Тактика хирурга при остром холецистите. Методы консервативного и хирургического лечения.

Консервативная терапия

1. Госпитализация в хирургическое отделение.

2. 3 типа тактики хирурга:

a) активная - должна быть предпринята по отношению к больному в признаками перитонита;

b) выжидательная;

c) активно-выжидательная - используется чаще всего

- больной м.б. подвергнут экстренному оперативному вмешательству, если есть признаки перитонита, что говорит о деструкции пузыря,

--если больному назначена консервативная терапия: покой, голод, холод на правое подреберье, паранефральная блокада, в/в инфузия, спазмолитики, анальгетики, антибиотики широкого спектра, с одновременным обследованием и наблюдением, но симптомы ОХ не.купируются, то тогда показано проведение срочной операции (1-2-е сутки);

---   больные, которые получали вышеописанное консервативное лечение, и симптомы ОХ у них регрессировали, могут быть прооперированы по их согласию на 5-7-й день

Хирургическое лечение

Показания

 1. Деструктивные формы холецистита и безуспешное консервативное лечение являются показанием к срочной операции, которая выполняется в ближайшие 24-48 часов.

 2. Развитие перитонита и безуспешность консервативного лечения являются показаниями к экстренной операции

 3. Развитие холецистопанкреатита, при наличии камней в желчном

пузыре, является показанием к ранней отсроченной операции.

\/ Виды хирургического лечения

1. Холецистэктомия с ревизией внепеченочных желчных путей.

2. Холецистостомия - в настоящее время ее используют редко.

3. Пункция и дренирование желчного пузыря, особенно показано для пожилых больных с высоким операционным риском.

Методы интраоперациооной ревизии внепеченочных желчных путей

1. Визуально пальпаторно. В норме диаметр холедоха составляет до 0,5 см., а при наличии конкремента он увеличивается в размерах, и может пальпироваться камень в просвете.

2. Дебитманометрический метод. С помощью манометра измеряют исходное давление в холедохе, которое в норме должно быть не более 180 мм водного столба. В норме за 1 минуту через холедох проходитдо 15-20 мл жидкости.

3. Инструментальная ревизия холедоха зондом.

4. Трансэлюминация - под печеночно-двенадцатиперстную связку

подводят источник красного света, и на общем красноватом фоне тканей выявляются темноватые, пятна конкрементов. Малоинформативна при мелких камнях, их локализации в терминальном отделе общего желчного протока.

5. Интраоперационная холангиография.

6. Фиброхоледохоскопия.

Особенности оперативной техники при холедохолитиазе

Производят супрадуоденальную холедохотомию и удаление конкрементов специальными приборами, после чего производят холангиографию или фиброхолангиоскопию. Операцию можно завершить или наложением глухого шва, или лучше провести временное дренирование через культю пузырного протока, или через холедохотомическое отверстие Т-образным дренажем Кера.

Другое: Активно-выжидательная тактика!!!

Госпитализация в стационар

Диета-голод

Купирование болей- новокаиновая блокада

Спасмолитики, анальгетики

А/б- в пред- и послеоперационном периоде 5-7дней

Инфузионная терапия

Экстренная операция: при деструктивном холецистите, осложненным перфорацией, перитонитом через несколько часов после госпитализации.

Срочная операция: при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов

Ранние (отсроченные) операции по стиханию острых явлений через 5-7 сут

Холецистэктомия-операция выбора (показание к ней в первые часы- перитонит, при неэффективности консервативного лечения в теч суток)

Традиционным доступом-параллельно реберной дуге или верхнесрединная

Минидоступом

Лапароскопическая

Холецистомия-Операция резерва

Микрохолецистомия

Холецистостомия -наружное дренирование ЖП при перитоните

Показания и виды операций при остром и хроническом калькулёзном холецистите.

Тактика

1. Радикальный метод лечения - оперативный (холецистэктомия).

2. При обострении и приступе желчной колики показана госпитализация в хирургический стационар, и после купирования через 5-7 дней можно провести оперативное лечение.

3. При наличии осложнений (холедохолитиаз, механическая желтуха, перфорация) показано срочное оперативное лечение после предварительной подготовки больного.

Друугое6 Активно-выжидательная тактика!!!

Госпитализация в стационар

Диета-голод

Купирование болей- новокаиновая блокада

Спасмолитики, анальгетики

А/б- в пред- и послеоперационном периоде 5-7дней

Инфузионная терапия

Экстренная операция: при деструктивном холецистите, осложненным перфорацией, перитонитом через несколько часов после госпитализации.

Срочная операция: при неэффективности консервативной терапии в течение 48-72 часов

Ранние (отсроченные) операции по стиханию острых явлений через 5-7 сут

Холецистэктомия-операция выбора (показание к ней в первые часы- перитонит, при неэффективности консервативного лечения в теч суток)

Традиционным доступом-параллельно реберной дуге-по Кохеру, Федорову или верхнесрединная

Минидоступом

Лапароскопическая

Холецистомия-Операция резерва

Микрохолецистомия

Холецистостомия -наружное дренирование ЖП при перитоните