Диагностика и лечение желудочно-кишечных кровотечений при варикозном расширении вен пищевода и желудка.

Причины, вызывающие варикозное расширение вен пищевода:

- портальная гипертензия - повышение давления в воротной вене (вена, кот доставляет кровь от органов пищеварения к печени) из-за блокирования кровотока ч/з печень. Часто возникает из-за цирроза печени (при приеме алкоголя, гепатите);

- сдавление верхней полой вены;

- тромбофлебит печеночных вен;

- общее повышение давления в большом круге кровообращения (при сердечной недостаточности).

Диагностика:

ФГДС:

Позволяет не т/о выявить варикозно расширенные вены в пищеводе, уточнить их локализацию, но и в 1/3 случаев выявить непосредственный источник кровотечения в виде эрозии на поверхности варикозного узла, прикрытой сгустком крови.

Рентгенологическое исследование:

- фестончатые зубчатые контуры пищевода;

- грубые извитые складки слизистой оболочки;

- небольшие округлые или продольные дефекты наполнения;

- серпантиноподобные участки пониженной плотности ткани.

Основные задачи лечения острых кровотечений:

1) Остановка кровотечения и предупреждение его рецидива;

2) Восстановление гемодинамики;

3) Предотвращение универсальной печеночной недостаточности.

Остановку кровотечения начинают с консервативных мероприятий. Гемостаз достигается местным воздействием на источник кровотечения с помощью трехполостного зонда с раздувающимися баллонами. Остановка кровотечения достигается механическим сдавлением флебэктазий путем раздувания вначале кардиальной, а затем и пищеводной манжетки.

Зонд Блэкмора - зон с манжеткой для остановки кровотечений из варикозных вен пищевода. Является трехпросветным зондом - через один просвет производится дренирование желудка, через два других просвета раздувают желудочный и пищеводный баллон.

Ч/з внутренний просвет основного зонда аспирируют содержимое желудка и промывают его растворами антацидов. Если кровотечение остановилось, то спустя 2-3 часа через зонд м/о вводить малыми порциями жидкие питательные смеси. Зонд оставляют в пищеводе на 2-3сут. При этом ч/з каждые 12 часов воздух из баллонов выпускают и дают возможность больному отдохнуть в течении 1 -2 часов.

Остановить кровотечение можно вводя склерозирующие в-ва (тромбовар, варикоцид) в поврежденную пищеводную вену через эндоскоп. Эндоскопическое клипирование лигирование кровоточащего узла.

ЛС действие кот направлено с одной стороны на снижение давления в воротной вене, с другой стороны - на повышение свертывающего потенциала крови (Сандостатин). Снижению давления в воротной вене способствует применение вазопрессина и его аналогов, нитратов (нитроглицерин и нитропруссин).

Повышению свертываемости и предотвращению фибринолиза способствуют Викасол, хлорид кальция, аминокапроновая кислота.

Хирургическая тактика при кровотечениях из нижних отделов желудочно-кишечного тракта.

В 80% случаев острые кишечные кровотечения останавливаются самопроизвольно. При умеренно выраженных кровотечениях проводят консервативную терапию, хар-р кот определяется заболеванием, послужившим причиной их развития.

В тех случаях, когда кишечные кровотечения бывают обусловлены дивертикулезом, их остановка в 90% случаев достигается с помощью инфузии вазопрессина во время проведения ангиографии. При этом катетер м. б оставлен в месте введения для пролонгированной инфузионной терапии, поскольку в течение первых 48 ч кровотечение нередко рецидивирует. В процессе ангиографии мезентериальных сосудов для остановки кровотечения применяют чрескатетерную эмболизацию (например, правой толстокишечной артерии). У больных с дивертикулезом кишечника, у кот кровотечение остановить не удается или кровотечение возникает повторно в течение 48 ч, сопровождается шоком и требует применения в сутки свыше 6 доз крови, проводят хирургическое лечение (операция гемиколэктомии или субтотальной колэктомии с наложением илеоректального анастомоза).

Остановка кровотечений, обусловленных ангиодисплазиями слизистой оболочки кишечника, предполагает применение электрокоагуляции (монополярной) или лазерной коагуляции.

При кровотечениях, связанных с острыми ишемическими поражениями кишечника, в начальной стадии можно попытаться восстановить кровоток с помощью вазодилатирующих средств или реваскуляризирующих операций. При развитии осложнений (инфаркт кишки, перитонит) проводится операция резекции пораженного участка.

При кишечных кровотечениях, причиной кот я-я геморрой, назначают послабляющую диету, прием 10% раствора хлорида кальция внутрь, введение свеч с новокаином, экстрактом белладонны и эпинефрином в прямую кишку. В упорных случаях при кровоточащем геморрое (если нет выпадения узлов) пр-т инъекционное лечение с помощью введения в область узлов склерозирующих растворов (этилового спирта с новокаином). При некупирующемся геморроидальном кровотечении применяют хирургические способы лечения (операцию перевязки узлов/их иссечение-геморрроидэктомия).

Обязательным является проведение базисной терапии основного заболевания, послужившего причиной возникновения кишечных кровотечений.

Понятие грыжи живота, причины их развития, составные элементы грыжи.

Грыжа – выход внутренностей из брюшной полости вместе с париетальным листком брюшины ч/з естественные или патол отверстия под покровы тела или в др полость.

Составные элементы:

Грыжевые ворота – врожденные/приобретенные отверстия в мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки, внутренние органы вместе с париетальной брюшиной выходят из брюшной полости. М/т формироваться в изначально слабых местах участках брюшной стенки (пупочное кольцо, паховый и бедр каналы, щели м/у апоневротическими волокнами, образующими белую линию живота). Приобретенные дефекты возникают в рез-те травм брюшной стенки, нагноения операционных ран. Размеры: круглые, овальные, треугольные, щелевидные.

Грыжевой мешок – формируется париетальной брюшиной, вышедшей ч/з грыжевые ворота и образовавшей своеобразный карман.

- врожденный – незаросший эмбриональный карман или остаток отростка брюшины.

- приобретенный – вновь образованное выпячивание брюшины.

В нем различают:

- устье – часть мешка, граничащая с брюш полостью.

- шейка – наиболее узкий отдел, нах-ся в толще брюшной стенки (в грыжевых воротах).

- тело – за шейкой, самая большая часть.

- дно – дистальный отдел мешка.

М/т быть однокамерным и многокамерным.

Киста грыжевого мешка – при полном отграничении одного из его участков.

Скользящая грыжа – одну из стенок мешка образует орган, частично покрытый брюшиной (мочевой пузырь, восход обод кишка).

Грыжевое содержимое – внутр органы (большой сальник, тонкая кишка, т.к они расположены интраперитонеально и наиболее подвижны).

Оболочки грыжи – фасциальные листки, клетчатка, иногда истонченные мышечные волокна.