Общение в сестринском деле.

Профессиональные отношения общения между медсестрой и пациентом это отношения сотрудничества, основной задачей которых является достижение клиентом максимально хорошей способности управлять своей жизненной ситуацией и преодолеть депрессию. Этого достичь невозможно, если между медсестрой и пациентом не будет сотрудничества. Задачей медсестры является оказание помощи пациенту в росте и развитии его способности контролировать жизненную ситуацию. Пациент при этом должен стремиться к тому же. Для создания доверительной атмосферы сотрудничества особенно важна первая минута общения между медсестрой и пациентом. Именно в первую минуту общения пациент должен понять, что его здесь рады видеть и готовы помочь.

Общение продолжается весь период ухода. Отношения, складывающиеся во время ухода, развиваются, как и любые другие общественные отношения. В начале пациент и медсестра знакомятся друг с другом. Медсестра стремиться активно, слушать клиента и документировать потребность в уходе и помощи. Доверие клиента к медсестре возрастает, если он ценит доверительность медсестры. Особое влияние на это оказывает искренняя заинтересованность медсестры и желание её помочь.

Важнейшим "инструментом" медсестры является она сама. Уход требует от медсестры смелости и желания оказать помощь клиенту. Медсестре необходимо вести себя таким образом, чтобы клиент поверил, что ему действительно хотят помочь. Здесь важными являются хорошие манеры, такие как приветливость, благодарность, готовность выслушать, дружелюбность, профессионализм. Важно, чтобы медсестра в разговоре смотрела в глаза пациента и вела себя спокойно. Один из методов ухода - это эмпатия, что означает заинтересованность и сопереживание проблем пациента. Это особенно отмечает для себя клиент. Умение слушать означает, что не нужно формулировать за клиента его следующую реплику или прерывать её, необходимо дослушать до конца то, что говорит пациент. Необходимо употреблять в разговоре понятные пациенту речевые обороты. Использование в разговоре имени пациента создаёт эффект индивидуальности подхода. Для некоторых людей неожиданное обращение на «ты» оказывает негативное влияние. Если пациент на минутку замолчал, не надо его подгонять - можно посидеть и в тишине. В жизни больного человека достаточно страданий и если он хочет об этом поговорит, у медсестры должна быть готовность и время его выслушать. Возможность выговориться и быть выслушанным важный фактор выздоровления пациента. Касание пациента - подчас очень эффективный способ выказать своё участие и заботу, но лишь в том случае если пациент это приемлет.

Общение между пациентом и медсестрой происходит как на вербальном, так и на невербальном уровне. Медсестре необходимо особое внимание уделять невербальным средствам общения, таким, как, например, движениям тела. Это необходимо для создания максимально - доверительных отношений. Визуальное восприятие информации даже более важно для пациента, чем слуховое, большую часть информации человек получает через зрение.

По средствам слуха пациент получает менее половины, порядка 45% информации. Сюда входят слова, интонации, сочетания звуков, речевые пауза, ударения.

Невербальное восприятие информации составляет порядка 55% общего восприятия. Большую часть невербальной информации мы передаём незаметно для себя. Невербально передаваемая информация имеет очень важное значение при первой встрече с пациентом. Пациенты очень ранимы при проявлении по отношению к ним невербально передаваемого неуважения. К средствам невербально передаваемой информации относятся мимика, жесты, прикосновения, смех, плач, отдаление, внешние факторы, такие как одевание, чистота, фон, цвета, знаки. Взгляд имеет особое значение. Невербально передаваемая информация призвана дополнять, окрашивать, выделять речевую информацию.

Для успешного применения способов вербальной и невербальной информации медсестре необходима хорошая подготовка, как теоретическая, так и практическая, в области навыков общения.

Отношения с клиентом требуют от медсестры больших психологических затрат. Поэтому важно в трудовом коллективе обращать особое внимание на состояние работников.

Таким образом, в рамках контакта следует уделить особое вниманиеличности сестры. Каждая сестра должна пройти долгий путь самопознания и самовоспитания, чтобы знать особенности своей личности, каков стиль ее работы и как воздействует она на больных. Все поведение медицинской сестры должно быть строго продуманным и целенаправленным. Необходимо, чтобы сведения по общей психологии и психологии работы с больными стали органической частью личности сестер (как обычно говорят — были бы у них в крови), а не оставались лишь теоретическими, отвлеченными сведениями и знаниями. Хорошая медицинская сестра испытывает постоянную потребность в пополнении своих знаний в развитии своей личности. Харди выделяет отдельные типы медицинских сестер в зависимости от характера и отношения к работе:

1. Практический тип, отличающийся точностью и строгостью, забывающий иногда о человеческой стороне больного. Сестра — рутинер.

