Методические указания к заданиям

Расследование пищевых отравлений — это совокупность мероприятий, направленных на выявление этиологии заболевания и факторов, способствующих его возникновению, с целью лечения и предупреждения подобных заболеваний.

Рассмотрим классификацию пищевых отравлений.

1. Микробные пищевые отравления.

1.1. Токсикоинфекция (потенциально патогенные микроорганизмы: Proteusmirabilisи vulgaris, энтеропатогенные, энтероинвазивные Е. coli, Вас. cereus, CI. perfringensтипа A, Str. faecalisvar. liquefaciensи Zymogenes, Vibrioparahaemolyicus, другие малоизученные бактерии (Citrobacter, Hafhia, Klebsiella, Edwaardsiella, Pseudomonas, Aeromonasи др.)).

1.2. Токсикозы.

1.2.1.Бактериальные (бактериальные токсины, вырабатываемые Staphylococcusaureusи CI. botulinum).

1.2.2.Микотоксикозы (микотоксины, вырабатываемые микроскопическими грибами родов Aspergillus, Fusarium, Penicillium, Clavicepspurpureaи др.).

1.3. Смешанной этиологии (микст) (сочетания потенциальнопатогенных микроорганизмов или потенциально патогенных микроорганизмов и токсина: Вас. cereus+ энтеротоксигенных S. aureus;протей + энтеротоксигенный S. aureusи т.п.).

2. Немикробные пищевые отравления.

2.1. Отравления ядовитыми растениями и тканями животных.

2.1.1.Отравления растениями и грибами, ядовитыми по своей природе (дикорастущие растения (белена, дурман, болиголов, красавка, вех ядовитый, аконит, бузина и др.), семена сорняков, злаковых культур (софора, триходесма, гелиотроп и др.); ядовитые грибы (бледная поганка, мухомор, сатанинский гриб и др.), условно съедобные грибы, не подвергнутые правильной кулинарной обработке (груздь, волнушка, валуй, сморчки и др.)).

2.1.2.Отравления тканями животных, ядовитыми по своей природе (органы некоторых рыб (маринка, усач, севанская хромуля, иглобрюх и др.)).

2.2. Отравления продуктами растительного и животного происхождения, ядовитыми при определенных условиях.

2.2.1. Отравления продуктами растительного происхождения(ядра косточковых плодов (персика, абрикосов, вишни, миндаля), содержащие амигдалин; орехи (бука, тунга, рицинин), проросший (зеленый) картофель, содержащий соланин, бобы сырой фасоли, содержащие физин).

2.2.2. Отравление продуктами животного происхождения (рыба, содержащая сакситоксин, сигуатеротоксин, биогенные амины, печень, икра и молока некоторых видов рыб в период нереста(налим, щука, скумбрия и др.), мед пчелиный при сборе пчелами нектара с ядовитых растений).

2.3. Отравления примесями химических веществ (нитраты, бифенилы, пестициды, соли тяжелых металлов и мышьяк, пищевые добавки, введенные в количествах, превышающих допустимые, соединения, мигрирующие в пищевой продукт из оборудования, инвентаря, тары, упаковочных материалов, другие химические примеси).

3. Пищевые отравления неустановленной этиологии — алиментарная пароксизмально-токсическая миоглобинурия (гаффская, юксовская, сартландская болезнь) (озерная рыба некоторых районов мира в отдельные годы).

В расследовании отравления могут принимать участие санитарный врач по гигиене питания или главный врач ЦСЭН, а также врачи лечебного профиля (участковый врач и врачи-специалисты поликлиники, цеховые врачи медико-санитарных частей и врачи других ЛПУ).

До прибытия санитарного врача расследование пищевого отравления проводит участковый врач или средний медицинский персонал. Они обязаны:

1) изъять из употребления остатки подозрительной пищи и взять пробы для анализа в количестве 200—300 г;

2) собрать рвотные и каловые массы заболевших, промывные воды желудка и мочу в количестве 100—200 мл для бактериологического анализа, взять 10 мл крови из локтевой вены для посева на гемокультуру. Все пробы для анализа следует собирать в стерильную посуду. В связи с этим в лечебных учреждениях, в первую очередь на станциях скорой помощи, а также в больницах, поликлиниках, должен быть необходимый запас стерильной стеклянной посуды. Если стерильная посуда отсутствует, можно использовать прокипяченную чисто вымытую стеклянную посуду;

3) направить изъятую пищу, собранные выделения и промывные воды на исследование в санитарно-бактериологическую лабораторию или сохранить их на холоде до прибытия санитарного врача;

4) до выяснения всех обстоятельств запретить реализацию подозрительных продуктов;

5) немедленно известить о пищевом отравлении по телефону, телеграфу или с нарочным местный ЦСЭН.

