Хирургическая анатомия и топография сердца и перикарда. Кровоснабжение, иннервация. Полость перикарда. Пункция полости перикарда по Ларрею.

Перикард- прочный мешок, сод.сердце и части крупных сосудов, впадающих и выходящих из сердца. Конусовидной формы.

-фиброзный перикард(наружный плотн.слой соед.ткани)

-серозный перикард (пристеночная и висцеральная пластинки=lamina parietalis, visceralis)Переход в области основания сердца. Между ними перикардиальная полость(cavitas pericardialis) содержит немного перикард.жидкости(liqor pericardialis)

Части перикарда: 1)грудино-рёберная(к ниж отд. Грудины и участкам IV, V межреберий) Участок непокрытый плеврой=пригрудинное поле перикарда=треугольник безопасности Войнич-Сяножецкого; 2)правая и левая медиастинальные(к медиастенальной плевре, диафрагмальным нервам); 3)позвоночная (к пищеводу, непарн. Вене, грудному протоку и груд.части аорты) 4)диафрагмальная (сращена с диафрагмой)

Синусы(пазухи) перикарда:

1.Поперечный в поперечном направлении у основаня сердца. м\у аортой, лег.артерией и верх.пол.веной, прав,лев верхн.легочными венами. (Важен при хирургическом вмешательстве на крупных сосудах, чтобы обойти их кругом)

2.Косой м\у зад.пов.лев.предсердия и перикардом, ниж.пол.веной и прав.ниж.легоч.в.(место скопления патологич. Выпотов, труднодоступное для дренир.)

3.Передненижний место перехода перед.листка париет. перикарда в нижний.

Кровоснабжение перикарда обеспечивают следующие сосуды:

•Перикардодиафрагмальная артерия — ветвь внутренней грудной артерии, сопровождает диафрагмальный нерв и разветвляется на перикарде и диафрагме, снабжая кровью их боковые и передние отделы.

•Перикардиальные ветви отходят непосредственно от грудной аорты и снабжают кровью заднюю стенку перикарда.

Венозный отток происходит по перикардо-диафрагмальным венам (vv.pericardiacophrenicae) и перикардиальным венам в плечеголовную вену или непосредственно в верхнюю полую вену.

Иннервацию перикарда осуществляют веточки от блуждающего и диафрагмального нервов, а также симпатические ветви, отходящие от сердечных сплетений.

Лимфатический отток-Отток лимфы от перикарда происходит в основном в двух направлениях: вперёд в грудинные лимфатические узлы, а также в передние средостенные лимфатические узлы.

Топография сердца-Сердце — полый мышечный орган, обеспечивающий кровообращение путём перекачивания крови из вен в артерии. Сердце расположено в переднем средостении между листками медиастинальной плевры в перикарде. Две трети сердца находится слева от срединной линии, одна треть — справа.

Форма-Сердце по своей форме приближается к уплощённому конусу. В нём различают основание сердца (basis cordis), закруглённую книзу часть — верхушку сердца и поверхности: нижнюю, прилежащую к диафрагме, — диафрагмальную поверхность, переднюю, расположенную позади грудины и рёбер, — грудино-рёберную поверхность  и боковые — лёгочные поверхности.

Верхняя граница сердца (предсердий) соответствует горизонтальной линии, проведённой на уровне прикрепления к грудине хрящей III рёбер.Правая граница: линия, соединяющая верхний край правого II ребра в месте прикрепления к грудине с верхним краем III ребра на 1 см правее грудины, далее продолжается в виде дуги от III до V ребра, выпуклостью обращенной вправо, отступив на 1,5 см от правого края грудины. Правая граница образована верхней полой веной, правым предсердием и нижней полой веной.Нижняя граница идёт от места прикрепления V ребра справа через основание мечевидного отростка к пятому межреберью слева, не доходя до среднеключичной линии на 1,5 см (к верхушке сердца). Эта граница образована правым желудочком. Левая граница: линия, соединяющая нижний край левого I ребра и верхний край II ребра в месте прикрепления их к грудине, на уровне второго межреберья на 2,5 см левее края грудины, далее продолжается в виде дуги, выпуклостью обращенной влево и вверх до точки, расположенной на 1,5-2 см кнутри от среднеключичной линии. Левая граница на рентгенограмме очерчивает контур левого желудочка.

