АНТИБИОТИКИ (ПУТИ ВВЕДЕНИЯ)

БИОЛОГИЧ АНТИСЕПТИКА

Биологическая антисептика предусматривает использование средств биологичес­кой природы для борьбы с инфекцией в организме человека. Диапазон препаратов чрезвычайно широк, пути их применения и направленность действия — различны. Условно их можно разделить на препараты для местного и для общего антибактери­ального воздействия. К группе биологических антисептиковотносят препараты, спо­собные активизировать защитные антимикробные факторы организма (иммунитет). Это могут бьпъ как препараты специфического прямого антимикробного действия (введение готовых специфических антител — средств пассивной иммунизации), так и препараты, стимулирующие воздействие антител. Средства иммунной защиты сти­мулируют также неспецифические иммунные реакции — выработку в организме кле­точных факторов иммунитета. Среди антибактериальных препаратов важное место занимают антибиотики.При­менение их в современных условиях представляет значительные трудности, что обус­ловлено изменением видового состава и свойств микробной флоры — распростране­нием микроорганизмов с лекарственной устойчивостью.

Протеолитические ферменты - применяют при лечении ран, которые, лизируя нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ.

Ферментные препараты протеолитического действия применяют местно при лечении гнойных ран, трофических язв в виде порошка или раствора.

Бактериофаги –для борьбы с микроорганизмами в организме человека применяют вирус бактерий – бактериофаг, способный репродуцироваться в бактериальной клетке и вызывать её лизис.

Иммунные средства – для активной иммунизации применяют анатоксины.

АНТИБИОТИКИ (ГРУППЫ)

Основными антибиотиками, применение которых показано для лечения и про­филактики воспалительных заболеваний, являются следующие.

Пенициллины.Одним из наиболее активных является бензилпенициллин (при­родный антибиотик).

Бисинтетические пенициллины - пенициллиназоустойчивые (оксациллина натриевая соль, метициллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль), активные в отношении грамположительной микробной флоры. Они применяются при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флег­моне мягких тканей, при ранах;

 Полусинтетические пенициллины широкого спек­тра действия: ампициллин, ампиокс (комбинированный препарат, состоящий из сме­си натриевых солей ампициллина и оксациллина), карбенициллина динатриевая соль. Эти препараты эффективны при лечении ожогов, раневой инфекции.

разделяют на две группы: 1) пенициллиназоустойчивые (оксациллина натриевая соль, метициллина натриевая соль, диклоксациллина натриевая соль), активные в отношении грамположительной микробной флоры. Они применяются при стафилококковой инфекции различной локализации: пневмонии, абсцессе, эмпиеме плевры, остеомиелите, абсцессе и флег­моне мягких тканей, при ранах; 2) полусинтетические пенициллины широкого спек­тра действия: ампициллин, ампиокс (комбинированный препарат, состоящий из сме­си натриевых солей ампициллина и оксациллина), карбенициллина динатриевая соль. Эти препараты эффективны при лечении ожогов, раневой инфекции.

Цефалоспорины.К этой группе относятся цефалоридин (цепорин), цефазолин (кефзол), цефалолитин, цефалексин - цефалоспорины I и II поколения; препараты III поколения — цефатоксим, цефтазидим, цефтриаксон; IV поколения - цефпирон (квитен). Являются современными антибиотиками широкого спектра противомик-робной активности, бактерицидного действия. Могут использоваться для ле­чения инфекционных осложнений ран, в том числе генерализованного харак­тера.

Аминогликозиды. К ним относятся гентамицина сульфат, канамицин, сизомицина сульфат, тобрамицин; амикацин (полусинтетический аминогликозид). Препараты оказывают ото- и нефротоксическое действие.

Макролиды (эритромицин, олеандомицин, азитромицин).

Тетрациклины. Эта группа включает тетрациклин, окситетрациклина дигидрат и гидрохлорид, полусинтетические тетрациклины — метациклина гидрохлорид (рон-домицин), диксициклина гидрохлорид (вибрамицин).

