследования позвоночника), ССС нарушения - аритмии, временные нарушения памяти( исчезают по прошествии 10-14 дней курса терапии) это не причины прерывания курса.
Инсулинокоматозная терапия 20-30 ком на курс, молодые пациенты в самых ранних стадиях шизофрении. Побочное действие - нкупируемая кома, судорожные припадки, ССС нарушения и пневмония.

Психотерапия - метод, который предусматривает вербальное воздействие на психику и через психику на другие аспекты состояния организма. Основные методы психотерапии:

• когнитивная, в процессе которой раскрывается сущность психотравмирующей ситуации, разъясняются его характерологический особенности, которые являются источником дезадаптации - при неврозах и расстройствах личности; также при аддикциях, при алкоголизме.
• Поведенческая- для устранения навязчивых страхов. Сущность метода в использовании смоделированной ситуации в психотравмирующей ситуации в облегченном виде. Например, просмотр специальных компьютерных программ- заснятая высота. Серии таких действий разрывают шаблон навязчивых ситуаций - невроз или в рамках расстройства личности.

Релаксационный тренинг- человек обучается процессу расслабления. Серия упражнений, где тренер сосредотачивает внимание на той или иной части тела. Групповые сеансы. В последствии это переходит в аутотренинг. Способствует контролю над вегетативными функциями.
Терапия внушения. Либо в состоянии гипнотического сна либо наяву. Используется при лечении алкогольной зависимости. Существуют модификации.
Психоанализ. Основан на учении Фрейда о бессознательном. Симптомы не как результат психотравмирующих действий, расстройства личности, а причиной являются конфликты, которые перенесены много лет назад, в детстве, без видимой связи с текущими актуальными моментами. Психоаналитик выводит это из сферы бессознательного в сферу сознательного, для этого используют анализ сновидений, метод свободных ассоциаций. Ценно- глубинное проникновение в переживания больного, анализ,но несколько сомнительным концентрация на сексуальном развитии. Метод имеет показания- при неврозах. Динамическая психиатрия- второе название.

Арт- терапия
Оказалось, что творчество можно использовать в качестве метода психотерапии. Данс- терапия, драма- терапия, музыко- терапия. В момент игры они становятся социабельными. В этих центрах работают психиатры, психотерапевты и люди, имеющее двойное образование - психологи и творческая профессия. Наблюдается оживление обыденной психики.

Шизофрения.

Есть три облигатных дефекта шизофрении, которые есть всегда:

1. Эмоциональный дефект - например, говорит о смерти матери безучастно

2. Д-т мышления –резонерство,

3. Д-т воли – гипо – и абулия.

В связи с этим есть триада: амбивалентность (двойственное отношение), амбитендентность (двойственное желание совершения противоположных действий), разорваность мысли (берем телевизор вставляем в Кольский полуостров) 

Есть дефекты на стыке: воля/мыш – отсутствие планирования будущего

Эмо и воля страдает чаще, чем мыш. И это называется апато-абулярный синдром.

Как исход, человек погружается в аутизм – патологическую отгороженность от мира.

К факультативным дефектам можно отнести любое расстройство (внимания, восприятия и пр), кроме расстройств памяти, сознания (за исключением онейроида, где есть нарушение сознания и частичная амнезия) и интеллекта.

Формы шизофрении:

1. Синд-м Кандинского-Клерамбо, параноидный синдром или с-м психического автоматизма.

· Идеаторный автоматизм (мысли читаются окружающими, их кто-то навязывает, вставляет)

· Сенсорный а-зм - синестопатии (кто-то копается в кишках, вертит внутренние органы)

· Моторный а-зм редко (кто-то перемещает конечности)

+ могут быть псевдогаллюцинации (искусственные, выключенные из обстановки, проекция внутрь, голос внутри головы)

+ бредовые расстройства - бред воздействия и преследования. Часто по смыслу сочетаются с остальной частью синдрома ( т.е. если у пациента синестопатии, то это правительство в Магадане проводит над ним эксперименты).