Верхушка сердца проецируется слева в пятом межреберье ниже места соединения хряща V ребра (посредине между сосковой и окологрудинной линиями).

Граница между предсердиями и желудочками идёт косо между прикреплениями к грудине хрящей III левого ребра и VI правого.

Проекция сердечных отверстий:

1. Левое предсердно-желудочковое отверстие проецируется слева в третьем межреберье у самой грудины. Работу двустворчатого клапана выслушивают на верхушке сердца.

2. Правое предсердно-желудочковое отверстие проецируется в косом направлении позади нижней трети тела грудины. Звук от захлопывания трёхстворчатого клапана выслушивают в четвёртом межреберье справа у края грудины.

3. Отверстие аорты проецируется за грудиной на уровне хряща III ребра. Тоны аорты выслушивают во втором межреберье справа у края грудины.

4. Отверстие лёгочного ствола расположено также на уровне хряща III ребра, но левее, у левого края грудины. Тоны от захлопывания полулунных клапанов лёгочной артерии выслушивают во втором межреберье слева у края грудины.

Синтопия: Сердце и перикард находятся в следующих взаимоотношениях с окружающими органами.

•         Спереди сердце покрыто листками медиастинальной плевры и частично лёгкими, заполняющими передние рёберно-медиастинальные синусы. Благодаря этому при ранении спереди наружных отделов сердца может быть повреждена и паренхима легкоти тела грудины. Звук от захлопывания трёхстворчатого клапана выслушивают в четвёртом межреберье справа у края грудины.

•         Отверстие аорты проецируется за грудиной на уровне хряща III ребра. Тоны аорты выслушивают во втором межреберье справа у края грудины.

•         Отверстие лёгочного ствола расположено также на уровне хряща III ребра, но левее, у левого края грудины. Тоны от захлопывания полулунных клапанов лёгочной артерии выслушивают во втором межреберье слева у края грудины.

Скелетотопия: Сердце расположено позади грудины и простирается от II до VI ребра. Отдельные его анатомические образования имеют следующую скелетотопию.

•         Правое ушко предсердия находится позади второго межреберья справа около самой грудины.

•         Правое предсердие расположено справа от срединной линии между третьим и пятым рёберными хрящами, при этом 1/3 его лежит за грудиной, а 2/3 — позади правых рёберных хрящей.

•         Правый желудочек  залегает между третьим рёберным хрящом и мечевидным отростком, причём правая 1/3 его лежит за грудиной, а левые 2/3 — позади левых рёберных хрящей.

•         Левое ушко предсердия расположено позади третьего левого рёберного хряща у самой грудины.

•         Левое предсердие направлено назад, поэтому на переднюю стенку не проецируется. Уровень расположения левого предсердия соответствует второму рёберному хрящу и второму межреберью слева.

•         Левый желудочек в виде узкой полоски проецируется на переднюю грудную стенку кнаружи от грудины от второго межреберья до хряща VI ребра слева.

Пункция перикарда (по Ларрею):Точка прикреп хряща 7 ребра к грудине слева---анестезия этого места 1%новокаином---прокол толстой иглой 1-1,5см вглубь перпендикулярно грудине---иглу наклоняют, продвигают кверху 2-3см---попад.в переднениж.отдел перикадра(ощущение пулсации)---извлекают экссудат---выним.иглу---заклеиваем место прокола.

Хирургическая анатомия живота. Понятие полость живота, брюшная полость, полость брюшины. Методика ревизии органов брюшной полости во время лапаротомии. Пути распространения гноя в брюшной полости при перитоните (схема). Принципы дренирования брюшной полости при распространенном перитоните.

Стенки живота – мышечно—фасциальные пласты, окружающие со всех сторон внутренние органы.

Полость живота – пространство, выстланное внутрибрюшной фасцией.

Брюшная полость – пространство, выстланное париетальным листком брюшины, который в виде мешка окружает лежащие внутри него органы.

Полость брюшины – щелевидное пространство между париетальными и висцеральными листками брюшины, содержащее небольшое количество серозной жидкости.

Предбрюшинное пространство – слой жировой клетчатки между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей переднюю брюшную стенку.