При расследовании пищевого отравления санитарный врач должен опросить больных по следующей схеме:

ФИО___________________________________________________________________________

Возраст________________________________________________________________________

Место работы___________________________________________________________________

Чем и где питался пострадавший в течение последних 2 сут____________________________

Имеются ли заболевания среди членов семьи, где и чем они питаются____________________

Дата и время начала заболевания___________________________________________________

Клинические симптомы заболевания: повышение температуры, понос, озноб, судороги, цианоз, головная боль, боль в конечностях, боль в животе, тошнота, рвота_______________________

Какой продукт или блюдо подозревается____________________________________________

Место и время приема в пищу подозрительного продукта______________________________

Период инкубации_______________________________________________________________

Вместе с лечащими врачами он тщательно анализирует всю клиническую картину заболевания с учетом первичных симптомов, дальнейшего течения и исходов. При этом необходимо исключить заболевания иной этиологии, напоминающие по отдельным признакам пищевое отравление. Санитарный врач направляет, если это не сделано, на исследование в лабораторию подозрительные продукты и собранные у заболевших выделения. Также он контролирует направление в лабораторию крови заболевших для посева и серологических реакций. Серологические реакции ставят на первый-третий и седьмой-десятый день заболевания. Если реакции не сделаны своевременно, то их ставят на седьмой-десятый день и повторяют на пятнадцатый-двадцатый день.

При большом числе пострадавших серологическое исследование крови проводят у наиболее тяжело переболевших (рекомендуется взять кровь не менее чем у 15 — 20 чел.), а при небольшом числе пострадавших — желательно у всех заболевших. При летальных исходах принимают во внимание результаты патолого-анатомического вскрытия и проводят лабораторное исследование трупного материала: паренхиматозных органов, содержимого желудка и кишечника (200 — 300 г), крови из сердца (10 мл).

Для выяснения путей инфицирования или загрязнения ядовитыми веществами пищевого продукта, послужившего причиной отравления, необходимо проверить санитарные условия перевозки, технологию приготовления пищи, сроки хранения и реализации сырья, полуфабрикатов и готовой продукции, наличие ветеринарно-санитарных удостоверений, возможность инфицирования продуктов бактерионосителями, лицами с гнойничковыми заболеваниями и др.

В процессе расследования санитарный врач принимает необходимые меры:

1) запрещает использовать или в необходимых случаях устанавливает порядок реализации пищевых продуктов, послуживших причиной отравления;

2) немедленно отстраняет от работы или переводит на работу, не связанную с переработкой, хранением или транспортировкой пищевых продуктов, лиц, которые могли быть источником инфицирования пищевых продуктов;

3) предлагает и контролирует осуществление необходимых санитарных мероприятий на предприятии, санитарные нарушения на котором послужили причиной выработки недоброкачественных продуктов (временное или постоянное запрещение эксплуатации, дезинфекция, ремонт пищевого предприятия);

4) привлекает к административной ответственности или передает материалы расследования в прокуратуру для привлечения к уголовной ответственности лиц, виновных в производстве, выпуске и реализации продукта, вызвавшего пищевое отравление.

Пример. Гражданка купила в магазине вареную севрюгу. Утром следующего дня часть рыбы съели члены ее семьи. Оставшаяся часть рыбы хранилась в течение 2 сут при комнатной температуре. Вечером на второй день она без дополнительной тепловой обработки вновь употреблялась в пищу. Ели рыбу все члены семьи. Однако на следующий день заболела только дочь в возрасте 17 лет. У нее были следующие симптомы заболевания: головокружение, боли в животе, тошнота, рвота, неравномерное расширение зрачков, опущение век, гнусавая речь, температура 35 °С, частый пульс.

Вызванный из поликлиники врач поставил диагноз «бульбарная форма полиомиелита» и госпитализировал больную. Вечером того же дня она умерла. Труп доставили в морг для судебно-медицинской экспертизы.