2. Кататоническая

· Ступор

· Восковая гибкость (руку вверх отводишь вверх, отпускаешь, а она не падает, а оседает или остается в таком же положении)

· Эхолалия (повторение звуков, слов) эхопраксия (дейтсвий). Врач задает вопрос, пациент повторяет вопрос. Или кто-то в палате задвинул стул, он залипнет и будет отодвигать стул.

· Мутизм (не заговаривают)

· Негативизм: пассивный - не совершают действие, которое попросили. Активный – совершают обратное действие.

· Мб катотоническое возбуждение.

НО: все эти явления не вытекают из других заболеваний (депрессия) и появляются БЕЗ ПРИЧИНЫ (а то с депрессией можно спутать).

3. Гебефреническая – дурашливость, пациент кривляется, передразнивает и не может и не хочет останавливаться. Редко, самая злокачественная, ранняя инвалидизация, поражает молодых 17-18 лет.

4. Простая шизофрения - есть только облигатные дефекты.

Виды течениия:

Ремиссия – есть только облигатные

Обострение - облигат + факульт

1. Неуклонно проградиентное течение

2. Приступообразно проградиентное - шубообразное (облигаты нарастают с каждым приступом)

Есть еще шизоаффективный психоз -стоит отдельно на грани между шизо и БАР: течет как БАР, но есть и с-мы шизофрении.

Лучше не говорить, но если спросят: раньше считалось , что это рекуррентное течение, выделяли формы: циклическая (больше аффекта), переодическая (депресс), онаэроидно-кататоническая.

Лечение.

Нейролептики (галоперидол, аминазин) – лучше в приступ.

Атипичные антипсихотики (респолент, аланзапин, сероквель) лучше в ремиссию – активация серотониновых рецепторов.

Электросудорожная терапия – бьют током, вызывая припадок. Механизм не изучен, только если ничего не помогает. Лучше помогает при депрессиях.

Инсулинокоматозная терапия – механизм не изучен. Пациента на несколько минут вводят в гипогликемическую кому. Как крайняя мера. 20-30 сеансов.

Аддикция

Психическая зависимость
Физическая зависимость . Синдром отмены, включает комплекс расстройств, как психических так и соматических. Может нарушаться сон, повышенная тревожность, отдельные расстройства восприятия, фрагментарные галлюцинации.
Соматическая часть- головная боль, общее недомогание, рас- во стула, обложен носить языка, снижение аппетита, тремор.
Алкоголизм. Три стадии.
Первая хар- сz наличием только психической зависимости. Эта стадия редко диагностируется. Повышение порога рвотного рефлекса на алкоголь, снижение контроля припираемого алкоголя за один раз. Увеличение дозы.
Вторая стадия отличается присоединением физической зависимости. Абстинентный синдром. Кроме этого могут появляться алкогольные психозы, которые развиваются па фоне не купируемой абстиненции. Существенно возрастает толерантность, переносимость алкоголя. Количество выпитого достигает максимума. Начинают формироваться характерные алкогольные изменения личности. Снижается критика к своим поступкам в целом и к употреблению алкоголя в частности. Может быть запойный характер пьянства. Запои могут достигать недели и больше. На этом фоне может быть психоз. Круг интересов начинает снижается и концентрируется на возможности достать алкоголь. Больные начинают спускаться вниз по социальной лестнице. Люди теряют свои яркие характерологический особенности и становятся похожими друг на друга.
Треть стадия - стадия энцефалопатии в результате хронической алкогольной интоксикации, это приводит к органическим нарушениям ГМ. Это означает, что нарушается память, мышление, внимание, также будут стойкие неврологические нарушения, как например, шаткость походки. Будет свидетельством поражения центральной поражения ГМ и периферический полиневрит- слабость в конечностях. Толерантность к алкоголю начинает падать. Появляется непереносимость алкоголя. Это приводит к сокращению длительности запоев. Наиболее грубые изменения личности. Круг интересов в пределах получения алкогольных напитков. Личность становится огрубленной.

Алкогольные психозы
Острые и с затяжным и хроническим течением
На фоне не купируемой абстиненции - острые
Хронические - без связи с абстиненции ей.

