Передозировка опоидов (острое отравление)

Передозировка опиоидов является частой причиной коматозных состояний у лиц молодого возраста. Сведения о ее диагностике и лечении необходимы всем врачам, оказывающим неотложную медицинскую помощь.

Главные симптомы отравления опиоидами – это угнетение сознания, миоз и гиповентиляция. Как следствие респираторной гипоксии возникают цианоз, брадикардия и гипотензия. Передозировка происходит обычно в следующих ситуациях:

· эпизодическое употребление героина, при котором пациент не знает своей толерантности;

· возобновление употребления наркотика после перерыва;

· употребление героина вместе с психотропными препаратами с седативным эффектом (бензодиазепины, фенотиазиновые нейролептики, трициклические антидепрессаны, димедрол) либо с алкоголем;

· намеренное употребление высокой дозы наркотика с суицидальной целью.

В свою очередь, лечебные мероприятия, снижающие вред, наносимый воздействием яда на организм при острых отравлениях опиатами, включают:

уменьшение адсорбции, в том числе: а) зондовое промывание желудка (при сопоре или коме — аспирация рвотных масс с предварительной интубацией трахеи); б) введение активированного угля (до и после промывания желудка);

· усиление элиминации, проводимое путем: а) введения жидкости внутрь в виде обильного питья, когда это возможно, и парентерально; б) стимуляции диуреза (введение диуретиков); в) введения солевого слабительного; г) повторного введения активированного угля (с целью предотвращения повторного всасывания опиатов в кишечнике и желудке);

· антидотную терапию — введение блокатора опиатных рецепторов налоксона.

Необходимо проведение ИВЛ методом «рот в рот» или при помощи мешка Амбу. Основным средством лечения острого отравления опиоидами является анагонист опиатных рецепторов налоксон. Налоксон вводят внутривенно, порциями по 0,2-0,4 мг, до восстановления спонтанного дыхания. Если нет возможности ввести внутривенно, то вводят подкожно или внутримышечно. Введение налоксона показано также в тех случаях, когда имеется подозрение на острое отравление опиоидами, в этом случае это также является дифференциально-диагностическим мероприятием. Если возможность введения налоксона отсутствует, то необходимо проводить аппаратное ИВЛ до восстановления у больного спонтанного дыхания.

Следует помнить, что период действия налоксона меньше, чем у большинства опиоидов, и поэтому больной после передозировки опиоидов должен находиться под наблюдением врача не менее суток.  

Причинами отсутствия эффекта от введения налоксона могут быть:

· состояние после эпилептического припадка;

· отравление опиоидами в сочетании с другими средствами, угнетающими ЦНС;

· отравление неопиатными препаратами;

· гипоксическая энцефалопатия у больного, если он длительное время находился в коматозном состоянии;

· иные причины комы (черепно-мозговая травма, гипогликемия).

После введения налоксона возможно развитие выраженного синдрома отмены опиоидов, артериальная гипертензия, в редких случаях – пароксизм мерцательной аритмии, отек легких. Тем не менее, налоксон является единственным эффективным средством при лечении отравления опиоидами.

5. Зависимость от опиоидов в медицинской практике: состояние отмены, диагностика, врачебная тактика.

Опийный абстинентный синдром (ОАС), синдром отмены, представлен интенсивными психическими, соматовегетативными и неврологическими нарушениями, возникающими при прекращении приема препаратов опийного мака.

Тяжесть любого абстинентного синдрома определяется конкретным веществом, имеют значение также степень его наркогенности и токсичности, давность заболевания, дозировка применяемого препарата, спектр возможных осложнений, общая реактивность организма.

Темпы развития ОАС, как и его продолжительность, также обусловлены рядом факторов, в первую очередь фармакокинетическими особенностями опиатов. Так, при зависимости от метадона, вводимого внутривенно, абстиненция начинается в более поздние сроки, чем при зависимости от ацетилированных препаратов опийного мака. Различные психоактивные добавки (например, антигистаминные средства, производные бензодиазепина и др.) могут значительно пролонгировать действие опиатов.

