Тональная пороговая аудиометрия

Задачами тональной пороговой аудиометрии является определение порогов слышимости на различных частотах. Порогом слышимости называется наименьший уровень интенсивности акустического сигнала, который может быть воспринят данным обследуемым. Аудиограмма – это графическое изображение порогов слышимости для различных частот предъявляемых стимулов (Рис. 4). Тональная пороговая аудиометрия включает в себя исследование по воздушной и костной проводимости. Данные тональной аудиометрии позволяют определить тип тугоухости и степень снижения слуха.

Методика проведения

Аудиометрии должна предшествовать отоскопия для исключения обтурации наружного слухового прохода. Необходимо исключить возможные подсказки со стороны врача (слуховые, зрительные и тактильные). Пациент не должен видеть, когда подаются стимулы, и в то же время врач должен видеть реакцию пациента. Перед проведением исследования необходимо проинструктировать пациента. Инструктаж должен быть ясным и коротким.

Порядок исследования: обследование как воздушной, так и костной проводимости начинается с лучше слышащего уха. Последовательность исследуемых частот следующая: 1000, 2000, 4000, 8000, 500, 250, 125 Гц. Длительность тонального сигнала примерно 1 сек. Исследование начинается с заведомого слышимого уровня интенсивности сигнала (с комфортного уровня).

Определение порога слышимости. При нормальном слухе рекомендуется начинать с тона интенсивности 30-40 дБ, при выраженной тугоухости 70 дБ. Если не получено ответа, то интенсивность тона увеличивается на 20 дБ. Если ответ на первый стимул получен, то дальше используется метод «лестниц» или правило «‑10, +5». Т.е. при получении ответа на звуковой стимул следующая интенсивность на 10 дБ меньше предыдущей. Если ответа на акустическую стимуляцию нет, то интенсивность повышается на 5 дБ. На аудиограмме обозначается порог слышимости как минимальный уровень, при котором пациент отвечает на 50% предъявленных стимулов.

                                      А                                                               Б

                                      В                                                               Г

Рис. 4. Примеры аудиограмм в норме и при различной патологии: А ‑ норма, Б ‑ кондуктивная, В – сенсоневральная, Г – смешанная тугоухость

Маскировка воздушной проводимости. При исследовании воздушной проводимости может возникнуть проблема переслушивания лучше слышащим ухом. Если разница восприятия между ушами превышает 40 дБ, то необходимо использовать маскировку (заглушение) лучше слышащего уха широкополосным «белым» или узкополосным шумами. Интенсивность маскера должна быть достаточной, но не чрезмерной. Уровень маскера не исследуемого уха должен составлять 40 дБ на порогом слуха, полученном на данной частоте. Маскировка не обязательно проводится во всем диапазоне частот, а лишь на тех частотах, где межушная разница превышает указанные значения.

Маскировка костной проводимости. При исследовании костной проводимости переслушивание может происходить при минимальной разнице между ушами. Заглушение следует использовать, если разница между порогами правого и левого уха превышает 10 дБ. Показания к маскировке определяются избирательно для каждой частоты, как и при маскировке воздушной проводимости.

Ограничением в проведении тональной пороговой аудиометрии является возраст обследуемого. При сохранном интеллектуальном и психо-эмоциональном развитии тональная аудиометрия проводится, начиная с 5-6-летнего возраста. Для детей более младшего возраста для определения тональных порогов слуха проводится игровая тональная аудиометрия (с 2-х лет). В процессе обследования ребенок включается в игру с исследователем, который в начале тестирования вырабатывает у ребенка условно-двигательную реакцию в ответ на звуковой стимул. В качестве двигательной реакции используется бросание различных предметов (машинок, кубиков, мячиков) в коробку; надевание колец на пирамидку; собирание простых паззлов и т.п. Исследование проводится в том же порядке и на тех же частотах, что и у взрослых пациентов.

Для исследования слуха у детей от 4-6 месяцев до 2-х лет применяется условно-рефлекторная аудиометрия со зрительным подкреплением. При этом регистрируют условно-рефлекторную двигательную реакцию ребенка (в виде поворота головы, глаз) в сторону источника звука и зрительного подкрепления. В качестве последнего используют появляющуюся игрушку, картинку, и др. Звуки подаются через головные телефоны или в свободном звуковом поле через динамики, которые располагаются справа и слева от ребенка на расстоянии 1-1,5 метра от головы. В этой процедуре используют тональные или широкополосные сигналы. Сначала подается звук достаточно громкий, чтобы вызвать безусловную ориентировочную реакцию. У ребенка с нормальным слухом в зависимости от возраста она возникает при уровне 50-80 дБ. Исследователь, находящийся перед ребенком отмечает движение головы и глаз в сторону источника звука, мимические движения, позу замирания и прочие реакции. С небольшой задержкой подается зрительное подкрепление на стороне подачи звука. После 2-3 предъявлений звука у ребенка формируется условно-рефлекторная реакция: услышав звуковой стимул, он поворачивается в сторону источника звука, ожидая увидеть картинку до ее включения. При дальнейшем тестировании зрительное подкрепление включают только после правильной реакции. Чтобы отвлечь внимание ребенка от картинок и сделать его реакцию на звук более отчетливой, рекомендуется в перерывах между предъявлениями звука привлекать внимание ребенка с помощью игрушки. После выработки условно-рефлекторной реакции для определения порогов слуха используют вышеописанный метод лестниц.

Обычно у детей младшего возраста в связи с повышенной утомляемостью исследуется сокращенный набор частот (250-4000 Гц).

Надпороговая аудиометрия

Определяются пороги дискомфорта, дифференциальный порог восприятия силы звука по Люшеру, SISI-тест, тест выравнивания громкости по Фоулеру.

Основная цель при проведении тестов надпороговой аудиометрии состоит в определении наличия или отсутствия феномена ускоренного нарастания громкости (ФУНГ), который характерен только для поражения рецепторного отдела звукового анализатора (улитки) и отсутствует при ретрокохлеарном поражении или при нарушении звукопроведения.

Для выполнения надпороговых тестов аудиометр должен быть оснащен специальными опциями.