При бактериологическом исследовании остатков рыбы и смывов с посуды, в которой она хранилась, патогенной и условно патогенной микрофлоры не обнаружили. Судебно-медицинской экспертизой не установлено наличия солей тяжелых металлов, ядовитых и сильнодействующих соединений.

1. Какое пищевое отравление можно заподозрить на основании клинических данных?

2. Какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3. Какую помощь необходимо было немедленно оказать пострадавшей?

4. Какие обстоятельства способствовали возникновению заболевания и почему заболел только один член семьи?

Клинические проявления заболевания, в частности наличие симптомов бульбарных поражений, позволяют заподозрить отравление ботулиническим токсином. Врач был введен в заблуждение отсутствием случаев заболеваний среди других членов семьи.

Для уточнения диагноза следовало поставить биологическую пробу на мышах с остатками подозрительного пищевого продукта, а после смерти больной — с трупным материалом.

В лаборатории особо опасных инфекций в трупном материале при помощи биологической пробы обнаружен CI. botulinumтоксин типа В.

Основное терапевтическое мероприятие, резко снижающее летальность при ботулизме, заключается в раннем введении поливалентной антиботулинической сыворотки, содержащей антитоксины типов А, В, С и Е (лечебная доза — 10000 ME). В случаях установления вида возбудителя вводится моновалентная сыворотка. В данном случае необходимо было ввести сыворотку типа В (лечебная доза — 5000 ME). При отсутствии эффекта через 5 ч сыворотку вводят повторно.

Рыба, очевидно, была загрязнена спорами CI. botulinumприжизненно (они могли внедриться через раны или другие дефекты кожных покровов) или подвергалась длительной агонии, при которой CI. botulinumможет пенетрировать из кишечника. В процессе термической обработки (варки) рыбы споры вследствие их высокой термоустойчивости не были уничтожены.

Длительное и неправильное хранение (при комнатной температуре) повлекло за собой прорастание спор, размножение культуры С1. botulinumи гнездовое (в участке внедрения спор) накопление токсина этого микроорганизма. Отсутствие повторной термической обработкине позволило разрушить этот токсин. Употребление той части рыбы, где находился токсин, и привело к возникновению заболевания. Другие куски рыбы токсина не содержали, поэтому остальные члены семьи не заболели.

Ситуационная задача 2.4

Условие.Вдетском саду на обед в качестве закуски была дана баклажанная икра (консервы промышленного производства одного из колхозных консервных заводов Краснодарского края). Спустя 7 ч у двоих детей появились рвота, боли в животе, слабость, затрудненное глотание, неравномерное расширение зрачков. Позднее появились такие симптомы, как опущение века, охриплость голоса, гнусавая речь. Температура тела оставалась нормальной, при этом отмечалась тахикардия. Дети были проконсультированы невропатологом и госпитализированы в неврологическое отделение с диагнозами «бульбарная форма полиомиелита» и «дифтерийный полиневрит». Несмотря на проводимое лечение, оба ребенка скончались через сутки. Для еще пяти детей с аналогичными жалобами, появившимися через 12—48 ч, была организована врачебная комиссия, в состав которой вошли врач-инфекционист, невропатолог и педиатр. Комиссия поставила диагноз «пищевое отравление микробной природы». При этом было установлено, что все заболевшие дети получили во время обеда баклажанную икру из одной консервной банки. В результате проведенного лечения пять последних детей были спасены.

Задание.Проанализируйте описанный случай пищевого отравления, используя данные анамнеза и клиники. Обоснуйте диагноз, укажите, какие дополнительные лабораторные исследования необходимо провести для его уточнения, в чем должна заключаться немедленная помощь пострадавшим, и предложите конкретные меры профилактики отравлений данной этиологии.

Ответьте на вопросы и выполните задания.

1. Какие инфекционные и паразитарные заболевания могут передаваться пищевым путем?*

2. Что называют пищевым отравлением?

3. На какие три группы подразделены пищевые отравления в действующей классификации и по какому принципу?

4. Какие возбудители пищевых токсикоинфекций не вошли в последнюю классификацию пищевых отравлений?

