Основные методы окончательной остановки кровотечений.

Методы окончательной остановки кровотечения делятся на 4 группы: 1) механичес­кие, 2) физические, 3) химические и биологические, 4) комбинированные.

Механические методы.Перевязка сосуда в ране:выделяют центральный и периферический концы кровоточащего сосуда, захватывают их кровоостанавливаю­щими зажимами и перевязывают.

Перевязка сосуда на протяжении применяется, если невозможно обнаружить кон­цы кровоточащего сосуда в ране, а также при вторичных кровотечениях, когда со­суд находится в толще воспалительного инфильтрата. При невозможности изоляции концов сосуда производят перевязку сосуда вместе с окружающими мягкими тканями. Если сосуд захвачен зажимом, но перевязать его не удается, приходится оставлять зажим в ране на долгое время — до 8—12 дней, пока не произойдет надежное тромбирование сосуда.

Поврежденные сосуды небольшого калибра можно захватить кровоостанавлива­ющим зажимом и вращательными движениями произвести закручивание сосуда.

Иногда при наличии небольших ран и повреждений сосудов мелкого калибра мож­но произвести тампонаду раны. Тампоны применяют сухими или смачивают их анти­септическим раствором.

Для остановки легочных, желудочно-кишечных кровотечений и кровотечений из бронхиальных артерий, сосудов мозга - методы искусственной эмболизации сосудов.

Основное показание к наложению сосудистого шва - необходимость восстанов­ления проходимости магистральных артерий. Сосудистый шов должен отвечать следующим требованиям: он не должен нарушать ток крови (отсутствие сужения и завихрения); в просвете сосуда должно находиться как можно меньше шовного материала. Различают шов ручной и механический.

Вручную сосудистый шов накладывают с помощью игл. Идеаль­ным является соединение сосуда конец в конец.

Боковой сосудистый шов накладывается при касательном ранении сосуда. После наложения шов укрепляют с помощью фасции или мышцы.

При наличии в стенке большого дефекта, образовавшегося в результате ранения или операции (например, после удаления опухоли), применяют заплаты из биологи­ческого материала (фасция, стенка вены, мышцы).

Физические методы.Термические способы остановки кровотечения основывают­ся на свойстве высоких температур свертывать белки и на способности низких тем­ператур вызывать спазм сосудов.

Диатермокоагуляция - применении переменного тока высокой час­тоты. При кровотечениях из поврежденных сосудов подкожной жировой клетчатки и мышцы, из мелких сосудов мозга.

Лазер (сфокусированное в виде пучка электронное излучение) применяют для ос­тановки кровотечения у больных с желудочным кровотечением (язва), у лиц с повы­шенной кровоточивостью (гемофилия), при онкологических операциях.

Криохирургия — хирургические методы лечения с местным применением холода при операциях на богато васкуляризованных органах (мозг, печень, почки), особен­но при удалении опухолей.

Химические и биологические методы.Кровоостанавливающие вещества. Гемостатические вещества общего резорбтивного действия: Σ-аминокапроновая кислота, фибриноген, трасилол. Прямое переливание крови, переливание свежеконсервированной крови малыми дозами (100—150 мл), плазмы, тромбоцитной массы, фибриногена, протромбинового комп­лекса, антигемофильного глобулина, криопреципитата.

В настоящее время широко используются ингибиторы фибринолиза,обладающие способностью понижать фибринолитическую активность крови. Кровотечения, свя­занные с повышением последней, наблюдаются при операциях на легких, сердце, предстательной железе, при циррозе печени, септических состояниях, при перелива­нии больших доз крови. Применяются как биологические антифибринолитические препараты (трасилол, контрикал), так и синтетические (S-аминокапроновая кислота).

Дацинон, этамзилат — препараты, ускоряющие образование тромбопластина, нормализуют проницаемость сосудистой стенки, улучшают микроциркуляцию. В качестве средств, нормализующих проницаемость сосудистой стенки, применяют рутин, аскорбиновую кислоту.

