Эндометриоз влагалищной части шейки матки.

2. Рак шейки матки, эритроплакия, эктопия шейки матки, полипы шейки матки.

3. Кольпоскопия, цервикоскопия, УЗИ гениталий, биопсия шейки матки с гистологией биоптата.

4. Оперативное лечение + гормональная терапия.

5. Конизация шейки матки с помощью любого вида хирургической энергии (электро-, лазерной, радиоволновой).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

1. Генитальный наружный (ретроцервикальный) эндометриоз. Первичное бесплодие.

2. Кистома яичника, рак яичника, воспаление придатков матки с образованием гнойной тубоовариальной опухоли, метастаз рака экстрагенитальной локализации, рак прямой кишки, субсерозная миома на ножке.

3. УЗИ гениталий и внутренних органов, КТ или СКТ органов малого таза, ректороманоскопия, ирригоскопия, ФГС, рентгенография легких, маммография, лапароскопия с биопсией очагов.

4. Оперативное лечение + гормональная и иммунокоррегирующая терапия.

5. Удаление очагов ретроцервикального эндометриоза.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

1. Гинекологический осмотр (осмотр в зеркалах и влагалищное исследование), УЗИ гениталий, гистероскопия, гистеросальпингография, МРТ малого таза.

2. МРТ малого таза

3. 5-7 день цикла

4. 5-7 день цикла

5. Расширение и деформация полости матки и цервикального канала, зазубренность контуров полости матки, наличие законтурных теней.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

1. Внутренний эндометриоз тела матки.

2. Метроррагия.

3. В фолликулярную фазу цикла (5-7-й дни).

4. В соскобе из полости матки и канала шейки матки обнаруживаются эндометриоидные гетеротопии, часто присутствует железисто-кистозная гиперплазия эндометрия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

1. Предварительный диагноз: генитальный эндометриоз (тела матки и эндометриоз шейки матки). ОГА.

2. Повторный осмотр – после менструации.

3. Дополнительные методы исследования: кольпоскопия, мазки на онкоцитологию, при необходимости - биопсия шейки матки, ГСГ, гистероскопия.

4. Лечение: гормонотерапия КОК (препарат выбора – жанин по схеме контрацепции или в непрерывном 3-х месячном режиме), гестагены во 2 фазу (дюфастон, утрожестан), возможно применение аналогов гонадолиберинов (золадекс, бусерелин, декапептил-депо). С целью хирургической коррекции – применение лазеркоагуляции или радиохирургического воздействия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

1.Диагноз: эндометриоидная кистома правого яичника, эндометриоз (экстрагенитальный) послеоперационного шва. ОГА.

2. Дополнительное исследование: УЗИ малого таза, МРТ.

3.Лечение: лапаротомия, цистэктомия справа, иссечение послеоперационного рубца, с последующей длительной гормонотерапией.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

1.Генитальный наружный (ретроцервикальный) эндометриоз. Первичное бесплодие.

2.Кистома яичника, рак яичника, воспаление придатков матки с образованием гнойной тубоовариальной опухоли, метастаз рака экстрагенитальной локализации, рак прямой кишки, субсерозная миома на ножке.

3.УЗИ гениталий и внутренних органов, КТ или СКТ органов малого таза, ректороманоскопия, ирригоскопия, ФГС, рентгенография легких, маммография, лапароскопия с биопсией очагов.

5. Оперативное лечение + гормональная и иммунокоррегирующая терапия.

6. Удаление очагов ретроцервикального эндометриоза.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

1.Предварительный диагноз: генитальный эндометриоз (тела матки и эндометриоз шейки матки). ОГА.

2.Повторный осмотр – после менструации.

3. Дополнительные методы исследования: кольпоскопия, мазки на онкоцитологию, при необходимости - биопсия шейки матки, ГСГ, гистероскопия.

4. Лечение: гормонотерапия КОК (препарат выбора – жанин по схеме контрацепции или в непрерывном 3-х месячном режиме), гестагены во 2 фазу (дюфастон, утрожестан), возможно применение аналогов гонадолиберинов (золадекс, бусерелин, декапептил-депо). С целью хирургической коррекции – применение лазеркоагуляции или радиохирургического воздействия.

ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ:

“РАК ШЕЙКИ И ТЕЛА МАТКИ”

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

1. Диагноз: рак шейки матки I стадии (?).

2. Ранняя диагностика: можно было бы предположить наличие микрокарциномы при условии ежегодного профилактического осмотра больной и использовании таких дополнительных комплексных методов диагностики, как эксфолиативная цитология, кольпоскопия и прицельная биопсия.

3. Уточнение диагноза: необходимо произвести биопсию из патологически изменен­ного участка ткани с последующим гистологическим исследованием его.

4. Без гистологического подтверждения диагноза злокачественного новообразования нельзя начинать лечить больную.

Метод лечения: необходимо применить комбинированную терапию, в которую входят:

а) лучевая терапия — дистанционное облучение в сочетании с внутриполостной у-терапией (половинная доза курса);

б) операция — расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).

После операции проводится дополнительное лучевое лечение, как правило, только дистанционное облучение.

Может использоваться и другой вариант: сначала осуществляют операцию, потом больная получает полную дозу облучения.

5. Продолжительность наблюдения у онколога: больная должна находиться под строгим наблюдением онколога 5 лет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

1.Диагноз: рак шейки матки III стадии, двусторонний параметральный вариант.

2. Метод лечения: после гистологического подтверждения диагноза возможно только сочетанное лучевое лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

1. План обследования больной:

а) микроскопическое исследование мазков шейки матки на онкоцитологию

 б) расширенная кольпоскопия

в) прицельная биопсия. Кусочек ткани для гистологического исследования должен быть взят в пределах здоровой ткани.

2. Диагноз: рак шейки матки 2-3  стадии, метастатический вариант?

3. План лечения: необходимо провести комбинированное лечение, которое включает в себя: а) расширенную экстирпацию матки с придатками (операция Вергейма);

б) облучение (большую дозу облучения необходимо дать на левую подвздошную область).

После лечения больная остается под наблюдением онколога 5 лет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

1. Диагноз: рак шейки матки IV стадии с вовлечением в опухолевый процесс мочевого пузыря и прямой кишки, кахексия.

2. Лечение: только симптоматическое – паллиативная общеукрепляющая терапия, обезболивающие препараты.

3. Причины болей: сдавление нервных стволов, а также нервов, проходящих в запи-рательном отверстии.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

1. Предварительный диагноз: кровомазанье в постменопаузе. Гиперпластический процесс эндометрия? Рак эндометрия?

2. Заключительный диагноз: полипоз эндометрия.

3. Полипоз эндометрия в постменопаузе считается облигатной формой предрака

4. План лечения: поскольку больная находится в менопаузе, необходимо проводить лечение капронатом 17-оксипрогестерона (17-ОПК) по 125 мг внутримышечно в течение 6 мес. Возможно применение аналогов гонадотропинов (бусерелин, золадекс, декапептил-депо, диферелин).

Через 6 мес показана контрольная гистероскопия с диагностическим выскабливанием.

При рецидиве полипоза и гиперплазии эндометрия показано оперативное лечение в объёме экстирпации матки с придатками.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

1.Диагноз: кровомазанье в постменопаузе. Рак тела матки (?), ожирение III степени.

2. Лечение: учитывая наличие рецидивирующего полипоза эндометрия, отсутствие эффекта от лечения 17-ОПК, а также то, что масса больной составляет 100 кг при росте 160 см, можно предположить патологическую гиперфункцию гипофиза (повышенная патологическая продукция эстрогенных гормонов), которая способствует пролиферативным процессам в эндометрии. Таким образом, продолжать консерватив­ную гормональную терапию нецелесообразно. На фоне рецидивирующего полипоза следующим этапом развития болезни неизбежно будет рак эндометрия.

Показана операция - экстирпация матки с придатками.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

1. Диагноз: кровомазанье в постменопаузе. Рак тела матки (?) Гипертоническая болезнь II стадии. Ожирение III степени.

2. Клинический диагноз: атипическая аденоматозная гиперплазия эндометрия.

3. План лечения: данный клинический диагноз является показанием для выполнения операции — экстирпации матки с придатками.

