Основные проявления интоксикации.

Все ФОС вызывают почти одинаковую клинику поражения. Различные клинические формы поражения зависят главным образом от дозы и путей проникновения ОВ в организм.

Клиника ингаляционных поражений. Ингаляционные поражения в зависимости от концентрации паров и аэрозолей ОВ в воздухе, экспозиции и состояния организма бывают: легкой, среднетяжелой и тяжелой степени.

Поражения легкой степени (миотическая форма) развиваются при низких концентрациях ОВ (0,001-0,00001 мг/л воздуха) и при коротких экспозициях. Первым симптомом поражения обычно является чувство стеснения и сдавления в груди (загрудинный эффект). Через 5-7 мин появляется миоз, зрачки суживаются до величины булавочной головки и не расширяются в темноте, что приводит к потере сумеречного зрения. Одновременно появляется спазм аккомодации: цилиарная мышца спастически сокращается, цинновая связка расслабляется, хрусталик становится более выпуклым, что приводит к нарушению аккомодации и снижению зрения вдаль. Наблюдаются: неприятное ощущение в глазах (субъективно ощущаются потемнение в глазах, туман, слепота), гиперемия склер, слезотечение, боль в глазницах. Выделяются несколько клинических форм поражений ФОС легкой степени (в зависимости от пути поступления в организм): диспноэтическая форма, при которой кроме миоза характерны учащение дыхания, легкая одышка, саливация; психотическая (невротическая) форма, сопровождающая головными болями, беспокойством, бессонницей, возбужденным настроением, чувством тревоги и страха; кардиальная форма с явлениями коронароспазма и кардиалгии; энтеритная форма, при которой появляются боли типа кишечных колик и диспепсия, тошнота, рвота; перкутанная форма, при которой на месте аппликации яда появляется гипергидроз (потливость) и миофибрилляции.

Симптомы поражения продолжаются в течение первых суток, через 2-5 сут. наступает выздоровление. Такие пораженные, как правило, не нуждаются в госпитализации, они проходят амбулаторное лечение.

Поражение среднетяжелой степени (бронхоспастичекая форма). При этом к вышеописанным симптомам присоединяется бронхоспазм: затрудняется дыхание, появляются приступы удушья, напоминающие бронхиальную астму. Одновременно отмечаются миоз, гиперсаливация, тошнота, рвота, боли в животе, брадикардия, фибриллярные подергивания различных групп мышц. Кожа влажная. Сопровождается нервно-психическим возбуждением, беспокойством, раздражительностью, страхом, сильной головной болью. Опасность этой формы поражения заключается в том, что в первые часы это может быть замедленная форма тяжелого поражения и в случае недостаточно энергичных мер лечения могут появиться судороги и наступить летальный исход.

Поражение тяжелой степени (генерализованная или судорожно-паралитичесная форма). В клинике тяжелой формы интоксикации различают три периода (или стадии) состояния пораженного. В начальной стадии через несколько минут после воздействия ОВ состояние пораженного резко ухудшается. У него появляется миоз, затрудненное дыхание, резко выраженный бронхоспазм, приступы удушья, слюнотечение. Характерно шумное дыхание, могут быть влажные хрипы вследствие бронхореи (выделения слизи в бронхах). Обильная бронхорея и саливация приводят к об­разованию пенистой жидкости, которая выделяется изо рта и носа. Отмечаются психомоторное возбуждение, головная боль, страх, спутанность сознания, атаксия. Со стороны ЖКТ - спазматические боли в животе, тошнота, рвота. Нарушается зрение вдаль. Заметно выражены слюнотечение и потливость. Начинаются подергивания мимической мускулатуры, наступает потеря сознания и следующая - судорожная стадия поражения. Пораженный падает, появляются сильнейшие тонико-клонические судороги. В межсудорожном периоде - по­дергивания отдельных групп мышц. Во время судорог зрачки сужены, не реагируют на свет, изо рта выделяется пенистая слюна и слизь. Дыхание судорожное, во время приступа судорог очень слабое, в перерывах между судорогами глубокое клокочущее дыхание. Частота дыхания 30 и более в минуту. Кожные покровы и видимые слизистые цианотичны. Кожа влажная. Пульс учащается, АД снижается. Судорожная стадия может длиться от несколько минут до несколько часов.

В неблагоприятных случаях она переходит в паралитическую или коматозную стадию, при которой судороги ослабевают, а затем прекращаются и развивается глубокая кома. Дыхание становится редким, аритмичным типа Чейн-Стокса или Куссмауля. Цианоз резко усиливается. Пульс редкий, нитевидный. Наблюдаются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. Затем наступает паралич дыхательного центра.

Наиболее опасной является молниеносная форма тяжелого поражения, возникновение которой наиболее вероятно при ингаляционном пути поступлении ФОС. Пораженный сразу теряет сознание, судорожная стадия кратковременная или даже отсутствует. Во время судорожной стадии появляются обильные пенистые выделения изо рта и носа, свистящее (хриплое) дыхание и распространенные судороги крупных мышц (конечности, спина). Через 1-3 мин наступает паралитическая стадия и через 5-10 мин - смерть на поле боя (в очаге заражения).