Викасол — синтетический водорастворимый аналог витамина К. Используется при кровоточивости, связанной с понижением содержания в крови протромбина. Показан при остром гепатите и обтурационной желтухе, паренхиматоз­ных и капиллярных кровотечениях после ранений и хирургических вмешательств, при желудочно-кишечных кровотечениях, язвенной болезни, геморроидальных и длитель­ных носовых кровотечениях.

Гемостатические вещества местного действия. При парен­химатозном кровотечении из раны печени применяют своеобразный биологический тампон - мышечную ткань или сальник в виде свободного лоскута. Применение фибринной пленки, биологи­ческого антисептического тампона, гемостатической коллагеновой губки. Гемостатическая и желатиновая губки, биологический антисептический тампон используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений из костей, мышц, па­ренхиматозных органов, для тампонады синусов твердой мозговой оболочки.

Тромбин — препарат, получаемый из плазмы крови доноров, способствует перехо­ду фибриногена в фибрин. Препарат эффективен при капиллярных и паренхиматоз­ных кровотечениях различного происхождения.

Комбинированные методы. Для усиления действия гемостаза комбинируют различные способы остановки кровотечения. Наиболее распространены окутывание мышечной тканью или смазывание клеем сосудистого шва, одновременное приме­нение при паренхиматозном кровотечении различного вида швов, биологических там­понов.

Вторичные кровотечения. виды их. клинические признаки остановка

Вторичные кровотечения могут быть ранними (в первые 3 сут) и поздними — через большой промежуток времени после ранения (от 3 до нескольких дней, недель). Причиной ран­них вторичных кровотечений является нарушение правил окончательной остановки кровотечения: недостаточный контроль гемостаза при операции или хирургической обработке раны, слабо завязанные лигатуры на сосудах. К кровотечению могут при­вести повышение АД после операций, шок, геморрагическая анемия, управляемая гипотензия, когда возможны выталкивание тромбов из крупных или мелких сосудов, соскальзы­вание лигатур.

Причиной как ранних, так и поздних вторичных кровотечений могут бьпъ нару­шения в свертывающей или противосвертьгеающей системе крови (гемофилия, сеп­сис), неосторожная смена повязок, тампонов, дренажей, при которой возможны отрыв тромба и появление кровотечения.

Основными причинами вторичных кровотечений являются гнойно-воспалитель­ные осложнения в ране, развитие некроза, что может привести к расплавлению тром­бов. Причиной поздних кровотечений могут быть также пролежни сосудов при дав­лении на них костных или металлических осколков, дренажей.

Вторичные кровотечения, как и первичные, могут быть артериальными, веноз­ными, капиллярными, паренхиматозными, а также наружными и внутренними.

Тяжесть состояния больного определяется объемом кровопотери, зависит от ка­либра и характера повреждения сосуда.

Клиническая картина: при наружных кровотечениях в первую очередь наблюдается промокание повязки: ярко-красной кровью — при арте­риальном кровотечении, темной — при венозном. Кровотечение в рану, закрытую швами, приводит к образованию гематомы, что сопровождается появлением болей, ощущением распирания в ране, припухлости.

Для внутренних вторичных кровотечений характерны прежде всего общие при­знаки кровопотери: нарастающая слабость, бледность кожных покровов, увеличение частоты и уменьшение наполнения пульса, снижение АД; по данным лабораторных исследований, происходит снижение концентрации гемоглобина и показателя гематокрита. Местные же симптомы определяются локализацией кровоизлияния: гемоперитонеум, гемоторакс, гемоперикард. При кровотечении в желудочно-кишечный тракт возможны кровавая рвота или рвота «кофейной гущей», стул с примесью кро­ви, мелена.

