Травмирующее явление в психосоматической патологии

Наблюдателя психосоматической патологии нередко удивляет очевидность конфликтных условий. Возможно, следует увязать с этим фактом часто отмечаемую этиологическую яс­ность начала психосоматической дезорганизации по сравнению с туманом, которым окутаны неврозы или психозы.

Постоянные травмирующие ситуациинадо отличать от еди­ничных травмирующих событий. Патогенные взаимодействия, описанные выше, могут ввиду их размаха становиться травми­рующими, дающими толчок соматизациям.

Примером последствий долговременной травмирующей си­туации может служить нанизм, вызванный психологическим стра­данием, о чем свидетельствует возобновление секреции гормо­нов после приостановившегося было роста буквально с того мо­мента, когда ребенка забирают из его неблагополучной семьи.

Пусковое событиеставит общую проблему психотравматиз­ма: его интенсивность, внезапность, непредвиденность, влияние на предсуществующую психическую организацию, функциони­рование которой он изменяет.

В психосоматической клинике травмирующее событие в ре­зультате ненадлежащего воспитательного воздействия либо из­быточного заряда возбуждения часто влечет за собой слом пси­хических механизмов защиты от соматической дезорганизации. Пример тому в самом раннем возрасте — резкий отрыв ребенка от матери, погружающий его в тревожное смятение и/или в анак-литическую депрессию.

Травмирующее событие оказывает воздействие не только са­мой своей сутью, но и эмоциональным откликом, который оно находит у субъекта. Так, заурядное (с точки зрения взрослого) событие — рождение младшего брата или младшей сестры, по­ступление в школу, переезд на новое место жительства, неслож­ная хирургическая операция и т. п.— может иметь такое же вли­яние, как хронический семейный конфликт, уход одного из родителей, смерть близкого человека, пробуждая тем самым из­начальные, главные страхи (расставания, уничтожения, кастра­ции), предшествующие опыты, реальные или фантазматические. Отсюда два важных вывода.

1. Отслеживание травмирующих событий и ситуаций пред­ставляет собою одну из самых доступных для практической ме­дицины областей наблюдения и лечебного воздействия. Суще­ствует много примеров, когда изменения среды резко прерыва­ли бронхопатии, связанные с неустроенной жизнью малыша,

когда рецидивирующие головные боли или боли в животе пре­кращались после снятия напряжения в школе, когда приступы астмы больше не повторялись благодаря разрешению конфлик­та между родителями.

2. В силу самой очевидности психотравмы возникает риск чисто событийного подхода к ней. Встречаются психосоматичес­кие исследования, основанные на перечнях единичных ситуа­ций и статистическом их истолковании, психотравму упрощен­но рассматривают по модели «стресса».

Психические процессы соматизации Депрессия — перевозбуждение

Под процессами соматизации подразумевается действие психических механизмов, приводящее к повреждению психоэмо­циональной экономики и, как следствие, к психосоматической дезорганизации.

Главные процессы соматизации у детей — это депрессия и перевозбуждение. Конечно, эмоционально незрелые дети исполь­зуют средства телесного самовыражения, соответствующие низ­шим по отношению к их действительному возрасту стадиям эво­люции либидо, например энурез или регрессивные формы пи­щевого поведения, однако такие дети, кажется, не особенно подвержены соматизациям болезненного типа.

Эссенциальная депрессия и перевозбуждение имеют общим следствием приостановку ментализации: в первом случае — по­средством опустошения (vidage) эмоционального мышления, во втором случае — посредством чрезмерного внешнего или внут-рипсихического давления.

Депрессия у младенцев⁴

Соматическую защиту сокрушают дезорганизующие психические механизмы, самым очевидным вариантом которых является депрессия. Она служит одним из наиболее частых пси­хических обстоятельств, способствующих вспышке болезней. Она может поражать какую-либо из упомянутых чуть выше уязви­мых структур, но может случиться и у «беспроблемного» преж­де ребенка вследствие травмирующего объектного изменения.

Депрессия у младенцев была предметом ряда исследований, проведен­ных в 1981 — 1989 годах. Иногда я называл ее «пустой депрессией» или «белой депрессией», соответствующей описанной P. Marty эссенциаль-ной депрессии у взрослых.

157

В психиатрию младенчества понятие депрессии ввел R. Spitz, в 40-х годах XX в. мастерски описавший ее под названием анак-литической депрессии. По этимологии это прилагательное гово­рит об опоре — опоре раннего развития на отношение привя­занности к матери. Речь шла о полном отрыве детей от семьи при их помещении в ясли, где царили тяжелые фрустрации. Толь­ко возобновление связи с матерью останавливало расстройства. Было подмечено (и это важно), что анаклитическая депрессия развивается не ранее второго полугодия жизни.

Описание, которое дал R. Spitz (1946), по-прежнему верно и актуально. Оно было обогащено и уточнено благодаря многочис­ленным исследованиям, среди которых занимают свое место со­ображения, высказанные мною в книге «L'enfant du desordre psychosomatique» (Kreisler L., 1987) с целью объяснить клиничес­кие наблюдения. Главные выводы таковы.

Депрессия у младенцев есть острое или подострое¹⁵ нару­шение развития, вызываемое разрывом связи с матерью и по­ражающее ребенка в самый разгар формирования объектных отношений, т. е. в среднем между 6-м и 18-м месяцами жизни; важнейшая психическая составляющая этого расстройства — атония, лишающая малыша вкуса к общению и к жизни.

