Объективные методы исследования слуха

Импедансометрия

Импедансометрия (импедансная аудиометрия) - объективный метод аудиологического обследования, позволяющий проводить дифференциальную диагностику патологии органа слуха у взрослых и детей различных возрастных групп, начиная с самого раннего возраста. Импедансометрия проводится в амбулаторных условиях без применения специальных медикаментозных средств. Импедансометрия включает в себя два исследования: тимпанометрию и регистрацию акустического рефлекса.

Тимпанометрия

Тимпанометрия представляет собой измерение акустического импеданса звукопроводящего аппарата слуховой системы при изменении давления в наружном слуховом проходе (обычно от +200 до -400 мм. водн. ст.). Акустический импеданс – это сопротивление, оказываемое структурами среднего (в меньшей степени наружного и внутреннего) уха проведению звуковой энергии. Акустическая проводимость – величина обратная акустическому импедансу, т.е. представляет собой легкость прохождения звуковой волны через систему. Кривая, отражающая зависимость проводимости от давления, называется тимпанограммой, где по оси абсцисс откладываются изменения давления воздуха в наружном слуховом проходе (декаПаскали – daPa или мм вод.ст.), а по оси ординат – показатели эквивалентного объёма (мл или см³). Тимпанометрия позволяет провести дифференциальную диагностику различных заболеваний среднего уха, таких как: катаральный средний отит, экссудативный средний отит, адгезивный средний отит, отосклероз, тимпаносклероз, разрыв цепи слуховых косточек.

Величина акустического импеданса зависит в основном от двух компонентов системы: жесткости и массы. У взрослых превалирует жесткость, поэтому обычно используется низкочастотный зондирующий тон 226 Гц. У детей первых месяцев жизни (до возраста 7 месяцев) компонент массы превышает компонент жёсткости. Поэтому при проведении тимпанометрии у детей первого полугода жизни, а также для диагностики заболеваний среднего уха, повышающих массу системы (напр., разрыв цепи слуховых косточек), используют высокочастотные зондирующие тоны 678 Гц и выше.

Интерпретация результатов тимпанометрии проводится по форме тимпанограммы и на основании оценки четырех полученных показателей (нормативные данные приведены для тона 226 Гц):

1. остаточный объем наружного слухового прохода - представляет собой объем воздушного пространства от ушного вкладыша до барабанной перепонки. В норме от 0,2 до 2 мл. Снижение объема может говорить о наличии серной пробки, инородного тела, неправильной установке вкладыша; повышение объема – о наличии перфорации, неплотно вставленном вкладыше.

2. пик комплианса (податливости) - представляет собой амплитуду (высоту) пика тимпанометрической кривой. Выявляется, когда давление в барабанной полости и в остаточном объеме наружного слухового прохода выравнивается. Характеризует степень податливости системы среднего уха. Может отсутствовать. В норме у взрослых от 0,3 до 1,7 mmho и у детей от 0,2 до 1,55 mmho.

3. пик давления - давление, на котором регистрируется пик податливости. Является непрямым показателем внутрибарабанного давления. В норме от +50 до -100 и даже -150 daPa.

4. градиент – ширина тимпанограммы на уровне 50% высоты амплитуды пика податливости. Является показателем наличия экссудата с среднем ухе.

Нормативные данные для высокочастотного зондирующего тона приведены ниже в Табл. 4.

Таблица 4. Нормативные данные для детей первого года жизни при использовании зондирующего тона 1000 Гц [Kei et al, 2003; Margolis et al., 2003].

Для оценки формы тимпанограммы для тона 226 Гц широко используется классификация Джергера (Jerger), предложенная в 1970 г (Рис. 6), в соответствии с которой выделяют 7 видов тимпанограмм.

Рис 6. Основные типы тимпанограмм, классификация Jerger.

– Тип А: симметричная кривая, пик давления которой находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, пик податливости 0,2 – 2,5 mmhos. Регистрируется в норме и при некоторых случаях отосклероза (на ранней стадии).

o Тип As (shallow):  регистрируется при повышении жесткости системы среднего уха. Тимпанограмма принимает несколько уплощенный вид. Пик давления также находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, а пик податливости меньше 0,2 mmhos. Данный тип встречается при клейком ухе, утолщенной либо рубцово измененной барабанной перепонке, а также при фиксации подножной пластинки стремени (в т.ч. вследствие отосклероза).

o Тип Ad (deep): выявляют при повышенной подвижности барабанной перепонки (атрофические рубцы, гипотонус) и нарушении целостности (разрыве) цепи слуховых косточек или врождённом отсутствии некоторых её элементов. Пик давления находится в диапазоне от -150 до +100 daPa, а вот значение податливости составляет более 2,5 mmhos и может превышать рабочий диапазон импедансометра, в этом случае тимпанограмма приобретает «разомкнутый» вид.

– Тип B: представляет собой уплощенную кривую без выраженного пика. Тимпанограммы этого типа следует оценивать, исходя из показателей остаточного объема наружного слухового прохода (НСП).

o Тип B (при нормальном объеме НСП) чаще всего регистрируется при средних отитах. Чувствительность метода при наличии экссудата в полости среднего уха составляет 90-95%.

o Тип B (при сниженном объеме НСП) может быть связан с тем, что НСП обтурирован серной пробкой или инородным телом. Также он выявляется, если ушной вкладыш вставлен неправильно и упирается в стенку НСП, что часто бывает у детей.

o Тип B (при увеличенном объеме НСП) выявляется при перфорациях барабанной перепонки, когда не удается создать необходимое давление в слуховом проход при перфорации барабанной перепонки.

– Тип C: кривая со смещением пика давления ниже -150 daPa, пик всегда регистрируется, но его амплитуда может быть снижена. Этот тип соответствует значительному отрицательному давлению в барабанной полости и может указывать на нарушение вентиляционной функции слуховой трубы.

При тимпанометрии, проводимой с использованием высокочастотного зондирующего тона (более 660 Гц), идентифицируются еще два типа кривых тип «D» и тип «Е».

– Тип D: тимпанограмма с двумя близко расположенными и достаточно острыми пиками (характерна для состояний, ведущих к потере эластичности барабанной перепонки, прежде всего - атрофические рубцы).

– Тип Е: тимпанограмма с двумя (реже более) пиками, достаточно далеко отстоящими друг от друга и имеющими закругленные вершины (наблюдается при разрыве цепи слуховых косточек).

В клинической практике также используется модификация данной классификации, предложенная Лопотко А.И. в 1980 г (рис. 7).

– Тип А: симметричная кривая, пик давления которой находится в диапазоне от -50 до +50 daPa. Регистрируется в норме.

– Тип А₁:кривая характеризуется большой амплитудой, что свидетельствует о гиперподатливости барабанной перепонки.

– Тип А₂:снижение амплитуды пика, что свидетельствует о гипоподатливости барабанной перепонки (отосклероз, вариант адгезивного среднего отита).

– Тип В: уплощенная кривая. Такой тип тимпанограммы регистрируется при адгезивных, экссудативных средних отитах.

– Тип С: по форме похож на тип «А», но имеет смещение в сторону отрицательных давлений (дисфункция слуховой трубы).

– Тип Е: по форме похож на тип «А», но имеет смещение в сторону положительных давлений. Характерен для клапанной дисфункции слуховых труб.

– Тип F: плоская форма кривой свидетельствует о неподвижности барабанной перепонки (перфорация перепонки, жидкость в барабанной полости).

– Тип G: тимпанограмма с двумя пиками (рубцовые изменения барабанной перепонки).

Рис. 7. Основные типы тимпанограмм, классификация Лопотко А.И.