Группа рифамицина: рифаксимин (нормикс), рифамицин (рифогал), рифампицин (рифадин, римактан). Эффективны в отношении быстрорасту­щих внеклеточных микроорганизмов, обладают бактерицидным действием, высокоактивны в отношении микобактерий туберкулеза.

Фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин, левофлоксацин).

Карбопенемы: имипенем, плеропенем, тиенам (комбинированный препарат: имепенем + целастатин натрия).

Линкозамины (линкомицин, клиндомицин). Обладают бактерицидным и бактериостатическим действием, создают высокую концентрацию антибиотика в кишечнике, эффективны при лече­нии кишечных инфекций, используются в хирургии для деконтаминации ки­шечника.

Гликопептиды (ванкомицин).

Противогрибковые антибиотики: нистатин, леворин, амфотерицин В.

Антибиотиками широкого спектра, воздействующими как на грамотрицательную, так и на грамположительную флору, являются полусинтетические пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды, фторхинолоны.

Бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы, монобактамы)

АНТИБИОТИКИ(М-М)

Основа избирательности противомикробных химиопрепаратов состоит в том, что ми­шени для их воздействия в микробных клетках отличаются от таковых в клетках макроорга­низма. Большинство химиотерапевтических препаратов вмешиваются в метаболизм мик­робной клетки и обычно не повреждают гото­вые структуры, поэтому препараты особенно активно воздействуют на микроорганизмы в фазе их активного роста и размножения. По механизму действия противомикробных хи­миопрепаратов различают следующие группы: ингибиторы синтеза клеточной стенки, инги­биторы синтеза белка, нарушающие синтез и функции нуклеиновых кислот, нарушающие синтез и функции цитоплазматической мембраны.

Ингибиторы синтеза клеточной стенки: бета-лактамы (пенициллины, цефалоспорины, карбопенемы, монобактамы), гликопептиды.

Ингибиторы синтеза белка: аминогликозиды, тетрациклины, хлорамфеникол, линкозамины, макролиды.

Ингибиторы синтеза нуклеиновых кислот: сульфаниламиды, хинолоны, нитроимидазолы, нитрофураны, рифвмицины.

Ингибиторы функции клеточных мембран: полимиксины, полиены, имидазолы.

АНТИБИОТИКИ (ПУТИ ВВЕДЕНИЯ)

Перед введением лечебной дозы антибиотика надо выяснить аллергическую предрасположенность к нему организма (либо из анамнеза лечения больного антибиотиками, либо проведя пробу на переносимость данного антибиотика больным – внутрикожное введение раствора антибиотика в малой дозе).

Кроме введения через рот, методы применения антисептических средств можно разделить на три группы:

1) воздействие антисептика на поверхность раны;

2) введение препарата в полости тела;

3) парентеральное: внутриартериальное, внутривенное, эндолимфатическое введение препарата (глубокая антисептика).

Воздействие антисептика на поверхность раны относится к поверхностной антисептике. Обычно используемыми методиками этой группы являются: выполнение раны тампонами, смоченными в антисептическом растворе; перевязки с мазью, содержащей тот или иной антисептик, антибиотик; введение трубоч­ки (ирригатора) в рану, закрываемую марлевой повязкой, сквозь которую выводится второй ее конец, служащий для вливания в рану раствора антисеп­тиков или антибиотиков; дезинфекция ран при помощи ванн из кипяченой воды, содержащей антисептик.

Введение препарата в полости тела применяют главным образом для про­филактики развития гнойного процесса или для лечения гнойных поражений (гнойный плеврит, перитонит, артрит ); при операциях по поводу ране­ний, проникающих в ту или иную полость (плевра, брюшная полость, сустав ), или в связи с воспалением расположенного в ней органа (острый аппендицит, холецистит и др.). В качестве заключительного акта операции применяют одномоментное введение в рану антибиотиков в виде порошка или раствора. При особой опасности развития инфекции в полость вводят тонкую трубку (ирригатор), конец которой выводят через рану в повязку. Через этот конец раствор антибиотиков вводят в полость периодически (1 — 2 раза в день) или постоянно капельным методом.