Уточнение семиологии¹⁶ позволило мне распознать наряду с классической депрессией R. Spitz различные другие психокли­нические формы. Однако это разнообразие не нарушает един­ства первичной депрессии. Она представляет собой фундамен­тальную эмоциональную атонию,а не просто печаль и тоску. Эти новые знания вынесены именно из психосоматической кли­ники младенчества — наблюдений тяжелой бессонницы и ано-рексии, мерицизма, подверженности инфекциям, приостановки роста и т. д.

Самые яркие симптомы — это изменения в поведении, рез­ко контрастирующие с предшествующим габитусом (внешним ви­дом) малыша, общее снижение активности и в особенности без­различие, унылое безразличие, без жалоб и слез: холодная депрессия, можно сказать, белая депрессия. Тут вся семиология сплошь отрицательна: психическое и моторное гипофункциони-

¹⁵ Развитие болезненного процесса в течение нескольких часов или дней считается острым; если окончательное формирование устойчивых симп­томов происходит в течение нескольких месяцев, то речь идет о под-остром развитии (примеч. ред.).

¹⁶ Семиология — учение о признаках (симптомах) болезней и патологичес­ких состояний [примеч. ред.).

рование, гипореактивность, атония общения. Поведение отмече­но возрастанием интереса к неодушевленным предметам в ущерб контактам с людьми. Действия монотонны, лишены эмоциональ­ной окраски, втянуты в повторяющийся замкнутый круг влече­ния к смерти.

Разлука — важный фактор депрессии у младенцев, но не единственная форма патогенного нарушения. Во многих случа­ях депрессия наступает при контакте с матерью, присутствую­щей физически, но отсутствующей духовно. Обстоятельства бы­вают разные. Некоторые очевидны, как, например, полная заб­рошенность ребенка, так называемый «домашний госпитализм». Другие более замаскированы, как, скажем, внезапное невнима­ние к ребенку по той или иной причине.

В особенности поражает, сколь часто депрессия у малы­шей развивается на фоне скорби или депрессивных декомпен­сацийу матери.Их причиной чаще всего служат смерть друго­го ребенка в утробе, при родах или вскоре после рождения, аборт. Распознание этих обстоятельств — ключевой момент лечения.

Погружение матери в депрессию резко, поистине мутаци-онно изменяет взаимодействие. Богатая, счастливая, активная, живая связь замещается бедными, тусклыми, мертвенными об­менами. С этого времени начинается цикл отрицательных трансакций между двумя депрессивными партнерами.

При наблюдении за депрессивным малышом в ситуации вза­имодействия обнаруживается падение инициативности и реаги­рования на побуждения. Анализ поведения выявляет один срыв в общении за другим. Они особенно бросаются в глаза, когда сравниваешь поведение в ходе взаимодействий до, во время и после депрессивной декомпенсации.

Один из наиболее значимых аспектов взаимодейственной семиологии открывает нам взгляд депрессивного ребенка, варь­ирующий во времени: пристальный, немигающий, он на мгно­вение отводится, когда к малышу подходят или берут его на руки, становится пронизывающим, настороженно-ледяным, а секунду спустя — опять депрессивная пустота, странная и тревожная.

Прогноз тесно связан с возможностью исправить патоген­ные условия; их длительное сохранение ведет к хроническим нарушениям, которые лежат в основе уже другой стадии рас­стройства — стадии постоянных фрустраций, хронически недо­статочной привязанности с различными клиническими проявле­ниями. Одно из наиболее показательных — формальное поведе­ние маленького ребенка.

Функционирование психики при депрессивной пустоте имеет определенные черты сходства с формальным поведением ребенка, при той лишь оговорке, что такое функционирование складыва­ется очень быстро под влиянием новых отношений, прерываю­щих траекторию развития, и на ограниченный срок, если анор­мальные обстоятельства исчезают, рискуя, однако, наложить на личность более или менее длительный и глубокий отпечаток.

Эти черты родства хорошо заметны при наблюдении.

К нам привели на осмотр Марка, у которого подозревали психосоциальный нанизм. В три года он имел рост полутораго­довалого ребенка, был хрупкий, с тонкими, нежными чертами лица, правильного телосложения. Рост замедд^{ился в} возрасте 11 месяцев, что совпало с передачей мальчика в семью, где он все еще находился к моменту осмотра. Мать его бросила, ребе­нок долгое время провел в приюте.

Он был поразительно пассивен, безразличен и грустен, не смеялся и не плакал, даже когда брали кровь на анализ. О кор­милице отзывались как о ригидной педантке. На теле ребенка не раз замечали синяки, которым не было правдоподобных объяс­нений.

В ходе консультации проявились особенности формального поведения — слишком легкий и анонимный контакт с присут­ствовавшими людьми. Социальная работница подтвердила: «Он идет за кем угодно». Игровая деятельность была последователь­ной и логичной, но повторяющейся, без малейшего всплеска во­ображения, она мотивировалась чередой фактических, реальных ситуаций. Отсюда возникало тягостное впечатление эмоциональ­ной пустоты и поисков убежища в монотонном поведении.

Вскоре после консультации Марка отдали семье, претендо­вавшей на его усыновление. Два месяца спустя он подрос на несколько сантиметров, ему пришлось дважды сменить обувь! Поведение нормализовалось, причем мальчик выказывал особую привязанность к приемной матери.

Как мы уже подчеркивали, подобные расстройства обрати­мы при условии надлежащего и своевременного вмешательства.