Забрюшинное пространство – между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей заднюю стенку живота; в нем расположены органы и крупные сосуды (почки, поджелудочная железа, аорта, нижняя полая вена и др.). Рассматривая стенки живота, условно различают переднебоковую стенку, ограниченную сверху реберными дугами, снизу – паховыми складками, с боков – продолжением средних подмышечных линий, и заднебоковую, ограниченную сверху XII ребром, снизу – гребнем подвздошной кости, с боков – продолжением средней подмышечной линии. Переднебоковая стенка является той областью, через которую осуществляется большинство доступов к органам живота, на состояние этой стенки (болезненность, напряжение мышц, температура кожных покровов и т. д.) оказывают влияние функциональные и патологические изменения внутренних органов. Задняя стенка живота образована в основном мышцами, которые расположены вдоль позвоночника. Анатомически ее относят к поясничной области, через которую осуществляют доступы к органам забрюшинного пространства.

Для удобства при обследовании больного принято делить переднебоковую стенку живота на области при помощи условных линий.

Две из них проводятся горизонтально – через нижние края реберных дуг и передние верхние подвздошные ости. В результате выделяются три отдела – надчревный, чревный, подчревный. Затем проводят вертикальные линии по наружным краям прямых мышц живота. Вследствие этого каждый из отделов подразделяют на три области:

1) надчревье – на надчревную и подреберные области (правую и левую);

2) чревье – на пупочную и боковые области (правую и левую);

3) подчревье – на лобковую и паховые области (правую и левую).

В каждой из выделенных областей переднебоковой стенки живота проецируются соответствующие органы живота или их отделы, но необходимо вносить коррективы с учетом особенностей конституции (формы телосложения), возрастных и половых различий, функциональное состояние органов (наполнение или опорожнение, спазм или парез и т. п.), положение тела во время обследования.

Методика ревизии органов брюшной полости. Хирургические методы лечения прободной язвы желудка. Перед ревизией брюшной полости необходима новокаиновая блокада корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок (200 мл 0,25% раствора прокаина). Ревизию начинают с желудка. При любом повреждении передней стенки желудка, двенадцатиперстной кишки или поджелудочной железы следует широко рассечь желудочно-ободочную связку и осмотреть заднюю стенку желудка, поджелудочную железу и двенадцатиперстную кишку. Повреждение двенадцатиперстной кишки распознают по жёлчному прокрашиванию забрюшинного пространства и присутствию в нём пузырьков газа. Диагностику повреждения двенадцатиперстной кишки можно облегчить интраоперационным введением через желудочный зонд раствора метилтиониния хлорида. Ревизию тонкой кишки начинают с первой петли, находящейся у корня брыжейки поперечной ободочной кишки несколько левее позвоночника (область связки Трейтца). Затем петли тонкой кишки последовательно извлекают, осматривают и погружают в брюшную полость. Приступая к ревизии толстой кишки, сначала исследуют илеоцекальный угол. При подозрении на повреждение забрюшинного отдела толстой кишки рассекают брюшину по наружному краю кишки на протяжении 15—20 см. Показания к мобилизации фиксированных отделов толстой кишки: обнаружение точечных кровоизлияний, гематом, кровоподтёков на заднем листке брюшины, а также ранения, если направление раневого канала говорит о возможности повреждения забрюшинной части толстой кишки. К местам обнаруженных повреждений временно подводят изолирующие тампоны. Ревизию печени проводят визуально и пальпаторно. После пальпаторной ревизии и определения локализации травмы для осмотра диафрагмальной поверхности печени необходимо осуществить мобилизацию органа. Для мобилизации левой доли печени её оттесняют вниз и вправо, пересекают левую треугольную связку и часть венечной связки. Селезёнка. Отводят зеркалом влево брюшную стенку и при этом подтягивая желудок вправо, визуально и пальпаторно исследуют селезёнку. Наличие сгустков в области органа указывает на его повреждение. Для обнажения сосудистой ножки вдоль желудочно-ободочной связки (ближе к поперечной ободочной кишке) раскрывают дистальную часть сальниковой сумки, рассекая желудочно-ободочную связку. Вокруг сосудистой ножки с помощью диссектора подводят турникет или на артерию и вену накладывают мягкий сосудистый зажим, что обеспечивает остановку кровотока.