Внутриартериальное, внутривенное или эндолимфатическое введение пре­парата широко применяют для профилактики гнойных осложнений и лечения гнойных процессов. Парентеральное введение антисептиков, главным обра­зом антибиотиков широкого спектра действия, не только воздействует на весь организм, создавая в крови лечебную концентрацию препарата, но и приво­дит к проникновению антибиотика в гнойный очаг через окружающие его ткани, измененные воспалением. В этом отношении является перспективным эндолимфатическое введение антибиотиков, которое позволяет действовать непосредственно на возбудителя, находящегося в регионарных по отноше­нию к гнойному очагу лимфатических узлах. Однократное эндолимфатиче­ское введение препарата создает лечебную концентрацию его в сыворотке крови больного в течение суток.

Внутрикостное введение препаратов в губчатую кость является разновид­ностью парентерального введения. К этой группе относится также инфильт­рация тканей вокруг раны или воспалительного очага раствором антибиоти­ков при помощи шприца и иглы — местная глубокая антисептика.

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

Протеолитические ферменты относятся к средствам биологической антисептики. Они обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотечное влияние и усиливают лечебный эффект антибиотиков. Известны ферментные препараты животного происхождения — трип­син, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального — террилитин, стрептолиаза (стрептокиназа), аспераза, ируксол (мазь для ферментативного очищения ран; содержит клострадилпептидазу — фермент протеолитического дей­ствия, вьщеленный из Clostridium histolyticum, и хлорамфеникол); растительного — папаин,бромелаин.

Есть также указания, что меняя среду обитания микробов, протеолитические ферменты могут делать микробную клетку более чувствительной к другим ви­дам антисептиков. Вместе с тем, протеолитические ферменты, благодаря наличию в здоровых тканях ферментных ингибиторов, не повреждают их кле­точных структур. Однако для успешного применения биологической анти­септики необходимо знать не только свойства микробных клеток, но и со­стояние макроорганизма, а также оптимальные схемы специфической и неспецифической иммунизации.

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (М-М)

Протеолитические ферменты - применяют при лечении ран, которые, лизируя нежизнеспособные ткани, способствуют быстрому очищению ран и лишают микробные клетки питательных веществ. Есть также указания, что меняя среду обитания микробов, протеолитические ферменты могут делать микробную клетку более чувствительной к другим ви­дам антисептиков. Вместе с тем, протеолитические ферменты, благодаря наличию в здоровых тканях ферментных ингибиторов, не повреждают их кле­точных структур. Однако для успешного применения биологической анти­септики необходимо знать не только свойства микробных клеток, но и со­стояние макроорганизма, а также оптимальные схемы специфической и неспецифической иммунизации

ФЕРМЕНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ (МЕТОДИКИ)

Протеолитические ферменты относятся к средствам биологической антисептики. Они обладают способностью лизировать (расплавлять) некротизированные ткани, фибрин, гной, оказывают противоотечное влияние и усиливают лечебный эффект антибиотиков. Известны ферментные препараты животного происхождения — трип­син, химотрипсин, химопсин, рибонуклеаза, коллагеназа; бактериального — террилитин, стрептолиаза (стрептокиназа), аспераза, ируксол (мазь для ферментативного очищения ран; содержит клострадилпептидазу — фермент протеолитического дей­ствия, вьщеленный из Clostridium histolyticum, и хлорамфеникол); растительного — папаин,бромелаин.

Ферментные препараты протеолитического действия применяют местно при лече­нии гнойных ран, трофических язв в виде раствора или порошка. На рану или язву, обработанные раствором перекиси водорода или фурацилина, накладывают салфет­ки, смоченные раствором ферментов; при обильном раневом отделяемом рану засы­пают порошком. Некоторые ферменты применяют в мазях (ируксол, аспераза). Пре­параты используют до полного очищения ран или язв от некротизированных тканей и гноя. Дозы препаратов указаны в инструкции по их применению.