Кожно-резорбтивные поражения могут быть следствием попадания капельножидких ФОС на открытые участки кожи или одежду. Наибольшую опасность представляют в этом отношении ви-газы, обладающие чрезвычайно высокой кожно-резорбтивной токсичностью. Всасывание ОВ через кожу происходит не сразу, поэтому отмечается скрытый период продолжительностью 30-60 мин. Первый симптом поражения (если на пораженном был надет противогаз) - это обычно фибриллярные подергивания мышц в области проникновения ОВ. В дальнейшем появляются тремор мышц и все другие симптомы поражения, как при ингаляционном. Если на пораженном был противогаз, то миоз отсутствует, зрачки будут расширены. Миоз может появиться позже - в судорожной или паралитической стадии. Следует также отметить, что кожно-резорбтивные поражения труднее других форм поддаются лечению, что можно объяснить продолжением всасывания ОВ из подкожно-жировой клетчатки. Судорожная стадия может появиться через 1-3 ч после контакта с ОВ, при кажущемся благоприятном течении поражения в первые часы.

При поражениях легкой и средней степени тяжести прогноз всегда благоприятный, наступает полное выздоровление. К последствиям отравления средней степени тяжести можно отнести сохраняющиеся в течение 2-3 недель эмоциональную неустойчивость, вегетативную лабильность, мышечную слабость, нарушения со стороны ЖКТ, астеновегетативный синдром.

При благоприятном исходе тяжелого поражения в течение длительного времени (1,5-2 месяцев и более) у таких больных сохраняются общая слабость, астенизация, нарушение сна, головокружение, головная боль. Кроме того, могут возникать пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность (причина поздней гибели) и нарушение функции ЖКТ (тошнота, расстройство стула, боли в эпигастральной области).

 Медицинские средства защиты при интоксикации ФОС.

В настоящее время из антидотных средств для лечения отравлений ФОС используют холинолитики и реактиваторы АХЭ. Холинолитики избирательно конкурируют с АХ и ФОС за взаимодействие с холинорецепторами. Они связываются с постсинаптическими рецепторами, защищая их от гиперактивации ацетилхолином, накапливающимся в избытке в синаптической щели.

Холинолитики снижают чувствительность холинорецепторов к АХ и холиномиметикам. Холинолитики делятся на мускарино- и никотинолитики, а также на центральные и периферические. При создании профилактических противоядий используют центральные холинолитики, а лечебных - периферические.

Принципы антидотной терапии холинолитиками отравлений ФОС:

1. Использование многокомпонентных рецептур. Холинолитики различных групп не являются полными антагонистами ФОС, так как, блокируя лишь определенный тип рецепторов, устраняют эффекты, инициируемые возбуждением только рецепторов этого типа. Поэтому должны использоваться многокомпонентные рецептуры, состоящие из холинолитиков различных групп (центральных и периферических, М-и Н-холинолитиков).

2. Использование доз, превышающих максимально разрешенные. При тяжелом отравлении в условиях гипоксии чувствительность к холинолитикам резко снижается. Для получения антидотного эффекта препараты следует вводить в дозах, во много раз превосходящих фармакопейные. Атропин вводят до появления признаков переатропинизации: сухость и гиперемия кожных покровов, прекращение саливации, расширение зрачка, тахикардия.

3. Частое повторное введение холинолитиков. Продолжительность действия холинолитиков в организме на фоне тяжелой интоксикации ФОС резко сокращается и составляет не более 1-3 ч. Это делает необходимым повторное назначение холинолитиков при отравлениях.

Из холинолитиков чаще применяется атропин. Атропин – это М-холинолитик преимущественно периферического действия, устраняет такие проявления интоксикации, как бронхоспазм, бронхорея, брадикардия, тошнота, рвота, боли в животе, понос, гиперсаливация. Атропин не защищает никотиновые рецепторы от токсического действия ФОС и, следовательно, не устраняет явления, связанные с перевозбуждением нейронов симпатических ганглиев (нарушения гемодинамики), нервно-мышечных синапсов (фасцикулляции, паралич мускулатуры). Атропин обладает слабой противосудорожной активностью.

В зависимости от тяжести интоксикации атропин вводят внутримышечно в дозе от 2 до 6 мг одномоментно внутримышечно. Доза атропина определяется по клиническим показаниям. При легкой интоксикации вещество вводят внутримышечно в дозе 2 мг. При отравлении средней степени тяжести внут­римышечно вводят 4 мг атропина, а затем каждые 10 мин по 2 мг вещества до полного исчезновения симптоматики и появления признаков легкой переатропинизации (сухость и покраснение кожных покровов, прекращение саливации, расширение зрачка, учащение пульса). Тяжело пораженному ФОС вводят внутривенно (или внутримышечно) 4-6 мг атропина, а затем через каждые 5-10 мин по 2 мг. В течение первых суток может по­требоваться до 100 мг и более атропина.