Перед операцией необходимо провести терапевтическую подготовку больной, учитывая сопутствующие болезни.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

1. Предварительный диагноз: кровомазанье в постменопаузе. Подозрение на рак тела матки.

2. Клинический диагноз: рак эндометрия или рак тела матки I стадии.

3.  Наблюдение у врача-онколога в течение  5 лет.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

1.Диагноз: нарушение менструального цикла преклимактерического периода. Кровотечение. Анемия 1 ст.

2. Характерные признаки раковых клеток: в основном наблюдаются изменения в ядре. Оно крупное, неправильной формы, гиперхромно окрашено. Хроматин распре­делен в виде глыбок. Иногда встречаются многоядерные клетки, клетки в состоянии некроза или «голые» ядра без мембраны клетки. Клетки раковой опухоли могут быть как крупными, так и мелкими.

3. Клинический диагноз: рак тела матки II стадии с инфильтрацией миометрия.

4. План лечения: экстирпация матки с придатками с последующей лучевой терапией.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

1. Диагноз: рак тела матки III стадии, двусторонний параметральный вариант, пиометра.

2. План лечения: произвести расширение цервикального канала и дать отток содержимому матки.

3. Содержимое полости матки: гнойное. Гной образовался при распаде раковой ткани под воздействием облучения и присоединения инфекции.

Лечение: назначают антибактериальную терапию, продолжают гемостимулирующую и общеукрепляющую терапию. Однако не следует забывать, что лечение всегда должно быть строго индивидуально. У таких больных необходимо учитывать экстрагенитальные болезни и общее состояние. Если из-за развившейся лейкопении будет невозможно продолжить лучевое лечение, используют гормональную и симпто­матическую терапию.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

1.Диагноз: рак тела матки IV стадии с переходом на мочевой пузырь и прямую кишку.

2. Лечение: только паллиативное симптоматическое.

3. Подтверждение диагноза: если больная поступила в лечебное учреждение, диагноз всегда должен быть подтвержден данными гистологического исследования.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

1. Диагноз: рак шейки матки I стадии (?).

 Ранняя диагностика: можно было бы предположить наличие микрокарциномы при условии ежегодного профилактического осмотра больной и использовании таких дополнительных комплексных методов диагностики, как онкоцитология, кольпоскопия и прицельная биопсия.

Уточнение диагноза: необходимо произвести биопсию из патологически изменен­ного участка ткани с последующим гистологическим исследованием его.

Без гистологического подтверждения диагноза злокачественного новообразования нельзя начинать лечить больную.

2. Метод лечения: необходимо применить комбинированную терапию, в которую входят:

а) лучевая терапия — дистанционное облучение в сочетании с внутриполостной у-терапией (половинная доза курса);

б) операция — расширенная экстирпация матки с придатками (операция Вертгейма).

После операции проводится дополнительное лучевое лечение, как правило, только дистанционное облучение.

Может использоваться и другой вариант: сначала осуществляют операцию, потом больная получает полную дозу облучения.

Продолжительность наблюдения у онколога: больная должна находиться под строгим наблюдением онколога 5 лет.

ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ:

“ЖЕНСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ. ДИСПАНСЕРИЗАЦИЯ”

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1

1. Диагноз: двухсторонние кистомы яичников.

2. Тактика врача: общеклиническое обследование, УЗИ гениталий, МРТ малого таза. Женщине показано оперативное лечение – объём уточняется после ревизии органов малого таза.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №2

Диагноз: кольпит (трихомонадный?).

Окончательный диагноз: трихомонадный кольпит.

Принципы лечения: следует применять общую и местную терапию: в течение 7 дней больная должна принимать трихопол по 0,5 г 3 раза в день, свечи « Клион Д» во влагалище 10-14 дней. Контроль лечения — в течение трех менструальных циклов (после менструации - в течение 7 дней).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №3

Диагноз: кандидозный кольпит.

Лечение: общее – препараты флуконазола (флюкостат, дифлюкан, микосист) или итраконазола (ирунин, румикоз) per os, местно – пимафуцин, полижинакс, леворин, гинофорт.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №4

Диагноз: двусторонний хронический туберкулезный? сальпингит, первичное бесплодие. Генитальный инфантилизм.