Острые алкогольные психозы. Алкогольный делирий. Это помрачение сознания- нарушение ориентировка в окружаемом пр. с сохраненной ауто психической ориентировки, контакт нарушен от части, больной отвечает невпопад. Дополнительным симптомом будут галлюцинации, истинные, они и задают ситуацию. Засчёт галлюцинаций развивается психомоторный возбуждение, которое представляет опасность для окружающих. Тактильные галлюцинации засчёт зрительных образов, например, видит змею и чувствует, как она ползет. Это будут сложные галлюцинации. Когда это состояние заканчивается будет амнезия. В памяти могут сохраниться галлюцинаторный образы. Иногда эти образы трудно представить, что пациент видел не на самом деле. Развитие делирий, как проявление интоксикационного синдрома, является показателем тяжелого соматического состояния и может привести к смерти. Причины- острая сердечная недостаточность, отек головного мозга с вклинением.Второй вариант - острый галлюциноз. Не будет помрачение сознания. Больной ориентирован, по окончанию будет помнить события. Галлюцинации истинные зрительные или тактильные. Больной может прийти в состояние возбуждения, в том числе психомоторного. Чаще возникает на фоне не купируемой абстиненции. Он может перейти в делирий. Потенциально может проявиться те факторы, которые ведут к летальному исходу.

Хронические психозы. Развиваются вне временной связи с синдромами абстиненции.
1.Хронический алкогольный галлюциноз. Разница в том, что здесь слуховые истинные галлюцинации. По содержанию - комментирующие, могут оценивать качество пациента, имеет место многоголосие- одни хвалят, другие осуждают. Это вызывает эмоциональное напряжение, что вызывает возбуждение, что может привести к суициду. Императивные галлюцинации- приказывают к совершению действий, опасных.
2.Алкогольная депрессия. Опасна суицидами
3. Алкогольный параноид. Бредовой алкогольный психоз. Чаще "простой", например, бред преследования, бред ревности.
4. Корсаковский психоз. Состояние нарушения памяти( амнестический синдром), алкогольный полиневрит.
Корсаковский амнестический синдром
1)фиксационная амнезия. Не фиксирует события, которые развиваются с момента синдрома. Неплохая память на предшествующие события.
2)амнестическая дезориентировка ( не может зафиксировать место, время)
3)парамнезия -ложные воспоминания ( псевдореминисценция, события отличаются простотой, они могли быть, конфабуляции - событий не было и быть не могло при парафренном синдром при шизофрении) в данном случае встречаются псевдореминисценции.

Алкогольная деменция. Развивается на третьей стадии.
Лечение
Лечение зависимости.
Условно- рефлектроная терапия. Выработка отрицательного усл. Рефл. На алкоголь. Вещество - апоморфин, серия дачи алкоголя и апоморфина. Постепенно формируется рефлекс рвоты, на вкус, запах, вид алкоголя.

Внушение. Наяву или в гипнотическое сне. Внушение отвращения к алкоголю. Метод Дорженко. Наяву, пациент в темное помещение, перед ним врачи , которые объявляют, что он в течении нескольких лет алкоголизироваться он не может. Кодирование. Это действенно, поскольку больные внушаемые.
Метод " хим. Защиты" также на внушение.

Сенсебилизирующая терапия. Формирований условий повышенной чувствительности. Используют вещества, которые не совместимы с алкоголем. Метод основан на том, что пациент знает, что если он примет алкоголь, то возможны соматические последствия вплоть до летального исхода. Препараты : татурам, эспираль- капсула, пролонгированного действи, вшивается в кожу.

Психотерапия.