Наиболее яркая, характерная ее черта — механическое выполнение своих обязанностей. Порученные задачи они выполняют с необыкновенной тщательностью, скрупулезностью, проявляя часто невиданную ловкость и умение. Выполняется все, что нужно для ухода за больным, но самого-то ухода и нет. Такие сестры работают автоматически, подобно машинам, безлично, не переживая с больными, не сочувствуя им. Они делают все, упуская из вида одно — самого больного. Именно такие медицинские сестры могут разбудить спящего больного, только ради того, чтобы дать ему предписанное врачом снотворное.

2. Артистический тип, отличающийся аффектированным поведением: такая медицинская сестра старается без чувства меры произвести впечатление на больного, старается быть важной. Тип сестры, “играющей заученную роль”. Такие медицинские сестры работают, сознательно играя определенную роль, стремясь к осуществлению определенного идеала. Следуя идеалу человечности, такая медицинская сестра вдруг начинает играть роль благодетельницы, ее поведение становится искусственным, показным. Все это не может способствовать контакту.

3. Нервный тип.Эмоционально лабильная личность медицинской сестры, склонной к невротическим реакциям, может быть помехой в успешной работе с больными. Результатом этой напряженности могут быть грубость, раздражительность, вспыльчивость, вредно влияющие на больных, пациенты около нее не чувствуют себя спокойно. Не раз приходилось видеть хмурую, с обидой на лице сестру среди ни в чем не повинных больных. Тревожность у таких медицинских сестер может принять форму ипохондрии, часто имеется боязнь инфекции, рака, поэтому они стараются сознательно уклонится от некоторых обязанностей. Часто такие сестры отказываются от выполнения заданий: "ноги то у меня не казенные" и т.д. Они не выходят на смену по причине различных соматических жалоб "желчной колики", "засорения желудка", "простуды" и т.д. У некоторых таких медицинских сестер имеется опасность появления зависимости от лекарств (токсикомания), которыми она пытается подавлять и компенсировать свои затруднения. Именно этому типу сестер чаще всего угрожает и опасность наркомании.

4. Мужской тип медицинской сестры: крупного телосложения, решительная, энергичная, самоуверенная, последовательная.

Таких сестер больные узнают издали: "Идет гренадер!" В благоприятных условиях из нее получается прекрасный организатор, хороший педагог. Настойчива, решительна, не любит беспорядка. О таких сестрах их воспитанницы говорят: "Строга, но справедлива"... При недостатке же культуры, образованности, более низком уровне развития она негибка, часто груба и даже агрессивна с больными.

5. Материнский тип медицинской сестры: «милая сестричка», часто пикнического телосложения. Максимально заботливы и внимательны к больным. Они успевают повсюду, даже если и не молоды. Работа для них — неотъемлемое условие жизни, забота о больных для них — жизненное призвание. Часто заботой о других, любовью к людям пронизана их личная жизнь.

6. Сестры – специалистки. Медицинские сестры, интересующиеся какой-либо узкой специальностью, не способные ни на что, кроме выполнения этой работы, ничем кроме нее не интересующиеся, работающие, например, на ЭКГ, УЗИ. Иногда имеют чувство превосходства над сестрами, работающими в отделении, если они это не скрывают, то между ними и другим персоналом с чередующимися дежурствами бывают напряженные отношения.

Личность сестры, метод ее работы, стиль, умение обращаться с больными, владение техникой психологической работы с больными — все это само по себе может служить лекарством, оказывать исцеляющее действие.