Окончательный диагноз: двусторонний хронический туберкулезный сальпингит, очаговый туберкулезный эндометрит, первичное бесплодие. Генитальный инфантилизм.

Лечение: специфическая противотуберкулезная терапия с последующим санаторно-курортным лечением.

Прогноз в отношении бесплодия – сомнительный. В дальнейшей тактике для лечения бесплодия – использование ЭКО-технологий.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №5

1. Диагноз: нарушение менструального цикла климактерического периода. Кровотечение.

2. Тактика врача: терапия гестагенами (дюфастон, утрожестан, норколут) в непрерывном режиме (с 5 по 25 дни менструального цикла) в течение 6 мес, возможно назначение аналогов гонадотропинов (бусерелин, золадекс, диферелин, декапептил-депо).

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №6

1. Диагноз: рак шейки матки – 1ст.

2. Тактика врача: радикальная операция – расширенная экстирпация матки с придатками (операция  Вертгейма), далее – лучевая терапия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №7

1.Диагноз: рак шейки матки III стадии, двусторонний параметральный вариант.

2. Метод лечения: после гистологического подтверждения диагноза возможно только сочетанное лучевое лечение.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №8

5. Предварительный диагноз: генитальный эндометриоз (тела матки и эндометриоз шейки матки). ОГА.

6. Повторный осмотр – после менструации.

7.  Дополнительные методы исследования: кольпоскопия, мазок на онкоцитологию, при необходимости – прицельная биопсия шейки матки, ГСГ, гистероскопия.

8.  Лечение: гормонотерапия КОК (препарат выбора – жанин по схеме контрацепции или в непрерывном 3-х месячном режиме), гестагены во 2 фазу (дюфастон, утрожестан), возможно применение аналогов гонадолиберинов (золадекс, бусерелин, декапептил-депо). С целью хирургической коррекции – применение лазеркоагуляции или радиохирургического воздействия.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №9

1. Проведение тестов функциональной диагностики, определение уровня гормонов в сыворотке крови, проведение гормональных проб, УЗИ гениталий в динамике менструального цикла, КТ головного мозга, УЗИ щитовидной железы и надпочечников, ЭЭГ, РеоЭГ, кариотипирование, исследование полового хроматина.

2. УЗИ яичников в динамике менструального цикла, тесты функциональной диагностики, определение гормонов крови в динамике менструального цикла.

3. Определение уровня гормонов в сыворотке крови, проведение гормональных проб, МРТ головного мозга, ЭЭГ, РеоЭГ.

4. Проведение тестов функциональной диагностики, определение уровня гормонов в сыворотке крови, проведение гормональных проб, УЗИ гениталий в динамике менструального цикла кариотипирование, исследование полового хроматина, биопсия яичников.

5. Симптомы «зрачка», «листа папоротника», натяжения шеечной слизи, КПИ (карио-пикнотической индекс), определение базальной температуры.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №10

1. Осмотр в зеркалах, влагалищное исследование, кольпоскопия, мазки на атипические клетки с шейки матки, цервикоскопия, УЗИ гениталий, биопсия шейки матки.

2. Гистология биоптата.

3. Онкоцитология мазков-отпечатков с шейки матки.

4. Простая, расширенная, кольпомикроскопия.

5. Скальпелем, электропетлёй, конхотомом.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №11

1. Гинекологический осмотр (осмотр в зеркалах и влагалищное исследование), УЗИ гениталий, гистероскопия, гистеросальпингография, МРТ малого таза.

2. МРТ малого таза

3. 5-7 день цикла

4. 5-7 день цикла

5. Расширение и деформация полости матки и цервикального канала, зазубренность контуров полости матки, наличие законтурных теней.

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №12

1. Гидросонография, гистеросальпингография, лапароскопия с хромосальпингоскопией.

2. Лапароскопия с хромосальпингоскопией.

3. В фазу секреции.

ОТВЕТЫ К СИТУАЦИОННЫМ ЗАДАЧАМ ПО ТЕМЕ:

“ВНЕМАТОЧНАЯ БЕРЕМЕННОСТЬ”

СИТУАЦИОННАЯ ЗАДАЧА №1