Классификация острого панкреатита.

Острый панкреатит — стремительно развивающееся воспаление поджелудочной железы, обусловленное поражением органа собственными ферментами.

Еще определение - это асептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов, ферментной агрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.

Классификация

Клинико-морфологическая классификация:

1) Отечный (интерстициальный) панкреатит.

2) Стерильный панкреонекроз (некротический панкреатит):

- по распространенности поражения: ограниченный и распространенный.

- по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

3) Инфицированный панкреонекроз.

Отечный панкреатит имеет неосложненное течение. Для панкреонекроза хар-но развитие местных и системных осложнений.

Местные осложнения:

- в асептическую фазу панкреонекроза: парапанкреатический инфильтрат, некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, ферментативный (абактериальный) перитонит, псевдокиста (позднее осложнение).

- в фазу инфицированного панкреонекроза: гнойно-некротическая флегмона забрюшинной клетчатки, абсцессы забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости, внутренние и наружные панкреатические, желудочно-кишечные свищи, эрозивные кровотечения (внутрибрюшинные и в ЖКТ).

Внебрюшинные осложнения:

Панкреатогенный (ферментативный) шок, септический шок, полиорганная нед-ть.

Основные клинические и лабораторные признаки, дифференциальная диагностика острого панкреатита.

Острый панкреатит — стремительно развивающееся воспаление поджелудочной железы, обусловленное поражением органа собственными ферментами.

Еще определение - это асептическое воспаление демаркационного характера, в основе которого лежат процессы некробиоза панкреатоцитов, ферментной агрессии с последующим развитием некроза, дегенерации железы и присоединением вторичной инфекции.

Клиника

1. Болевой синдром. После приема обильной жирной пищи, большого количества алкоголя внезапно в эпигастральной области развивается резкая жгучая боль, которая может принимать опоясывающий характер или по типу полукруга. Иррадиирует в левую лопатку, левое плечо, левую надключичную область. Нередко боль очень интенсивная и непереносима больным. (2 часа –2-5 суток)

2. Рвота неукротимая и облегчения не приносит,( увеличивает боль т.к. увел. Внутрибрюшное давление—спазм Одди-пищ.-слизь-желчь-геморр.) 

3. Одышка за счет щажения и пареза кишечника с вздутием поперечно-ободочной кишки, которое приводит к поджатию диафрагмы.

4. Язык сухой, обложен.

5. Истеричность склер - за счет отека поджелудочной железы происходит сдавление панкреатического отдела общего желчного протока.

6. Нарушение микроциркуляции - бледные фиолетовые пятна на коже.

7. Признаки пареза кишечника, но сам живот долго остается мягким.  

8. Мелкоточечные кровоизлияния на коже.

9. Симптом Воскресенского - исчезновение пульсации аорты около пупка

за счет вздутия поперечно-ободочной кишки.

10. Симптом Мейо-Робсона - боль в левом реберно-позвоночном углу.

11. Снижение диуреза за счет спазма почечных артерий.

Степени эндотоксикоза

1.Легкая:

общее состояние удовлетворительное; артериальное давление в норме; пульс 80-90 уд/мин;

лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) - 1,5-2,8; уровень средних молекул - 0,2-0,4. я:

состояние средней степени тяжести; кожные покровы бледные; пульс 90-100 уд/мин; гипотония; ЛИИ 2.8-5,0; уровень средних молекул 0,4-0,6.

2.Состояние средней степени тяжести;

кожные покровы бледные

пульс 90-100

гипотония

ЛИИ 2,8-5,0

Уровень средних молеул 0,4-0,6

3. Тяжелая:

• состояние тяжелое;

• цианоз;

• пульс больше 100 уд/мин;

• олигоурия;

• ЛИИ больше 5,0;

• уровень средних молекул больше 0,7

Лабораторные и дополнительные методы исследования

1. Амилаза и диастаза мочи повышены;

2. Кальций крови снижен (он уходит на омыление);

3. УЗИ - отек поджелудочной железы, очаги кальциноза, признаки вздутия кишечника;

4. Рентгенография - м.б. симптом светлого живота, ограничения подвижности диафрагмы, м.б. незначительный выпот в синусах;

5. Лапароскопия;

6. КТ.

Диф.диагностика: Острый панкреатит необходимо дифференцировать со многими заболеваниями брюшной полости, в первую очередь с прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки. Для прободной язвы характерны желудочный анамнез, внезапное начало, «кинжальная боль», неподвижное положение больного на спине, втянутый доскообразный живот, относительная брадикардия и исчезновение печеночной тупости. Рвота возникает редко. Прободение язвы чаше наблюдается у мужчин (10:1) астенического или нормостенического сложения. Средний возраст больных 30—40 лет.

Острый аппендицит, как и острый панкреатит, часто начинается с болей в подложечной области. Однако в верхней половине живота боли локализуются лишь в первые часы заболевания, затем они оказываются более выраженными в правой подвздошной области. Здесь же отмечается выраженная болезненность и появляется защитное напряжение, которое при остром панкреатите отсутствует. Для острого аппендицита характерны также повышение температуры и лейкоцитоз при отсутствии диастазурии.