В клинической психологии кроме типов личности медсестер существуют и различные классификациитипов больных. В медицинской среде распространенной является клиническая классификация:

- тревожный, вечно волнующийся больной. Стиль поведения этих больных отличается повышенной тревожностью. Принято различатьситуативную тревогу, связанную с кон­кретной ситуацией. Например, тревога перед экзаменами, любым жизненно важным событием. И так называемую личностную тревогу, являющуюся свойством личности. Очень часто тревожные больные представляют собойтревожный тип личности. В обращении с медицинскими сестрами они отличаются робостью, покорностью, неуверенностью в себе. Их чрезмерная пугливость часто выражается в так называемойсоматизации страха: у них легко возникают различные вегетососудистые реакции при проведении диагностических и лечебных процедур. С ними необходимо провести подготовительную психокоррекцию, иногда обратившись к помощи специалиста - медицинского психолога;

- подозрительный больной. Стиль поведения этих больных отличается угрюмой настороженностью и подозрительностью по отношению к медицинскому персоналу и лечению в целом. Если выясняется, что таким же образом эти люди ведут себя и в обыденной жизни, вполне воз­можно, что речь идет о так называемой «паранойяльной акцентуации характера» или психопатии. Ответить на вопрос, что скрывается за фасадом недоверия к медицинско­му персоналу, также должен специалист в области медицинской психологии. В любом случае, прежде чем начинать лечение, необходимо преодолеть барьер недоверия и отчужденности больного;

— демонстративный больной. Этот больной пытается произвести впечатление на окружающих, испытывает постоянную потребность в признании, в том числе и в «признании в болезни». Он упивается своими страданиями, испытывает «невыносимые мучения» и старается привлечь к себе повышенное внимание. О его пребывании в лечебном учреждении знает весь персонал. Демонстративный характер поведения такого больного, преувеличенное описание своих жалоб, самовосхваление могут вызвать негативное отношение к нему окружающих, желание доказать, что он «далеко не умирающий». Однако при психологической работе с этим контингентом лиц не стоит «разоблачать» их, лучше апеллировать к «героизму» и стойкости их характера. Пусть пациент получит от вас требуемую долю признания;

- депрессивный больной. Такой больной подавлен, изолирован от окружающих, отказывается от разговора с другими пациентами и персоналом, плохо раскрывает свой внутренний мир. Он настроен крайне пессимистично, так как потерял веру в успех лечения и выздоровление. С этим типом поведения вы можете встретиться у тяжело и неизлечимо больных. Однако депрессивное поведение может быть обусловлено и другими причинами, лежащими вне круга физического заболевания. В работе с такими больными обязательное участие принимает медицинский психолог, но это не значит, что сестринский персонал не может помочь такому больному. Факторы психологического воздействия всех медицинских работников: сестер, младшего медицинского персонала, помощников по социальной и реабилитационной работе — являются очень значимыми, даже если внешне это не проявляется в реакциях больного. Оптимизм медицинского персонала, вера в выздоровление пациента имеют для него большое значение. Очень полезными являются пробуждение активности боль­ного, привлечение его к уходу за другими больными, выполнению несложных поручений;

- ипохондрический больной. Этот больной чрезмерно внимателен к своему здоровью, интересуется анализами всех лабораторных исследовании, необоснованно предполагает у себя наличие самых разных заболеваний, читает специальную литературу. Следует помнить, что ипохондрия - понятие собирательное.Ипохондрическая реакция,как чрезмерная озабоченность своим здоровьем, не всегда обусловлена соматическим заболеванием, ипохондрический синдром может быть и невротической этиологии. В этом случае физические жалобы являются «конверсионным» (обращенным) симптомом невроза и не имеют органической основы, выражая «страдания души на языке органа». Существует понятие иятрогенной ипохондрии, то есть обусловленной медицинской суггестией. Когда больной превратно истолковывает сказанное персоналом или медицинский работник действительно был неосторожен, говоря с тревожным больным о тяжелом прогнозе его заболевания и вызывая при этом нездоровую фиксацию внимания больного на своих телесных ощущениях, усиливая страх потери здоровья.

Одной из важнейших проблем в лечебном процессе, процессе повседневной работы по уходу за больными является раздача лекарств. И сегодня, как и очень много лет, веков назад как врачи, так и больные часто (хотя и не говорят об этом) ожидают от лекарств магического действия, возлагают на них слишком большие надежды. Страдающие больные ждут тех чудесных таблеток, которые освободят их от всех страданий... Не беда, если лекарство очень дорогое и его нужно достать за рубежом, они готовы на любые "жертвы"... Молча или даже говоря об этом вслух, бальные ждут от нового рекламирующего средства чуда. Особенно это касается неизлечимых больных: не желая смириться с печальным приговором, больные пробуют все новые и новые средства.

Экспериментальная медицина и фармакология достигла удивительных результатов на основе изучения физико-химических свойств лекарственных препаратов. Однако вскоре выяснилось, что свое лечебное воздействие лекарства оказывают не только благодаря их физическим и химическим свойствам.