Лечение абстиненции
Применяют детокс терапию, в/в 40% глюкозы с витаминами
Если выраженная- гемодез, если тяжелая- подключают диуретики

Включает купирование абстиненции, задача снять возбуждение, а галлюцинации уйдут сами. Используют транквилизаторы, в/м или в/в диазепам, также он восстанавливают сон. Этому препарату характерно мин. Побочных эффектов. Бензодиазепинам- противосудорожное действие. Хронический алкогольный психоз.
Вне периода абстиненции расширяется применение психотропных средств. При хроническом галлюц. - галоперидол и. Атипичные нейролептики.
Алкогольная депрессия -АД
Алкогольный параноид- галоперидол, трифтазин ( больше действует на бред) и атипичные антипсихотики
Органические нарушения - корсаковский психоз принципиально обратим, но в реальности это редко и касается части явлений - можно больного сделать более ориентированным, уменьшить интенсивность парамнезий. Используют но отропы- пирацетам и витамины гр В. При деменция менее интенсивное лечение, потому что это необратимое состояние.

Другие аддикции
Психическая и физическая зависимости
Психическая ради эйфории, удовлетворенности, спокойствия.

Существует разнообразие, что больше поддерживает аддикции- психическую или физически зависимость.
Группа морфия( морфин, героин, промедол) выраженный абстинентный синдром, психическая и физическая зависимость, значительно выраженные соматические нарушения, теряют вес, теряют тургор, больные выглядят изможденные

ГАШИШ( план, марихуаны) засчет психической аддикции . Дереализация- искажение обстановки в целом. Яркое впечатление, которое хочется повторить.

Лекарства: барбитураты - снотворные, и психическая и физическая зависимость. Первая возникает, поскольку возникает сомнолентность, благодушие, при абстиненции - бессонница и судорожные припадки. Сейчас применяют их редко.
Транквилизаторы- бензодиазепины- зависимость обусловлена психическим компонентом, большие дозы, для снятия напряжения, бессонницы. Поэтому не должны применяться более одного месяца. Зопиклон. Снотворное., атаракс. Психостимуляторы- Энерион, не приводит к зависимости, в отличие от первых препаратов

Предметы бытовой химии- клеи, пятновыводитель среди подростков для вдыхании паров. Галлюцинаторный явления, психическая зависимость.

Лечение
Большое значение профилактика
Когнитивная психотерапия, сформировать интерес к чему- то другому

Лечение абстиненции также как и при алкоголизме, но применение в состоянии абстиненции не должно включать применение препаратов, которые могут сами по себе вызвать зависимость. Тиоприд-мягкий нейролептик, воздействует на психомоторного нарушение, в основном для героиновой абстиненции в инъекциях

Патология позднего возраста
Возраст геронтологии пожилых определяют 60 -74 пожилой 74-90 старческий 90 долгожительство. В психиатрии 45-50 пожилой возраст, если старше- поздний возраст.
Деменция позднего возраста- органическое заболевание

Даже в норме наблюдаются возрастные изменения психической деятельности, снижение силы, подвижность и уравновешенность психических процессов. Слабеют когнитивные возможности , возрастные изменения памяти, не приводящие к изменению самообслуживания, и не затрагивают профессиональную деятельность, но труднее осваивать новые приборы, языки, снижается память на собственные имена. Легко наступает утомление. Появляется большая степень неуравновешенности, большая обидчивость, легко теряется, хуже усваивается новое.
Постоянно действующие неблагоприятные психические факторы - факт приближающегося ухода из жизни , размышления о жизни ( состоялась или не состоялась карьера, семья), болезни и уход из жизни близких, что ведет к одиночеству, накопление соматических заболеваний, привязанность к препаратам, которая психологически не приятна. Эти факторы создают предпосылки для большей распространенности психических расстройств в старости. Более 60% имеют психические нарушения. Наиболее распространены депрессии, в два раза чаще, чем у молодых. Клинические особенности: менее острые, тенденция к затяжному течению и рецидиву, часто носят соматизированных характер, чаще присутствует тревога. Это фактор риска развития деменция, болезни Альцгеймера, перехода в органическую патологию. Могут быть галлюцинаторные зрительные и слуховые проявления, из- за нарушения сенсорных анализаторов. Бред малого масштаба- включает малое окружение, например, соседи плохо к ним относятся, досаждают им, хотят завладеть их жильем.

Терапия. Применение психотропных средств очень осторожно. Современные АД, если бредовые и галлюцинаторные психозы- атипичные нейролептики. Важна коррекция соматического состояния.