Причины и механизм камнеобразования в желчном пузыре.

Причины образования камней

1. Пересыщение желчи холестерином (индекс литогенности больше 1) и активация в ней процессов перекисного окисления липидов.

2. Изменение баланса факторов, ингибирующих выпадение холестерина в осадок (снижение содержания в желчи веществ белковой природы, снижение холато-холестеринового коэффициента, то есть соотношения желчных кислот и холестерина, и леицтин-холестеринового коэффициента; сдвиг реакции желчи в кислую сторону).

3. Резкое снижение или полное отсутствие липидного комплекса в желчи. Он обеспечивает коллоидальную устойчивость желчи, препятствуя кристаллизации холестерина и образованию камней. В состав этого комплекса входят желчнокислые соли, фосфолипиды, холестерин, электролиты, витамин В12.

4. Под влиянием инициирующих факторов (пищевой дисбаланс, аллергия, аутоантитела, микрофлора) развивается воспаление, и стенкой желчного пузыря выделяется слизь, содержащая гликопротеид.

5. В комочках слизи происходит отложение холестерина, чему способствует появление в желчи положительно заряженных мукоидных и белковых веществ, в то время как комплекс холестерина с желчными кислотами и мылами представляет отрицательно заряженную коллоидную группу.

6. Слияние и рост комочков приводит к образованию холестериновых желчных камней, а последующие процессы перекристаллизации сопровождаются образованием микро-, а затем макротрещин, через которые внутрь камня попадают пигменты, образуя его ядро.

Другое: Остр ХЦ- острое неспеифич воспаление ЖП, возникающ на фоне нарушения оттока желчи

Причины:

Инфекция

Застой- дискинезия желчевыводящих путей-нарушение тонуса и моторики

Нарушение нормального состава желчи (дисхолия)- при жирной пище

Алиментарный фактор и нарушение обмена веществ

Нарушения кровообращения (АС, ГБ,СД)

Повышение внутрипузырного давления

Панкреатический рефлюкс. Заброс содержимого ДПК в желчные пути

Наследственность

По механизму развития:

Обтурационный ОХ (блокада шейки ЖП)

Первично гангренозный (при тромбозе пузырной артерии)

Ферментативный (при забросе панкреатического секрета в ЖП)

Бактериологическая основа: Энтеробактерии (киш палочка, клебсиела), анаэробы, Гр+, стафилококк, стрептококк + Гр-

Патогенез воспалит процесса: играет роль лизолицетин, который вмсте с желчными солями оказывает повреждающ действие на СО желчн пузыря

Пути проникновения:

Восходящий-энтерогенный

Гематогенный, лимфогенный

Нисходящий из печени

По соприкосновению с соседних органов

Методы диагностики желчнокаменной болезни и острого холецистита.

1) Сбор анамнеза:

Следует уточнить давность появления болей и их локализацию, связь с приёмом пищи и физической активностью, расспросить о наличии повышения t тела, тошноты.

2) Физикальное обследование:

Осмотр:

При остром калькулёзном холецистите отмечается поверхностное дыхание, живот слабо участвует в акте дыхания.

Пальпация:

Характерна болезненность и напряжение мышц живота в обл правого подреберья или эпигастрия.

«+» симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на обл правого подреберья.

Симптом Кера - боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья.

Симптом Ортнера - болезненность при поколачивании по краю правой рёберной дуги.

Симптом Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом) - болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Перкуссия:

При перкуссии живота - тимпанит (рефлекторный парез кишечника).

3) Лабораторные методы диагностики:

Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Повышение АЛТ и АСТ при холецистите и обструкции общего желчного протока. Повышение содержания общего билирубина и активности ЩФ м/т наблюдаться при обструкции общего желчного протока.

4) Инструментальная диагностика:

УЗИ органов брюшной полости:

УЗ-признаками острого холецистита я-я:

- Жидкость в околопузырном пространстве.

- Утолщение стенки желчного пузыря (более 4 мм).

- Наличие камней в пузыре или протоке.

Рентгенография:

- Желчные конкременты при рентгенографии м/т визуализироваться не всегда.

- Наличие газа в просвете или стенке желчного пузыря хар-но для эмфизематозного холецистита, вызванного газообразующими бактериями (E.coli, Clostridium).

- Диффузную кальцификацию желчного пузыря ("фарфоровый пузырь") связывают с развитием карциномы.

Гепатохолесцинтиграфия: позволяет точно поставить диагноз острого холецистита. Контрастное в-во поступает в желчный пузырь, общий желчный проток и тонкую кишку в теч 30-45 мин. Назначение морфина позволяет улучшить визуализацию желчного пузыря, т.к он повышает сопротивление току желчи через сфинктер Одди, что способствует наполнению желчного пузыря (при условии проходимости пузырного протока).

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография (ЭРПХГ):

Используется при подозрении на конкременты в общем желчном протоке. ЭРПХГ позволяет визуализировать желчные пути, в ходе процедуры возможно извлечение камней из общего желчного протока. Метод несёт высокий риск развития панкреатита (панкреатит развивается в 3-5% случаев) после данной диагностической процедуры.

Клиническая картина и классификация холецистита.

Холецистит - неспецифическое воспаление желчного пузыря, возникающее на фоне нарушения оттока желчи.

 Клиника

Может протекать в двух формах. Если наступает блокада желчного пузыря,по типу печеночной колики. Если блока нет - боли с ноющих постепенно нарастают до интенсивных.

Болевой синдром - боль возникает в связи с алиментарным фактором. Режущая, внезапная, в правом подреберье. Иррадиация под правую лопатку, правое плечо и ключицу. Если боль обусловлена блоком желчного пузыря, больные испытывают интенсивную боль, мечутся в постели, не могут найти себе места.

Диспептический синдром. На фоне боли отмечается тошнота и рвота желчью, кот.не приносит облегчения.

Воспалительный с-м. На фоне возникшей боли через некоторое время поднимается температура, кот.не достигает гектических цифр, а также имеется тахикардия.

Классиф-я

1.)По течению: острый, хронический

2.)По наличию камней: калькулезный 90%, без камней

3.)По морфологическим изменениям: катаральный, флегмонозный, гангренозный

4.)По механизму развития: острая обтурация 70%, первично-гангренозный (тромбоза или эмболии пузырной артерии), ферментативный (при забросе панкреатических ферментов в желчный пузырь)

5.)По наличию осложнений:

А) перипузырный инфильтрат и абсцесс

Б) перфорация пузыря

В) перитонит

Г) гнойный холангит

Д) механическая желтуха

Е) хронический: водянка, склероз