Это стало очевидным в результате примененияплацебо ("пустышек"). По этому методу первая группа больных получила лекарственный препарат, а вторая — по виду такой же препарат, по форме и величине напоминавшие, например, таблетки, но содержащие нейтральное вещество.

Выяснилось, что лечебное воздействие может быть достигнуть и в результате дачи таблеток плацебо — они воздействуют исключительно психическим путем. Есть много примеров купирования, таким образом, головных болей, приступы бронхиальной астмы и т.д. Описаны даже побочных воздействия при приеме плацебо: сухость во рту, сердцебиение, плохое самочувствие, кожные высыпания, отеки и пр. Плацебо может быть представлено таблетками, каплями, растворами, инъекциями. В представлении многих больных именно инъекции являются наиболее эффективным средством деятельности врача...

Отдельные больные очень хорошо реагируют на дачу плацебо. Обычно это больные доверчивые, легко поддающиеся воздействию убеждения. Имеется и социальный фактор, играющие роль в возникновении воздействия плацебо. Например: утоление болей более эффективно в послеоперационном клиническом состоянии, нежели в эксперименте. По аналогии об оперативных вмешательствах, проведенных без достаточных показаний, но имевших хорошее воздействие, говорят как об "операциях плацебо". Однако целесообразно точно определить сферу использования этого понятия. Впервые плацебо использовалось в целях сравнения в экспериментах по определению воздействия новых лекарственных препаратов, поэтому если речь идет о замене лекарств, использование этого понятия следует считать правильным. Однако можно спорить и с таким "таблетоцентрическим" употреблением этого понятия. Термины "плацебо операция", "плацебо ванна" и т.д. — нужно отметить, что здесь играют роль самые различные личностные факторы, факторы суггестии и прочие психические факторы.

БИОМЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА

В современной медицине область этических вопросов обозначается различными терминами: «врачебная этика», «медицинская этика», «медицинская деонтология», «биоэтика», «биомедицинская этика». Объяснение значения этих терминов можно дать, лишь хотя бы кратко изложив историю их возникновения.

Еще за 1500 лет до н. э. врачи Древней Индии давали профессиональную клятву. Для европейской медицины по сей день непреходящее значение имеет этика древнегреческого врача Гиппократа (460-370 гг. до н. э.), в особенности его знаменитая «Клятва».

Основные положения профессиональной медицинской этики Гиппократа таковы:

1) уважение к жизни («Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария»);

2) запрет на причинение вреда больному («Я направлю режим больных к их выгоде... воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости»);

3)уважение к личности больного («В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами свободными и рабами»);

4)врачебная тайна («Что бы при лечении, а также и бес лечения я ни увидел или ни услышал касательно жизни людской из того, что не следует разглашать, я умолчу " том, считая подобные вещи тайной»);

5) уважение к профессии («Клянусь считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями... Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство»).

       Многообразие названных нормативных документов по вопросам медицинской этики, созданных не только Всемирной Медицинской Ассоциацией (ВМА), но и в многочисленных комитетах и комиссиях ВОЗ, ЮНЕСКО, ООН, Совета Европы и т. д., само по себе требует анализа и объяснений. У этого феномена, по крайней мере, две причины. Во-первых, современный научно-технический прогресс сопровождается в области медицины появлением совершенно новых этических проблем (например, в трансплантологии). Во-вторых, предоставление медицинской помощи в последние 20-30 лет все чаще рассматривается под углом зрения гарантий, защиты прав человека. В известном смысле, в течение последней четверти XX в. медицине сформировалась Новая этика, основополагающей категорией которой является категория «права пациента». Сначала в США, а затем и в других странах для ее обозначения даже стали употреблять новый термин «биоэтики».

Биоэтику иногда определяют как изучение этических аспектов проблемных ситуаций в современной медицине -искусственного оплодотворения, аборта, стерилизации, нового определения смерти человека (смерть мозга), эвтаназии, трансплантации органов, медико-генетического консультирования, оказания психиатрической помощи и т. д. Важно подчеркнуть, что в биоэтических исследованиях принимают участие, кроме специалистов-медиков, также философы, богословы, юристы, социологи и т. д. То есть биоэтика - это междисциплинарная область современных научных исследовании. Особую остроту многим биоэтическим публикациям придает как бы постоянно присутствующий в них спор с самим Гиппократом (например, по проблемам эвтаназии или искусственного аборта). Еще одно краткое определение биоэтики может быть таким - это исследование проблемы прав человека в современной медицине.