Для устранения спазма аккомодации несколько капель 0,1% раствора атропина вносят в конъюнктивальный мешок.

Необходимость введения атропина в больших дозах делает чрезвычайно опасным случайное (ошибочное) его назначение неотравленным людям (неправильный диагноз, паника). В таких случаях развиваются признаки отравления антидотом: покраснение кожных покровов, сухость во рту, жажда, мидриаз, ухудшение зрения вблизи (паралич аккомодации), тахикардия, головокружение, нарушение ориентации, галлюцинации.

Для максимально быстрого оказания помощи пораженным должны использоваться эффективные и относительно безопасные при неадекватном ошибочном использовании рецептуры. К таким препаратам относятся афин, будаксим, тарен. Тарен - комплексный препарат на основе холинолитиков и обратимого ингибитора холинэстеразы. Этот препарат входит в состав аптечки индивидуальной АИ-2.

Реактиваторы ацетилхолинэстеразы. Восстановление каталитической активности холинэстеразы, угнетенной ФОС, определяется как процесс реактивации. Фармакологические препараты, способные ускорять этот процесс, называются реактиваторами холинэстеразы и являются биохимическими антагонистами ФОС.

Образовавшаяся при отравлении связь ФОС-АХЭ, до процессов «старения» фермента, обратима. При этом существует ряд соединений (гидроксиламин, гидроксамовые кислоты, оксимы), которые конкурентно вытесняют АХЭ, соединяются с ФОС и нейтрализуют его. Это приводит к восстановлению ферментативной активности АХЭ. Помимо дефосфорилирования холинэстеразы и восстановления её активности, реактиваторы способны деблокировать (десенсибилизировать) холинорецепторы и восстанавливать их функцию, нейтрализовать ФОС, циркулирующие в крови. Оксимы образуют связь с атомом фосфора, замещая при этом подвижную группу в молекуле ФОС, в результате образуется комплекс яда с оксимом, который, распадаясь, даёт неактивное соединение.

Под влиянием реактиваторов холинэстеразы ускоряется восстановление сознания у поражённых, ослабляется выраженность бронхоспазма, спазма кишечника, ослабляются или прекращаются фибриллярные мышечные подёргивания, предупреждается развитие мышечной слабости, нормализуется функция нервно-мышечных синапсов, восстанавливается деятельность дыхательной мускулатуры, что приводит к ослаблению гипоксии.

Наиболее изученными и эффективными реактиваторами АХЭ при поражениях ФОС являются:

1. 2-ПАМ (пиридин-2-альдокимйодид), синоним – пралидоксим;

2. ТМБ-4 (дипироксим), 1,3-бис(N-пиридиний-4-альдоксим)-пропандибромид;

3. LuH-6, 1,1-диметилэфир-бис-(4-оксиминометилпиридиний)-дихлорид, синонимы: обидоксим, токсогонин;

4. Изонитрозин (1-диметиламино-2-изонитрозобутанон-3-гидрохлорид).

Пралидоксим рекомендуют вводить повторно с интервалом 20 мин внутривенно (или внутримышечно) в дозе 500-2000 мг (иначе 10% раствор 2-4 мл подкожно), дипироксим вводят в дозе 150-250 мг (иначе 15% раствор 1-2 мл подкожно или в/м). Токсогонин (обидоксим) – 25% раствор 1 мл подкожно. При необходимости инъекции можно повторить спустя 4-6 ч после первого введения. Возможно внутривенное капельное введение препаратов в указанных дозах со скоростью: 2-ПАМ – 100 мг/мин, ТМБ-4 – 25 мг/мин.

При лечении острых отравлений ФОС реактиваторы холинэстеразы применяются в сочетании с холинолитиками (атропин, амизил, пентафен).

Профилактические антидоты ФОС. Установлено, что профилактическое введение обратимых ингибиторов холинэстеразы, как проникающих (физостигмин, галантамин, аминостигмин), так и непроникающих (пиридостигмин) через гематоэнцефалический барьер, обеспечивает защиту от высокотоксичных ФОС. Наибольшей активностью обладают проникающие через ГЭБ вещества.

Профилактический эффект при воздействии ФОС наблюдается при заблаговременном введении обратимых ингибиторов. Человек бессимптомно переносит карбамилирование 20-30% ацетилхолинэстеразы. В этих условиях ФОС, попавшее в организм, не фиксируется на мишенях, а быстро разрушается, карбамат покидает эстеразный центр холинэстеразы, активность которой восстанавливается.

В состав отечественных профилактических антидотов из группы обратимых ингибиторов холинэстеразы входит аминостигмин – вещество, защищающее не только периферические, но и центральные холинергические синапсы. Для купирования некоторых неблагоприятных эффектов, связанных с угнетением холинэстеразы обратимым ингибитором, а также для дополнительной защиты холинорецепторов от действия ФОС в состав профилактических антидотов вводят холинолитики (например, тарен). Этот препарат применяется в угрожаемый период не менее чем за 30-40 мин до возможного поражения ФОС. Продолжительность защитного действия не менее 6-8 ч.