Острая кишечная непроходимость также может быть ошибочно принята за острый панкреатит. Однако при панкреатите боли носят постоянный характер и с самого начала наблюдаются явления паралитической непроходимости. Живот равномерно вздут, симптомы Валя и Склярова не наблюдаются. При рентгеноскопии отмечается скопление газов в толстом кишечнике, горизонтальные уровни жидкости — чаши Клойбера — отсутствуют.

 Тромбоз брыжеечных сосудов имеет очень сходную с острым панкреатитом клинику, так как сопровождается явлениями динамической непроходимости (постоянные резкие боли, вздутие живота, отсутствие перистальтики). Однако при тромбозе боли не иррадиируют в поясницу, рвота присоединяется гораздо позже и состояние больных обычно более тяжелое. Иногда появляется жидкий стул с примесью крови, нет диастаз-урин.

Инструментальные методы диагностики острого панкреатита (ОП).

УЗИ

У больных с отёчной формой ОП обнаруживают увеличение размеров органа, снижение степени эхосигналов (эхоплотности), отражаемых отёчной паренхимой ПЖ. Ультразвуковая эхоструктура в большинстве случаев отличается гомогенностью всех отделов органа, сохраняется передаточная пульсация аорты. Контуры ПЖ чётко отличаются от окружающих тканей.

Типичные признаки деструктивного ОП — значительное увеличение дорсовентральных размеров ПЖ, неоднородность эхоструктуры органа (сочетание участков со сниженной и повышенной эхогенностью). Контуры ПЖ размытые, границы с окружающим клетчаточным пространствами не определяются. Парапанкреатическая клетчатка представлена обширной эхо-негативной зоной.

2) Лапароскопия—позволяет выявить достоверные и относительные признаки заболевания без необходимости широкой лапаротомии, определить тактику лечения, взять перитонеальный выпот на исследование и даже произвести необходимые лечебные манипуляции (декомпрессия билиарного тракта, дренирование сальниковой сумки, брюшной полости).

Достоверные признаки ОП — бляшки стеатонекрозов на висцеральной и париетальной брюшине при наличии выпота или без него, характерную серозную инфильтрацию — «стеклянный отёк» большого и малого сальника, круглой связки печени.

Особенность экссудата, полученного во время лапароскопии, при панкреатогенном перитоните в первой стадии ОП, — относительная прозрачность и отсутствие в нём хлопьев и нитей фибрина. Цвет и прозрачность экссудата начинают изменяться с конца первой и в начале второй недели, т.е. с началом развития осложнений.

Относительные признаки ОП: гиперемия брюшины, локальный парез поперечной ободочной кишки, застойный жёлчный пузырь, отсутствие деструктивных изменений в других органах.

3) Рентгенологическая диагностика вкл бесконтрастное и контрастное исследование органов брюшной и грудной полости, КТ и ангиографию ПЖ.

При проведении обзорной рентгенографии брюшной полости искл ряд острых заболеваний (перфорация полого органа, острая механическая кишечная непроходимость), обнаруживают признаки поражения ПЖ.

Частые рентгенологические симптомы — изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, увеличение расстояния м/у большой кривизной желудка и поперечной ободочной кишкой, вздутие проксимальных отделов тонкой кишки

Рентгенологическое исследование органов грудной полости позволяет выявить дисковидные ателектазы на стороне наибольшей деструкции ПЖ, признаки бронхопневмонии, интерстициального отёка лёгких, наличие экссудативного плеврита, выпотного панкреатогенного перикардита.

При контрастном исследовании желудка в поздние сроки заболевания м/о выявить симптомы инфильтративного ОП: развёртывание подковы ДПК или её сдавление, смещение желудка вверх и кпереди, что свидетельствует либо о наличии объёмного образования (абсцесс, киста) в головке ПЖ, либо об абсцессе сальниковой сумки.

Ангиография:

На начальной стадии ОП повышенная васкуляризация ПЖ.

Деструктивный паренхиматозный ОП проявляется смешением и окклюзией экстрапанкреатических и панкреатических артерий, расширением и извитостью магистральных сосудов, задержкой контрастного вещества в артериальном русле.

КТ:

По результатам КТ анализируют размеры, форму, контуры и структуру ПЖ.

КТ-признаки отёчной формы ОП: нарушение однородности структуры железы, её увеличение в размерах (тотальное/частичное), потеря чёткости и неровность контуров органа.

4) ФГДС позволяет отдифференцировать ОП от язвы желудка или ДПК. При ФГДС обращают внимание на наличие дивертикулов ДПК.

Варианты клинического течения, осложнения острого панкреатита, в зависимости от фазы течения заболевания. Исходы острого панкреатита.