Остановка вторичного кровотечения.Принципы остановки вторичного кровотече­ния такие же, как и первичного. При выявленном вторичном кровотечении срочно предпринимают меры по временной его остановке с использованием тех же приемов и средств, что и при первичном кровотечении, — наложение жгута, пальцевое прижа­тие сосуда, давящая повязка, тампонирование. При массивном кровотечении из раны производят временную его остановку одним из способов, а затем снимают швы и осу­ществляют тщательную ревизию раны. На кровоточащий сосуд накладывают зажим, затем лигируют. При капиллярном кровотечении в ране ее туго тампонируют марле­вым тампоном или гемостатической губкой.

Применяют перевязку сосуда на протяжении в пределах здоровых тканей. Для этого из дополнительного резерва обнажают сосуд проксимальнее, вне места его повреждения, и накладывают лигатуру. При окончательной оста­новке вторичного кровотечения следует учитывать общее состояние больного и про­изводить его после выведения больного из геморрагического шока. С этой целью осу­ществляют переливание крови, кровезаменителей противошокового действия.

При установленном вторичном кровотечении в брюшную, плевральную полости, желудочно-кишечный тракт - показана экстренная операция.

При операции определяют источник кровотечения и проводят окончательную его остановку — лигирование, прошивание, перевязку сосуда вместе с окружающими тка­нями, наложение швов на кровоточащую паренхиму органа - печени, яичника и др. Кровь, излившуюся в серозные полости, если она не загрязнена содержимым желу­дочно-кишечного тракта или со времени кровотечения прошло не более 24 ч, собира­ют, фильтруют и вливают больному (реинфузия крови). После окончательной остановки кровотечения продолжают восполнение кровопотери, противошоковую терапию.

Механические способы комбинируют с химическими и биологическими средства­ми остановки кровотечения. Если причиной кровотечения было нарушение актив­ности свертывающей или противосвертывающей системы крови, используют специ­альные факторы повышения свертывающей системы крови или снижения активнос­ти противосвертывающей системы: криопреципитат плазмы, антигемофильный фактор, фибриноген, тромбоцитную массу, S-аминокапроновую кислоту.

Профилактикой вторичных кровотечений служат следующие основные моменты.

1. Тщательная окончательная остановка первичного кровотечения при поврежде­нии сосудов и во время любого оперативного вмешательства. 2. Тщательное проведение первичной хирургической обработки ран, удаление инородных тел — свободно лежащих костных отломков, металлических инородных тел .

2. Предупреждение гнойных осложнений со стороны раны: выпол­нение правил асептики и антисептики во время операции.

3. Установка дренажа

4. Исследование перед каждой плановой операцией состояния свертывающей и противосвертывающей системы крови больного: времени свертывания, времени кро­вотечения, уровня протромбина, количества тромбоцитов.

Острая кровопотеря. Клинические признаки. определение объема кровопотери.

Острое нарушение гемодинамики.

Опасность кровопотери связана с развитием геморрагического шока – расстройства центральной и периферической гемодинамики вследствие гиповолемии. При тяжелой массивной кровопотере наступает парез капилляров, децентрализация кровотока, шок. В этом случае гипотония продолжается более 12 ч, возникает полиорганная недостаточность. Быстрая потеря 30% ОЦК ведет к острой анемии, гипоксии головного мозга и может наступить смерть.

При увеличении кровопотери развивается ацидоз, происходят нарушения в системе микроциркуляции, возникает агрегация эритроцитов в капиллярах. Олигурия переходящая в анурию.

Объективные симптомы кровопотери: бледность и влажность кожи, осунувшееся лицо, частый и малый пульс, учащение дыхания, понижение АД.

Субъективные симптомы: головокружение, сухость во рту, жажда, тошноты, потемнение в глазах, нарастающая слабость.

При мас­сивной кровопотере (IV степень) больной заторможен, находится в состоянии сту­пора, отмечаются резкая бледность кожных покровов, акроцианоз, анурия (прекра­щение мочеотделения). Пульс на периферических сосудах слабый, нитевидный или не определяется вовсе, тахикардия до 130—140 и более в минуту, АД понижено до 30 мм рт. ст.