Гнойные свищи промывают ра­створом ферментов. При гнойных заболеваниях легких проводят ингаляции протеолитических ферментов с помощью ингаляторов. При лечении воспалительных инфильтратов применяют электрофорез ферментов. Для этих целей используют трипсин или химотрипсин.

ПРИНЦИПЫ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Микробиологический принцип.До назна­чения препарата следует установить возбу­дителя инфекции и определить его индиви­дуальную чувствительность к антимикроб­ным химиотерапевтическим препаратам. По результатам антибиотикограммы больному назначают препарат узкого спектра дейс­твия, обладающий наиболее выраженной активностью в отношении конкретного воз­будителя, в дозе, в 2-3 раза превышающей минимальную ингибируюшую концентра­цию. Если возбудитель пока неизвестен, то обычно назначают препараты более широ­кого спектра, активные в отношении всех возможных микробов, наиболее часто вы­зывающих данную патологию. Коррекцию лечения проводят с учетом результатов бак­териологического исследования и опреде­ления индивидуальной чувствительности конкретного возбудителя (обычно через 2-3 дня). Начинать лечение инфекции нужно как можно раньше (во-первых, в начале за­болевания микробов в организме меньше. во-вторых, препараты активнее действуют на растущих и размножающихся микробов).

 Фармакологический принцип.Учитывают особенности препарата — его фармакокинетику и фармакодинамику, распределение в организме, кратность введения, возможность сочетания препаратов и т. п. Дозы препаратов должны быть достаточными для того, чтобы обеспечить в биологических жидкостях и тка­нях микробостатические или микробоцидные концентрации. Необходимо представлять оп­тимальную продолжительность лечения, так как клиническое улучшение не является ос­нованием для отмены препарата, потому что в организме могут сохраняться возбудители и может быть рецидив болезни. Учитывают также оптимальные пути введения препарата, так как многие антибиотики плохо всасываются из ЖКТ или не проникают через гематоэнце-фалический барьер.

Клинический принцип. При назначении пре­парата учитывают, насколько безопасным он бу­дет для данного пациента, что зависит от ин­дивидуальных особенностей состояния больного (тяжесть инфекции, иммунный статус, пол, на­личие беременности, возраст, состояние функции печени и почек, сопутствующие заболевания и т. п.) При тяжелых, угрожающих жизни инфек­циях особое значение имеет своевременная антибиотикотерапия. Таким пациентам назначают комбинации из двух-трех препаратов, чтобы обес­печить максимально широкий спектр действия. При назначении комбинации из нескольких пре­паратов следует знать, насколько эффективным против возбудителя и безопасным для пациента будет сочетание данных препаратов, т. е. чтобы не было антагонизма лекарственных средств в отно­шении антибактериальной активности и не было суммирования их токсических эффектов.

Эпидемиологический принцип. Выбор пре­парата, особенно для стационарного больно­го, должен учитывать состояние резистент­ное™ микробных штаммов, циркулирующих в данном отделении, стационаре и даже ре­гионе. Следует помнить, что антибиотикорезистентность может не только приобретаться, но и теряться, при этом восстанавливается природная чувствительность микроорганизма к препарату. Не изменяется только природная устойчивость.

Фармацевтический принцип. Необходимо учитывать срок годности и соблюдать правила хранения препарата, так как при нарушении этих правил антибиотик может не только по­терять свою активность, но и стать токсич­ным за счет деградации. Немаловажна также и стоимость препарата.

АНТИБИОТИКОРЕЗИСТЕНТНОСТЬ МИКРОБНОЙ ФЛОРЫ. ВОЗМОЖНОСТИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ. ОСОБЕННОСТИ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ ПРИ УСТОЙЧИВОЙ МИКРОФЛОРЕ

Антибиотикорезистентность — это устойчи­вость микробов к антимикробным химиопрепаратам. Бактерии следует считать резистент­ными, если они не обезвреживаются такими концентрациями препарата, которые реально создаются в макроорганизме. Резистентность может быть природной и приобретенной.