Осложнения острого панкреатита разделяют на ранние и поздние:

Ранние осложнения обусловлены генерализованным действием панкреатических ферментов, биологически активных аминов и других вазоактивных в-в. К ним относят шок, ферментативный разлитой перитонит, острая печеночно-почечная недостаточность, ранние острые язвы и желудочно-кишечные кровотечения, желтуху, пневмонию, тромбозы сосудов, психозы интоксикационного характера.

Поздние осложнения возникают на 10-12 сутки заб и обусловлены присоединением инфекции. Среди них выделяют гнойный панкреатит и парапанкреатит, флегмону забрюшинной клетчатки, абсцессы брюшной полости, свищи поджелудочной железы, эрозийные кровотечения, желудочно-кишечные кровотечения, пилефлебит, сепсис, кисты поджелудочной железы.

Шок возникает при тяжелом течении панкреатита с развитием широкого некроза железы. Хар-ся резким болевым синдромом, бледностью кожных покровов, акроцианозом, учащенным поверхностным дыханием, тахикардией, которая не соответствует температуре. ОЦК резко снижены. На ЭКГ - ишемические изменения в миокарде. Диурез снижен. Выраженное психомоторное возбуждение.

Печеночно-почечная недостаточность. Характерные признаки: заторможенное состояние больных, сухость кожи, желтуха, тахикардия, повышение АД, увеличение печени, олигурия, анурия. В крови - анемия, тромбоцитопения, гипербилирубинемия, гипергликемия, гипоальбуминемия. В моче - протеинурия, снижение удельной плотности, микрогематурия, гиалиновые цилиндры.

Плевро-легочные осложнения возникают у 1/3 больных панкреонекрозом. Чаще всего это левосторонние плевриты и пневмонии, приводящие к дыхательной недостаточности: сложного частого поверхностного дыхания, одышка, акроцианоз. Появляются боли в грудной клетке, притупление легочного звука, тупость, ослабление дыхания, хрипы. Рентгенологически - наличие плеврального экссудата и очаговых инфильтративных затемнений в легких.

Интоксикационный психоз возникает на 2-3 сутки от начала заб преимущественно у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Больные дезориентированы в пространстве, появляются словесное возбуждение, галлюцинации, гипертермия.

Гнойные осложнения хар-ся развитием резорбтивной лихорадки, сначала перемежающейся, а затем септической. Температурная реакция сопровождается лихорадкой, тахикардией, потливостью. Местная симптоматика может быть незначительной, у некоторых больных выявляют инфильтраты. Анализ крови: высокий нейтрофильный лейкоцитоз, появление юных форм и миелоцитов, токсической зернистости нейтрофилов. Характер других висцеральных осложнений определяет их клинические проявления.

Эрозивно-язвенныежелудочно-кишечные кровотечения и геморрагии в забрюшинное пространство:Возникают вследствие формирования и разрыва псевдоаневризм, кот я-я спутниками псевдокист.

Панкреатический асцит и плевральный выпот:

М/т возникнуть вследствие деструкции панкреатического протока и истечения содержимого псевдокисты.

Респираторный дистресс-синдром взрослых:

Обусловлен повышенной проницаемостью капилляров альвеол. М/т вызывать тяжёлую гипоксию, требующую применения ИВЛ. Развивается гипоксия, парциальное напряжение кислорода в крови снижается ниже 60 мм.рт.ст. Гипоксия рассматривается прогностически неблагоприятным при остром панкреатите.

Псевдокиста поджелудочной железы:

Скопление жидкости и детрита в железе/в пространстве, ограниченном поджелудочной железой и смежными структурами. Они образуются в течение 1-4 недель после начала острого панкреатита. В отличие от истинных, псевдокисты не имеют эпителиальной выстилки, и их стенки сост из некротической, грануляционной и фиброзной тканей. Часто разрушается система протоков поджелудочной железы. Обычно у заболевшего появляется боль в животе, иногда с иррадиацией в спину.

Абсцесс поджелудочной железы:

Проявляется высокой лихорадкой, повышенным уровнем сывороточной амилазы и лейкоцитозом, сохраняющимся более 7-10 дней. Основным источником бактерий служит кишечная микрофлора.

Факторы неблагоприят исхода ОП:

-обширн хар-р некроза поджелуд железы и различных отделов забрюшинной клетчатки

-наличие панкреатогенной инфекции

-выраженные полиорганные наруш-я

Благопрят исход:

-степень утраты экзо- и эндокрин функций поджел железы

-адекватность устранения этиологических факторов,приведших к развитию забол-я

Наиболее частое последствие перенесенного распр-го панкреонекроза - развитие:

А)псевдокист: в отличие от истинной кисты псевдокиста не имеет собственной оболочки, стенкой ее является ткань железы. Обе они образуются вследствие скопления секрета в образовавшейся в железе полости после осумкования участков панкреонекроза

Б)панкреатич-х свищей: после тяжелых панкреонекрозов и оперативных вмешательств на железе могут возникать длительно, не заживающие и приводящие к истощению больного, свищи