Хирургическая анатомия и топография печени (отделы, синтопия, скелетотопия). Понятие о портальной и ковальной системе печени. Способы ушивания ран печени.

Печень-располагается в верхнем отделе брюшной полости ассиметрично по отношению к срединной линии тела. Еебольшая часть занимает правое подреберье и надчревную область, меньшая часть-в левом подреберье. Имеет клиновидную форму. Различают: верхнюю заднюю и нижнюю поверхности, отделенные руг о друга передним, верхним, нижним краями. Передний край-переход передней поверхности в нинюю-острый, остальные покатые. У взрослых длинна-25-30см, ширина-15-20си, высота-9-14см. верхняя поверхность печени-диафрагмальная-выпуклая и гладкая. Печень имеет две поверхности: верхнюю (диафрагмальную) инижнюю (висцеральную), а также два края. Нижний край острый с двумя вырезками – вдавление от желчного пузыря и вырезки круглой связки печени. Задний край закругленный и обращен к задней брюшной стенке. Верхняя поверхность выпуклая и гладкая. На ней проходит серповидная связка и делит печень на неравные доли: правую-верхнюю, левую-меньшую. Нижняя поверхность печени-висцеральная, плоская и вогнутая, имеет две продольные и одну поперечную борозды (вдавления от прилегающих органов). Две продольные борозды и глубокая поперечная борозда разделяют ее на 4 доли: правую, левую, квадратная и хвостатая. Квадратная – между передними отделами продольных борозд,хвостатая – между их задними отделами. Разделены эти доли поперечной бороздой. Кроме двух долей различают 5 секторов и 8 наиболее постоянных сегментов. Сегменты, группируясь вокруг ворот, формируют сектора. Долей, сектором и сегментом называют участок печени, имеющий обособленное кровоснабжение, желчный отток и лимфоотток. Левая продольная борозда сплошная- глубокая щель, отделяющая левую долю печени от правой в переднем ее отделе есть круглая связка печени, в заднем-венозная (от от левой ветки воротной вены к нижней полой). Правая продольная борозда не сплошная-ее прерывает хвостатый отросток. Ямка желчного пузыря в передней части и борозда нижней полой вены в задней. Поперечная борозда соответствует воротам печени.

Ворота печени:Поперечная борозда соответствуетворотам печени, porta hepatis. впечень через воротавходят правая и левая ветви собственной печеночной артерии и правая и левая ветви воротной вены. Из ворот печени выходят правый и левый печеночные протоки.

Скелетотопия: верхняя граница: по левой среднеключичной линии – V межреберье; по правой парастернальной – V реберный хрящ; по правой среднеключичной линии – IV межреберье; по правой среднеподмышечной – VIII ребро; у позвоночника – XI ребро.

Нижняя граница: по правой среднеподмышечной линии – X межреберье; по срединной линии – середина расстояния между пупком и основанием мечевидного отростка; левую реберную дугу пересекает на уровне VI реберного хряща. Отношение к брюшине: мезоперитонеальный орган (непокрыты ворота и дорсальная поверхность).

Синтопия: сверху – диафрагма; спереди – передняя брюшная стенка и диафрагма; сзади – X и IX грудные позвонки, ножки диафрагмы, пищевод, аорта, правый надпочечник, нижняя полая вена; снизу – желудок, луковица, верхний изгиб и верхняя четверть нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки, правый изгиб ободочной кишки, верхний полюс правой почки, желчный пузырь.

Связочный аппарат:

1.        Венечная связка фиксирует печень к нижней поверхности диафрагмы во фронтальной плоскости. У правого и левого краев печени она переходит в правую и левую треугольные связки.

2.        Серповидная связка располагается в сагиттальной плоскости между диафрагмой и выпуклой диафрагмальной поверхностью печени на границе ее правой и левой долей.

3.        Круглая связка печени находится между пупком и воротами печени в свободном крае серповидной связки и представляет собой частично облитерированную пупочную вену.

4.        От висцеральной поверхности печени к соответствующим органам направляются печеночно-желудочная,печеночнодвенадцатиперстная ипеченочно-почечная связки.

Кровоснабжение-Особенностью кровеносной системы печени является то, что кровь к ней доставляется двумя сосудами: собственной печеночной артерией и воротной веной. Собственная печеночная артерия является ветвью общей печеночной артерии, а последняя – ветвью чревного ствола. Она проходит слева от общего желчного протока между листками печеночно-двенадцатиперстной связки к воротам печени и делится на правую и левую ветви. Правая ветвь кровоснабжает правую долю печени, и, как правило, отдает пузырную ветвь к желчному пузырю, левая ветвь кровоснабжает левую долю печени. Воротная вена отводит к печени венозную кровь от всех непарных органов брюшной полости. Ствол ее формируется позади головки поджелудочной железы из селезеночной и верхней брыжеечной вен. Пупочная вена находится в круглой свяке печени и впадает в левый ствол воротной вены; облитерирована вблизи пупочного кольца. Околопупочные вены находятся в круглой свяке печени, впадают в воротную вену; несут кровь от передней брюшной стенки. Венозный отток от печени осуществляется системой 3-4печеночных вен, которые впадают в нижнюю полую вену в том месте, где она тесно прилегает к задней поверхности печени.

В иннервации печени принимают участие нервные ветви, идущие из чревного сплетения, из блуждающих и правого диафрагмального нервов. У ворот печени из них формируются переднее и заднее печёночные сплетения, нервные проводники которых по соединительно-тканнымпрослойкам распространяются по всему органу.

Лимфоотток от печени осуществляется в лимфатические узлы, расположенные у ворот печени, в правые или левые желудочные, чревные, предаортальные, нижние диафрагмальные и поясничные узлы.

Речь о швах печени может возникнуть лишь в случае травм печени, также, конечно, этими швами завершается всякая резекция печени. Из-за исключительно обильной васкуляриза-ции печени при травмах или операционных ранах печени возникает необходимость в чрезвычайно основательном и точном гемостазе (а также в устранении просачивания желчи). Паренхима печени, богатая клетками и бедная соединительной тканью, настолько мягкая, что швы в ней легко прорезаются. Наложение швов на печень задача очень трудная. Нужно стремиться к тому, чтобы создать для шва более прочную основу, с большой поверхностью. Подклад кой может служить участок отделенной от диафрагмы серповидной связки печени, рассеченной круглой связки печени или подтянутого большого сальника и пр. В Венгрии Gerendds создал из человеческого фибрина специальные пуговицы, которые Drobni успешно применял при резекции печени для подкладки под крупные П-образные швы. Нити опираются на фибриновую пуговицу и не прорезаются. Фибриновые пуговицы спустя некоторое время бесследно рассасываются. В связи с эпохой распространения и использования синтетических материалов в медицине делались и различные попытки покрывать рану печени синтетической сеткой различной густоты. Однако это не принесло успеха, и сейчас от такого метода все уже отказались, так как не рассасывающийся чужеродный материал большой массы в течение многих месяцев и даже лет давал нагноение.