Природная устойчивость

Некоторые виды микробов природно ус­тойчивы к определенным семействам антиби­отиков или в результате отсутствия соответс­твующей мишени (например, микоплазмы не имеют клеточной стенки, поэтому не чувстви­тельны ко всем препаратам, действующим на этом уровне), или в результате бактериальной непроницаемости для данного препарата (на­пример, грамотрицательные микробы менее проницаемы для крупномолекулярных соеди­нений, чем грамположительные бактерии, так как их наружная мембрана имеет «маленькие» поры).

Приобретенная устойчивость

Бактерии стали чрезвычай­но быстро приспосабливаться, постепенно формируя устойчивость ко всем новым пре­паратам. Приобретение резистентности — это биологическая закономерность, связанная с адаптацией микроорганизмов к условиям внешней среды. Она, хотя и в разной степени, справедлива для всех бактерий и всех анти­биотиков. К химиопрепаратам адаптируются не только бактерии, но и остальные микро­бы — от эукариотических форм (простейшие, грибы) до вирусов. Проблема формирования и распространения лекарственной резистен­тности микробов особенно значима для внут-рибольничных инфекций, вызываемых так называемыми «госпитальными штаммами», у которых, как правило, наблюдается множес­твенная устойчивость к антибиотикам (так называемая полирезистентность).

Устойчивость в антибиотикам определяется и поддерживается генами резистентности, способствующими их распространению в микробных популяциях.

Предупредить развитие антибиотикорезистентности у бактерий практически не­возможно, но необходимо использовать антимикробные препараты таким образом, чтобы не способствовать развитию и рас­пространению устойчивости (в частности, применять антибиотики строго по показа­ниям, избегать их использования с профи­лактической целью, через 10-15 дней ан-тибиотикотерапии менять препарат, по воз­можности использовать препараты узкого спектра действия, ограниченно применять антибиотики в ветеринарии и не использо­вать их как фактор роста).

Все антибиотики можно условно разделить на 3 группы:

· препараты первого выбора назначают, когда нет оснований думать о лекарственной устойчивости флоры (полусинтетические пенициллины, аминогликозиды I поколения, цефалоспорины I поколения);

· препараты второго выбора направлены на преодоление устойчивых штаммов(аминогликозиды и цефалоспорины III-IV поколения, современные макролиды);

· препараты третьего выбора (или препараты резерва), применяемые при крайне тяжелых формах заболеваний с полирезистентной флорой(карбапенемы).

ОШИБКИ И ОСЛОЖНЕНИЯ АНТИБИОТИКОТЕРАПИИ

Как показала клиническая практика при антибиотикотерапии может быть допущен целый ряд ошибок, которые по частоте и значимости можно распределить следующим образом:

- антибиотики назначаются без обоснованных показаний;

- антибиотики назначаются без учета антибиотикорезистентности микробной флоры;

- антибиотики назначаются либо малыми, либо чрезмерно высокими дозами, короткими или слишком продолжительными курсами лечения;

- используется нерациональная комбинация антибиотиков при лечении патологического процесса;

- не учитываются противопоказания к применению антибиотиков.

