Диагностика употребления опиоидов

ВОПРОСЫ

По наркологии для аттестации врачей на присвоение квалификационной категории

Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления галлюциногенов и психостимуляторов: представители, острая интоксикация, клиническая характеристика. Терапия состояний острой интоксикации и передозировки.

Острая интоксикация

00 неосложненная

.01 с травмой или другим телесным повреждением

.02 с другими медицинскими осложнениями

.03 с делирием

.04 с расстройствами восприятия

.05 с комой

.06 с судорогами

.07 патологическое опьянение

Flx.l Употребление с вредными последствиями

Flx.2 Синдром зависимости

.20 в настоящее время воздержание

.21 в настоящее время воздержание, но в условиях, исключающих употребление

.22 в настоящее время под клиническим наблюдением на поддерживающей или заместительной терапии (контролируемая зависимость)

.23 в настоящее время воздержание, но на лечении вызывающими отвращение или блокирующими лекарствами

.24 в настоящее время употребляется психоактивное вещество (активная зависимость)

.25 эпизодическое употребление

Flx.3 Состояние отмены

.30 неосложненное

.31 с судорогами

Flx.4 Состояние отмены с делирием

.40 без судорог

.41 с судорогами

Flx.5 Психотическое расстройство

.50 шизофреноподобное

.51 преимущественно бредовое

.52 преимущественно галлюцинаторное

.53 преимущественно полиморфное

.54 преимущественно с депрессивными симптомами

.55 преимущественно с маниакальными симптомами

.56 смешанные

Flx.6 Амнестический синдром

Flx.7 Резидуальное психотическое расстройство и психотическое расстройство с поздним (отставленным) дебютом

.70 реминисценции

.71 расстройство личности или поведения

.72 остаточное аффективное расстройство

.73 деменция

.74 другое стойкое когнитивное нарушение

.75 психотическое расстройство с поздним дебютом

Flx.8 Другие психические и поведенческие расстройства

Flx.9 Неуточненное психическое и поведенческое расстройство.

2. Психические и поведенческие расстройства вследствие употребления летучих растворителей: представители, острая и хроническая интоксикация, клиническая характеристика.

Зависимость от опиоидов в медицинской практике: группы препаратов, диагностика употребления.

Используемые вещества

Выделяют следующие фармакологические группы препаратов, действующих на опиоидные рецепторы:

1) Полные агонисты – метадон, морфин, героин;

2) Агонисты-антагонисты – бупренорфин, налбуфин, пентазоцин, буторфанол;

3) Полные антагонисты – налоксон, налтрексон, налмефен.

Самым выраженным эйфорическим эффектом обладают полные агонисты опиоидных рецепторов. Полные антагонисты опиоидных рецепторов не обладают собственным психотропным эффектом, но блокируют действие других лигандов.

Наиболее часто используемыми препаратами являются героин и метадон. Кроме этого, используется также кустарно изготовленный из маковой соломы раствор, который содержит смесь опиатов. Жаргонное название этого раствора – «черняшка». Для его изготовления используются уксусный ангидрид и ацетонсодержащие растворители. Этот раствор содержит смесь алкалоидов – морфин, моноацетилморфин, героин, кодеин, папаверин. Такой раствор наркозависимые часто вводят в сочетании с димедролом. В качестве исходного сырья могут быть также использованы семена мака.

Диагностика употребления опиоидов

При откровенном изложении пациентом анамнестических данных диагностика не представляет никакой трудности. При диссимуляции она сложна и основывается на комплексе лабораторных и клинических данных.

При осмотре следует обращать внимание на следы от инъекций, которые бывают 3-х видов: линейные пигментированные рубцы на предплечьях, плечах, кистях, вдоль расположения вен («дорожки»), признаки недавней инъекции в те же места (красная сыпь), выступающие шрамы в виде кнопок («шахты»). Следует учесть, что в последнее время участились случаи систематического употребления героина интраназально и путем курения. В некоторых случаях во время осмотра пациент может находиться в состоянии наркотического опьянения или абстиненции, однако он старается скрыть симптоматику.

Признаки опьянения, вызванного опиоидами:

1. Необычная сонливость в самое неподходящее время. Если оставить опьяневшего в покое, он начинает засыпать в любой позе и «клевать носом» (как говорят больные, «рубиться»), периодически просыпаясь. Если его окликнуть, он сразу включается в разговор, как будто и не спал.

2. Замедленная речь, больной растягивает слова. Но может быть оживленным, остроумным, легким в общении.

3. Очень добродушен, покладист и предупредителен.

4. Производит впечатление крайне рассеянного или задумчивого.

5. Зрачок в это время необычно узкий и совершенно не расширяется в темноте, поэтому при сумеречном освещении острота зрения заметно снижается.

6. Болевая чувствительность снижена.

Могут быть полезными данные, сообщаемые родственниками пациента. Весьма ценные сведения можно получить при наблюдении за размером зрачков. Как известно, непосредственно после употребления опиоидов они узкие. Больные могут маскировать этот эффект опиоидов, закапывая в глаза для расширения зрачков холиноблокирующие средства, а также нафтизин. 

Необходимо обращать внимание на следующие косвенные признаки употребления наркотиков - нарастающая скрытность, изменение круга знакомых, пропажа денег и ценностей, резкие и частые изменения настроения и общей активности вне зависимости от ситуации, нарушения ритма сна и бодрствования (поздно ложатся - поздно встают).

Доказательством факта употребления наркотиков может быть обнаружение их самих или их дериватов в моче. Нередко в моче обнаруживаются не опиаты, а бензодиазепины или каннабис, которые больные могут употреблять параллельно. Причиной является то, что они имеют более длительный период выведения, чем опиоиды. Однако, само по себе обнаружение наркотика в моче, еще не позволяет поставить диагноз зависимости. С другой стороны, отрицательный результат еще не говорит о том, что обследуемый не употреблял наркотик. Часто необходимы многократные анализы мочи, т.к. применяемые методики не всегда чувствительны, а концентрация наркотика в моче сильно колеблется в зависимости от режима его употребления. Следует учесть, что обследуемый может совершить подмену анализируемой мочи, поэтому ее сбор необходимо производить в присутствии медработника. Для того чтобы затруднить обнаружение опиатов, обследуемые добавляют в мочу анальгин и аспирин, реже – стиральный порошок.

Несмотря на то, что само тестирование можно провести достаточно легко, интерпретировать его результаты в некоторых ситуациях достаточно сложно. О наличии вещества может свидетельствовать присутствие его метаболитов, а исходное соединение может обнаруживаться в относительно низких концентрациях или вообще не обнаруживаться. Например, героин редко обнаруживается в крови и в последующем не выделяется с мочой, так как быстро превращается в 6-моноацетилморфин (МАМ). Морфин может присутствовать в моче при употреблении кодеинсодержащих препаратов от кашля и многокомпонентных симптоматических средств, применяемых при простуде и головной боли (солпадеин, пенталгин и др.). Амфетаминоподобные вещества могут обнаруживаться при применении препаратов от насморка, содержащих фенилпропаноламин, а также при приеме противопаркинсонического препарата селегилин (юмекс). Время обнаружения в моче ПАВ и их метаболитов зависит от применяемых в лаборатории методов и в каждом отдельном случае эти данные необходимо получить в той лаборатории, где проводится исследование. Примерное время обнаружения ПАВ в моче показано в таблице 2.

       У больных, которые употребляют психоактивные вещества внутривенно, часто встречаются гемоконтактные инфекции – ВИЧ, гепатиты В, С и дельта. Поэтому пациент таким пациентам необходимо обследование при помощи специфических методов выявления данных инфекций.