5. Назовите виды сальмонелл, которые наиболее часто вызывают заболевания, протекающие у людей по «классической» схеме пищевой токсикоинфекций.*

6. Какие продукты запрещено использовать в детских учреждениях без термической обработки?

7. Назовите клинические формы сальмонеллезов у людей.*

8. Перечислите нарушения, выявляемые при обследовании объектов питания, способные привести к массовой вспышке пищевого отравления.

9. Перечислите профилактические мероприятия, которые необходимо соблюдать на пищеблоке.

10. Какой документ необходимо заполнить врачу-лечебнику в случае установления факта пищевого отравления и в какие сроки надо направить его в центр санитарно-эпидемиологического контроля?*

11. Назовите основные мероприятия по профилактике пищевых отравлений микробной природы.

Вариант ответа

В данном случае можно предположить, что дети отравились ботулиническим токсином (ботулизм). Основанием для такого заключения служат клинические проявления, свидетельствующие о поражении бульбарных центров головного мозга (затрудненное глотание, неравномерное расширение зрачков, опущение века, нарушение речи). Также подтверждают диагноз наличие нарастающей слабости и тахикардия. Причиной заболевания послужила консервированная икра из баклажан. Размножение CI. botulinumи продукция токсина в ней, вероятно, были обусловлены нарушением технологических режимов производства на колхозном заводе малой мощности, где, как правило, работают сезонные рабочие, не имеющие достаточного профессионального уровня подготовки.

Для уточнения диагноза необходимо было поставить биологическую пробу на мышах с остатками подозрительного продукта, а после смерти детей — с трупным материалом для обнаружения ботулинического токсина и его типирования.

Немедленная помощь пострадавшим в данном случае заключается в возможно более раннем введении поливалентной противоботулинической сыворотки, содержащей антитоксины типов А, В, С и Е.

Профилактика ботулизма включает следующие мероприятия: быстрая переработка сырья и удаление внутренностей, особенно у рыбы; охлаждение и замораживание сырья и пищевых продуктов; соблюдение режимов стерилизации консервов; запрещение реализации без лабораторного анализа консервов с признаками бомбажа или повышенным уровнем брака; санитарная пропаганда среди населения опасности домашнего консервирования грибов, мяса и рыбы и др.

1. Пищевым путем могут передаваться:

• кишечные инфекции — холера, брюшной тиф, паратифы, сальмонеллезы, дизентерия;

• вирусные инфекции — гепатит А, ротавирусная инфекция;

• зоонозные инфекции — сибирская язва, бруцеллез, зоонозный туберкулез, ящур, лептоспирозы, кишечный иерсиниоз, псевдотуберкулез, кампиллоботриоз;

• глистные инвазии — тениидоз, трихинеллез, эхинококкоз, дифиллоботриоз, описторхоз и др.

2. Пищевые отравления — это заболевания, вызванные употреблением пищевых продуктов, содержащих токсические вещества органической или неорганической природы или инфицированных определенными видами микроорганизмов.

3. В соответствии с действующей классификацией пищевые отравления делят на три группы по этиологическому признаку:

а) микробной природы;

б) немикробной природы;

в) неустановленной этиологии.

4. В группу возбудителей микробных пищевых отравлений не включены сальмонеллы, так как по международной классификации вызываемые ими заболевания отнесены в группу кишечных инфекций.

5. Такие виды сальмонелл, как S. typhimurium, S. enteritidis, S. choleraesuis, S. heidelberg, часто вызывают заболевания, протекающие по «классической» схеме пищевой токсикоинфекции, и требуют тех же профилактических мероприятий, что и другие токсикоинфекции, вызванные иными возбудителями пищевых отравлений.

6. В детских учреждениях (детских яслях, садах, школах, лагерях отдыха) нельзя использовать творог в натуральном виде (лучше сырники, запеканки, ватрушки), фляжное или бочковое молоко без кипячения, заводские консервы без термической обработки.

7. Наиболее частая форма — гастроинтестинальная. Встречаются также дизентериеподобная, холероподобная, септическая и гриппоподобная формы сальмонеллезной токсикоинфекции.

8. Наиболее частыми причинами возникновения пищевых токсикоинфекции, выявляемых при обследовании объектов питания, являются:

а) работники пищеблока — носители патогенных форм, вызывающих пищевые токсикоинфекции и интоксикации;

б) несоблюдение поточности обработки сырых и вареных изделий;

в) нарушение правил личной гигиены и санитарного режимапищевого предприятия;

г) несоблюдение правил хранения сырья и готовых продуктов.

