Показания и методы дренирования желчевыводящей системы.

различные методы дренирования желчного пузыря и желчных протоков, которое выполняют под контролем лапароскопа и дуоденоскопа: чреспеченочное (антеградное) и чрес капиллярное (ретроградное) наружное дренирование, а также внутреннее дренирование эндопротезирование.

Достоинствами этих эндоскопических операций являются, во-первых, получение обширной диагностической информации об изменениях органов гепатопанкреатодуоденальной области, имеющей большое значение для определения прогноза болезни и выбора тактики лечения, и, во-вторых, визуальный контроль за ходом операций, который позволяет предупредить осложнения или произвести их своевременную коррекцию.

Аппаратура и инструменты.

 При ретроградном наружном дренировании можно установить дренаж большого диаметра (до 3 мм), используя специальный инструментарий: эндо-протезы, рентгеноконтрастные катетеры, мандрены, троакары, иглы и т.д. Их размеры и форма зависят от способа дренирования (чреспеченоное, чрезназальное, чреспаниллярное).

Эндонротезирование желчных протоков производится специальными протезами, длину и диаметр которых определяют индивидуально после холангиографии, а также и оценки протяженности стеноза и степени окклюзии желчных протоков. Длина стандартных эндопротезов составляет 15 - 20 см, а диаметр - 2-3 мм. Протезы имеют множество отверстий по всей длине.

Показания и противопоказания.

Дренирование желчного пузыря и желчных протоков позволяет:

1) устранить гипертензию в желчевыводящей системе при обструкции ее на различных уровнях; 2) вводить в желчный пузырь и желчные протоки лекарственные препараты; 3) производить промывание всей желчевыводящей системы при сочетанных воспалительных заболеваниях.

При обструкции дистального отдела общего желчного протока и наличии желтухи вид антеградного дренирования (чреспузырный и чреспечепочный) не имеет принципиального значения. Лапароскопическое чреснеченочное дренирование желчных протоков показано при желтухе с обструкцией желчевыводящих путей па уровне пузырного протока, при низком уровне обструкции и необходимости длительно производить дренирование желчевыводящей системы у неоперабельных больных. Чреспеченочное дренирование желчного пузыря покачано при остром холе цистите, сочетании острого холецистита и холангита, при котором необходимо местно вводить антибактериальные препараты.

Перспективно одновременное проведение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической папиллотомии при сочетанных острых заболеваниях желчною пузыря, желчных протоков и ВСД (холецистит, холангит, холедохолитиаз и стеноз БСД), осложненных механической желтухой. Эти операции показаны: 1) липам пожилого возраста с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, имеющими высокую степень операционного риска, 2) больным, у которых нежелательно проведение хирургического вмешательства в данный момент (например, женщинам в ближайшем послеродовом периоде).

Применение лапароскопического дренирования желчного пузыря и эндоскопической напиллотомии позволяет либо отложить хирургическое вмешательство и оперировать больных в благоприятных для них условиях, либо вообще избежать хирургического лечения у больных с доброкачественной желтухой. Этого достигают, устраняя причины желтухи (стеноз БСД, холедохолитиаз) и ликвидируя воспалительный процесс в желчном пузыре и желчных протоках путем промывания их растворами антисептиков, которое осуществляют постоянно или дробно в течение суток. Особое значение при злокачественной обструкции общего желчного протока имеет ретроградное внутреннее (эндопротезирован не) и наружное (чрезназальное) дренирование

Чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчевыводящей системы.

Хирургические вмешательства в условиях механической желтухи сопровождаются высокой летальностью (31-34%). Результаты оперативного лечения значительно улучшаются, если перед операцией проводится эндоскопическая декомпрессия. Однако по различным причинам она часто не выполняется.

Большие возможности открыло чрезкожное чрезпеченочное дренирование желчевыводящей системы, впервые выполненное в 1962 году. Метод в дальнейшем был значительно усовершенствован. В отечественной литературе имеются лишь единичные сообщения о чрезкожном дренировании желчных путей.

Показаниями к чрезкожному дренированию являются:

 1. Нормализация состояния больных перед паллиативной или радикальной хирургической операцией.

 2. Как альтернатива паллиативной опереции при неоперабельности новообразований органов

гепатопанкреатодуоденальной зоны.

 3. Как самостоятельное вмешательство, приводящее к выздоровлению больных.

Первым этапом чрезкожного дренирования является холангиография. При наличии признаков механической желтухи производят целенаправленную пункцию желчного протока иглой большого диаметра. По ее просвету в проток вводят проводник Сельдингера. По проводнику устанавливают дренажный катетер. Различают две методики: наружная и наружновнутренняя холангиостомия. При наружном дренировании катетер устанавливают над местом обтурации. Оно позволяет снизить желчную гипертензию, уменьшить билирубинемию. Улучшается состояние больных, исчезает кожный зуд, боли в подреберье. Отрицательным является желчепотеря, достигающая до 1,5 л в сутки и приводящая к сдвигам водно-электролитного баланса.

Методы детоксикации организма при механической желтухе

Детоксикационная терапия.

Для нейтрализации перед операцией токсических метаболи-

тов: аммиака, билирубина, свободных жирных кислот, мочевины,

креатинина и др. существуют методы терапии, которые можно

разделить на две группы:

1) естественной детоксикации -

трансфузионная терапия, гемодилюция, форсированный диурез;

2) искуственной детоксикации - гемодиализ, лимфосорбция,

плазмоферез, экстракорпоральное подключение изолированной

печени, экстракорпоральная гемосорбция, гиперборическая

оксигенация. Каждый из этих методов имеет свои показания с

учетом индивидуальных особенностей больного, имеющего приз-

наки печеночной недостаточности при механической желтухе.

Основные клинические проявления заболеваний печени. Методы диагностики.

Клинические проявления:

- желтуха

- увеличение печени

- портальная гипертензия

- асцит

- печеночная энцефалопатия как проявление печеночной недостаточности.

Диагностика

- печеночные пробы

- УЗИ

- компьютерная томография или МРТ

- биопсия

 - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - Через рот, желудок и двенадцатиперстную кишку в желчные пути проводят эндоскоп. Затем в желчные протоки вводят рентгеноконтрастное вещество и делают рентгенограмму желчных путей.

- Чрескожная чреспеченочная холангиография: через кожу в печень вводят длинную иглу, а затем в один из желчных протоков печени – рентгеноконтрастное вещество.

- Рентгенологическое исследование иногда позволяет выявить кальцинированный желчный камень.