Обычно ОАС развивается через 6–18 ч после употребления последней дозы наркотика. В типичных случаях героиновой наркомании максимальное развитие симптомов абстиненции фиксируется через 48–72 ч после последнего употребления наркотика. При лечении ОАС его длительность в зависимости от характера терапии колеблется в пределах от 3 до 10 дней (редко 12–15 дней), тогда как в отсутствие лечения продолжительность ОАС может существенно возрастать.

В развитии ОАС различают несколько фаз (И. Н. Пятницкая, 1969). Первая фаза развивается через 8–12 ч после последнего приема опиатов. Признаками психической зависимости влечения к наркотику являются состояния неудовлетворенности, напряженности, их сопровождают соматовегетативные реакции — мидриаз (расширение зрачков), зевота, слезотечение, насморк с чиханием, пилоэрекция («гусиная кожа»). Исчезает аппетит, наблюдается нарушение засыпания.

Признаки второй фазы ОАС оказываются наиболее выраженными через 30–36 ч после последнего приема опиатов. Характерны озноб, сменяющийся чувством жара, приступы потливости и слабости, постоянная пилоэрекция. В мышцах спины, затем ног, шеи и рук появляется ощущение неудобства. Мышцы тела напряжены. Появляется боль в височно-нижнечелюстных суставах и жевательных мышцах. Сохраняются и усиливаются симптомы первой фазы: зрачки широкие, частое чихание (до 50–100 раз), интенсивное зевание и слезотечение.

Третья фаза ОАС развивается через 40–48 ч после приема последней дозы. Влечение к наркотику приобретает компульсивный (непреодолимый) характер. Признаки первых двух фаз усиливаются. Появляются мышечные боли. Мышцы спины, конечностей, реже — шеи сводит, тянет, крутит.

У части больных возникают судороги периферических мышц (икроножных, мышц стопы и др.), потребность постоянно двигаться, поскольку в начале движения боли ослабевают, но затем усиливаются. Больные не могут найти себе места, ложатся, встают, вновь ложатся, крутятся в постели. Боли в суставах отсутствуют. Больные напряжены, недовольно-злобны, депрессивны, испытывают чувство безнадежности и бесперспективности.

Четвертая фаза ОАС появляется на третьи сутки с момента лишения наркотика и длится до 5–10 дней. Отличие этой фазы от предыдущей — в развитии нового симптома диспептических явлений: появляются боли в животе, а затем, по истечении несколько часов, — рвота и диарея (жидкий стул до 10–15 раз в сутки, сопровождается тенезмами).

Симптоматика тяжелого ОАС обычно представлена сильным влечением к наркотику с целью облегчить свое мучительное состояние. Резко выражены расстройства со стороны соматовегетативной сферы (интенсивные мышечные и суставные боли, мышечная гипертензия и судороги мышц, гипергидроз, озноб или чувство жара, тошнота, рвота, лабильность АД, частоты сердечных сокращений), психопатологические проявления (пониженный фон настроения с дисфорическим оттенком, тревога, чувство страха, двигательное беспокойство, бессонница). Присутствуют общая слабость, разбитость, капризность, злобность с дисфороподобными вспышками, которые, однако, быстро сходят на нет.

Существуют следующие методы лечения синдрома отмены опиоидов:

· монотерапия сильнодействующими агонистами опиоидных рецепторов в постепенно снижающейся дозировке (чаще всего используют метадон);

· монотерапия агонистами-антагонистами опиатных рецепторов – бупренорфин;

· монотерапия клонидином;

· различные сочетания лекарственных препаратов – антидепрессанты, нейролептики, транквилизаторы, клонидин, слабые агонисты опиатных рецепторов (трамадол);

· метод ультракороткой детоксикации под наркозом – введение налоксона осуществляется после погружения пациента в наркоз.

6. Острая алкогольная интоксикация, диагностика, врачебная тактика.

Различают три степени и три типа острой алкогольной интоксикации. По тяжести выделяют легкую, среднюю и тяжелую степень алкогольного опьянения, по типу – простое (типичное), атипичное и патологическое опьянение. Атипичное опьянение чаще наблюдается при хроническом алкоголизме, может возникать при черепно-мозговых травмах, психических нарушениях и т. д. Патологическое опьянение – редко встречающееся состояние, которое не зависит от наличия или отсутствия алкоголизма и дозы алкоголя.