9. Противоэпидемические мероприятия на пищеблоке предусматривают:

а) проведение медицинского обследования персонала и егообучение;

б) соблюдение поточности мытья, разделки сырых и вареныхпродуктов, маркировку инструментария и технического оборудования;

в) правильную организацию труда работников пищеблока попроведению генеральной и ежедневной уборки помещений;

г) обеспечение чистой одеждой, моющими и дезинфицирующими средствами;

д) бесперебойную работу водопровода и канализации;

е) соблюдение правил личной гигиены.

10. Врач заполняет карту экстренного извещения о пищевом, производственном отравлении или необычной реакции на прививку и отсылает ее в центр санитарно-эпидемиологического надзора не позднее чем через 12 ч с момента происшествия. Дополнительно передается телефонограмма.

11. Мероприятия по профилактике пищевых отравлений микробной природы должны быть направлены:

а) на предупреждение инфицирования продуктов и пищи микроорганизмами;

б) обеспечение условий, исключающих размножение микроорганизмов в продуктах;

в) правильную термическую обработку пищевых продуктов исоблюдение сроков и режимов реализации готовых изделий.

ЛАБОРАТОРНОЕ ЗАНЯТИЕ 2.5

ГИГИЕНИЧЕСКИЕ ТРЕБОВАНИЯ К ПЛАНИРОВКЕ И РЕЖИМУ РАБОТЫ ПИЩЕБЛОКА

Цель занятия.Студентов знакомят с принципами планировки разных типов пищеблоков (лечебных учреждений, школ, школ-интернатов, детских дошкольных учреждений, пионерских лагерей), санитарными требованиями к внутренней отделке помещений, оборудованию и инвентарю, санитарно-гигиеническими требованиями к организации работы пищеблока, противопоказаниями к допуску на работу на пищевые предприятия.

Практические навыки.Студентов учат проведению оценки проекта пищеблока, степени достаточности в оснащении его оборудованием, бракеражу готовых блюд на пищеблоке и выявлению нарушений в режиме его работы, которые могут привести к возникновению пищевых отравлений (на примере случаев пищевых отравлений).

Нормативные документы.СНиП П-60-75 «Планировка, застройка городов, поселков и сельских населенных пунктов»; СН 6-87 «Нормы и технические условия проектирования предприятий общественного питания»; СП 2.3.5.1079-01 «Санитарно-эпидемиологические требования к организации общественного питания, изготовлению и оборотоспособности в них пищевых продуктов и продовольственного сырья»; СанПиН 2.3.2.1078-01 «Гигиенические требования безопасности и пищевой ценности продуктов», дополнения к нему СанПиН 2.3.2.1153-02 и 2.3.2.1280-03; МУ 1979-78 «Организация питания детей в загородных пионерских лагерях».

Задания.В процессе изучения темы студенты должны:

1) провести гигиеническую оценку планировки и оборудования пищеблока;

2) определить тип пищеблока данного учреждения;

3) перечислить помещения пищеблока;

4) указать помещения и оборудование, предназначенные для хранения мяса, рыбы, молочных продуктов, яиц, хлеба, сыпучих продуктов, овощей, фруктов;

5) назвать продукты, для хранения которых предназначен холодильник, размещенный в варочном (горячем) зале;

6) рассказать, где и каким образом дефростируют (размораживают) мясо;

7) указать помещения, в которых проводят первичную обработку овощей;

8) знать правила хранения сыпучих продуктов и хлеба;

9) знать количество мясорубок на пищеблоке и их назначение;

10) указать температуру первого, второго и третьего блюд при их раздаче (реализации);

11) знать помещения, в которых моют кухонную посуду, правила мытья кухонной и столовой посуды;

12) назвать инвентарь, подлежащий обязательной маркировке на пищеблоке;

13) перечислить медицинские обследования, которые проходят поступающие на работу и работающие на пищеблоке; указать периодичность обследований;

14) знать блюда и продукты, реализация которых запрещена в детских учреждениях (в пионерском лагере, детском саду, детских яслях);

15) перечислить правила, которыми руководствуются при проведении бракеража готовых блюд.