Основополагающими принципами биомедицинской этики являются:

- принцип гуманности, уважения человеческого достоинства личности;

- принцип уважения моральной автономии личности;

- принцип благодеяния;

- принцип справедливости.

Эвтаназия

Тема эвтаназии для современного общества имеет важное практическое значение. В России эвтаназия запрещена законом, а в Голландии легально практикуется. Ф.Бэкон, который ввел почти 400 лет назад термин "эвтаназия", что в переводе с греческого означает "хорошая смерть", имел в виду, что медики должны стремиться помогать и умирающим, облегчать их страдания, делая саму смерть легкой, Иными словами, Ф.Бэкон четко определил цель паллиативной медицины.

Различают активную и пассивную, добровольную и недобровольную эвтаназию,

Активная эвтаназия — это прямое причинение смерти больному находящемуся в терминальном состоянии, например, путем "смертельной инъекции", Пассивная эвтаназия — это особая тактика лечения, ухода за терминальным больным, в основе которой лежит "отказ от экстраординарных методов лечения" (например, прекращение ИВЛ или искусственного питания у некоторых категорий пациентов), в результате чего смерть "причиняет сама природа".

Добровольной является эвтаназия, осуществляемая по настойчивой просьбе самого больного, находящегося в ясном сознании и объективно информированного о сво­ем состоянии, причем признаки преходящей депрессии отсутствуют. Недобровольнойсчитается эвтаназия в тех случаях, когда просьбы("информированного согласия") пациента о прекращении его жизни нет. В клиническом плане речь идет, прежде всего, о неизлечимых больных, находящихся в бессознательном состоянии, а также о детях (особенно новорожденных) с тяжелой, инкурабельной, зачастую несовместимой с жизнью, патологией. В моральном и юридическом плане здесь могут быть две ситуации: 1) согласие (а может быть, требование об эвтаназии) исходит от родственников, родителей пациента;

2) законные представители некомпетентного пациента недосягаемы (или их просто нет) и проведение недобровольной эвтаназии основывается на "презумпции согла­сия" (предполагаемом согласии) пациента,

Выделяют такжепрямую и косвенную эвтаназию. Здесь речь идет исключ­ительно о различии мотивов (целей) действий медработников:

хотели ли врач, медсестра причинить смерть своему пациенту, находящемуся в терминальном состоянии (прямая эвтаназия), или они проводили, например, обезболивание в соответствии с клиническими стандартами, однако косвенно это привело к сокращению жизни пациента (косвенная эвтаназия). Так, в одном из своих телеинтервью министр здравоохранения РФ кардиохирург академик РАМН Ю.Л.Шевченко рассказал случай из собственной практики, когда тяжелый кардиологический больной дал согласие на операцию, сопряженную с высоким риском, причем его согласие было мотивировано, в том числе, желательностью безболезненной смерти при неблагоприятном исходе вмешательства. Результат этой операции был хорошим, но в случае неблагоприятного ее исхода его можно было бы квалифицировать как косвенную эвтаназию

В литературе по современной паллиативной медицине всегда, так или иначе, затрагивается тема эвтаназии. Сесилия Сондерс, основательница хосписов современного типа, считает, что идея законного права терминального пациента на быструю смерть, или эвтаназию, социально опасна [б]. Философия и этика современной паллиативной медицины отвергает эвтаназию; правда, смысл этого понятия трактуется таким образом, что, прежде всего, имеется в виду активная и прямая эвтаназия, Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) в своей "Декларации об эвтаназии" (1987) заявила:

"Эвтаназия как акт преднамеренного лишения жизни пациента, даже по просьбе самого пациента или на основании обращения с подобной просьбой его близких, неэтична. Это не исключает необходимости уважительного отношения врача к желанию больного не препятствовать течению естественного процесса умирания в терминальной стадии болезни" . Как видим, составители этого документа (авторитетные представители "врачебного Олимпа") определяют как неэтичную именно активную эвтаназию, но считают приемле­мой добровольную пассивную эвтаназию. Точнее говоря, согласно этому международному документу медицинской этики, тактика ведения больного, обозначаемая словами "дать спокойно умереть", вообще не считается эвтаназией.