Осложнения со стороны макроорганизма
Наиболее частыми осложнениями анти­микробной химиотерапии являются:
Токсическое действие препаратов.
Предупреждение осложнений состоит в от­казе от противопоказанных данному пациенту препаратов, контроле над состоянием функций печени, почек и т. п.
Дисбиоз (дисбактериоз). Предупреждение последствий такого рода осложнений состоит в назначении, по возможности, препаратов узкого спектра действия, сочетании лечения основного заболевания с противогрибковой терапией (например, назначением нистатина), витаминотерапией, применением эубиотиков и т. п.
Отрицательное воздействие на иммунную систему.К этой группе осложнений относят, прежде всего, аллергические реакции. Предупреждение осложнений состоит в тща­тельном сборе аллергоанамнеза и назначении препаратов в соответствии с индивидуальной чувствительностью пациента. Кроме того, антибиотики обладают некоторым иммунодепрессивным действием и могут способство­вать развитию вторичного иммунодефицита и ослаблению напряженности иммунитета.
Эндотоксический шок (терапевтический).Это явление, которое возникает при лече­нии инфекций, вызванных грамотрицательными бактериями. Введение антибиотиков вызывает гибель и разрушение клеток, и вы­свобождение больших количеств эндотокси­на. Это закономерное явление, которое со­провождается временным ухудшением кли­нического состояния больного.
Взаимодействие с другими препаратами.Антибиотики могут способствовать потен­цированию действия или инактивации других препаратов (например, эритромицин стиму­лирует выработку ферментов печени, которые начинают ускоренно метаболизировать ле­карственные средства разного назначения).
Побочное воздействие на микроорганизмы.
Применение антимикробных химиопрепаратов оказывает на микробы не только прямое угнетающее или губительное воздействие, но также может привести к формированию ати­пичных форм микробов (например, к обра­зованию L-форм бактерий или изменению других свойств микробов, что значительно затрудняет диагностику инфекционных забо­леваний) и персистирующих форм микробов. Широкое использование антимикробных ле­карственных средств ведет также к форми­рованию антибиотикозависимости (редко) и лекарственной устойчивости — антибиотикорезистентности (достаточно часто).

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ИММУНОТЕРАПИИ, ИММУНОКОРРЕКЦИЯ И ИММУНОСТИМУЛЯЦИЯ.

Иммунотерапия — раздел практической иммунологии, задача которого — лечение иммунологическими препаратами и препаратами, которые воздействуют прицельно на иммунную систему. (ВАКЦИНЫ, ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ, ТРАНСПЛАНТИЦИЯ КОСТНОГО МОЗГА И Т.Д.)

Иммунокоррекция – это восстановление деятельности иммунной системы при помощи различных лечебных методов.
Иммунокоррекция проводится с профилактическими целями, чтобы повысить сопротивляемость организма в периоды эпидемий респираторных инфекций, пред операциями, для ускорения восстановления организма после операций и заболеваний, при повышенных физических нагрузках, для продления повреждающего действия стресса.

Иммуностимуляция это комплекс мероприятий, целью которых является активизация иммунной системы пациента при лечении хронических бактериальных, вирусных и грибковых инфекций.

Сформулированы основные принципы специфической и не­специфической иммунотерапии инфекционных болезней.

- Оптимальное сочетание методов этиотропного лечения и иммунотерапии.

- Правильный выбор препарата, который должен действовать на пораженное звено иммунной системы и не вызывать по­бочных эффектов.

- Не рекомендуется одновременно использовать иммуномоду- ляторы с одинаковым механизмом действия.

- Применение коротких и, если необходимо, периодических курсов лечения умеренными дозами иммуномодуляторов.

- Оценка иммунного статуса и проведение иммунологического мониторинга.

- Иммуномодуляторы могут быть использованы независимо от того, есть ли у больного признаки нарушения иммунного статуса.

- Снижение какого-либо показателя иммунного статуса у боль­ного не является обязательным показанием к назначению им- муномодулятора.

- Основным ориентиром для назначения иммунотерапии яв­ляется клиническая картина заболевания.

- Строгое соблюдение инструкций по применению препаратов (доз, схем, противопоказаний и др.).

- Иммуномодуляторы целесообразно назначать на ранних ста­диях развития иммунологической недостаточности или в фазе ее ремиссии.

- Возможность применения иммуномодуляторов в качестве единственного средства лечения.

- Проведение микробиологического анализа для идентифика­ции возбудителя инфекции и определения его устойчивости к антибиотикам.

- Специфические иммуномодуляторы предпочтительнее неспе­цифических.

- Целесообразно сочетать иммунотерапию с детоксицирующи- ми, общеукрепляющими и хирургическими (санирующими) средствами лечения.