Поджелудочная железа. Для её обзора широко рассекают желудочно-ободочную связку, перевязывая сосуды по её длиннику. Чтобы не нарушить кровоснабжение желудка, рассечение выполняют между желудочно-сальниковыми артериями и толстой кишкой. Приподнимая желудок кверху и оттесняя книзу поперечную ободочную кишку, обнажают поджелудочную железу на всём протяжении.

Забрюшинная гематома. Забрюшинная гематома подлежит ревизии при любом ранении (холодным или огнестрельным оружием). При закрытой травме живота забрюшинную гематому не вскрывают, если пальпаторно целостность почек не вызывает сомнений, гематома не нарастает на глазах и её причина очевидна — перелом костей таза или позвоночника.

Хирургическая анатомия передней брюшной стенки. Паховый канал, строение. Хирургическая анатомия паховых грыж: прямые и косые. Основные этапы операции грыжесечения. Особенности грыжесечения у детей.

В пределах паховой области расположен паховый треугольник, ограниченный:

— снизу – паховой связкой Пупартова связка);

— медиально – наружным краем прямой мышцы живота;

— сверху – перпендикуляром, опущенным из точки между наружной и средней третью паховой связки к прямой мышце живота.

В пределах пахового треугольника расположен паховый канал.

Канал имеет 2 кольца(отверстия):

           Поверхностное (образовано волокнами апоневроза наружной косой мышцы живота, которые расщепляются на две ножки)

           Глубокое (соответствует латеральной паховой ямке - отверстие во внутрибрюшной фасции)

           переднюю – апоневроз наружной косой мышцы

           заднюю – поперечная фасция

           верхнюю – нижние нависающие края внутренней косой и поперечной мышцы живота

           нижнюю – паховая связка

В паховом канале проходят:

— у мужчин – семенной канатик, у женщин – круглая связка;

— подвздошно-паховый нерв, проходящий по передне-внутренней поверхности семенного канатика или круглой связки матки;

— половая ветвь бедрено-полового нерва, прободает поперечную фасцию медиальнее глубокого пахового кольца и ложится на заднюю поверхность семенного канатика или круглой связки матки.

Пространство между нижней и верхней стенками пахового канала называется паховым промежутком (spatium inguinale), высота которого варьирует от 1 до 5 см.

Косыми паховыми грыжами называют такие, при которых грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит через весь канал и выходит через поверхностное паховое кольцо. Грыжевой мешок располагается под наружной семенной фасцией, а элементы семенного канатика — кпереди и медиально от грыжевого мешка. Выходные ворота находятся в области латеральной паховой ямки. Грыжевой мешок выходит через поверхностное паховое кольцо в подкожную жировую клетчатку или в мошонку.

Прямыми паховыми грыжами называют такие, при которых выхождение внутренних органов в грыжевом мешке, покрытом поперечной фасцией, происходит через медиальную паховую ямку в паховый канал вне семенного канатика. Не спускаются в мошонку, так как этому мешает расположение внутренних пучков мышцы, поднимающей яичко, которые препятствуют продвижению книзу грыжевого выпячивания.

ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ГРЫЖЕСЕЧЕНИЯ

Показания.Боль, нарушение функции желудочно-кишечного тракта, затруднения при физической работе. Ущемлённая паховая грыжа — абсолютное показание к экстренной операции.

• Подготовительный этап— обезболивание

• I этап— грыжесечение.

♦ Послойное анатомическое рассечение тканей в области грыжевого выпячивания (Проводят разрез кожи, подкожной клетчатки и глубокого листка поверхностной фасции длиной 8—12 см параллельно и на 2 см выше паховой связки от точки на границе латеральной и средней её трети до лонного бугорка )

♦ Рассечение грыжевых ворот (Апоневроз наружной косой мышцы живота тщательно отслаивают от подкожной жировой клетчатки, через поверхностное паховое кольцо в паховый канал вводят желобоватый зонд и по нему рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота. Края рассечённого апоневроза берут на зажимы, разводят в стороны и тупфером тупо отделяют от подлежащих тканей: медиальный лоскут — от наружной косой мышцы живота, а латеральный — от элементов семенного канатика)

♦ Выделение грыжевого мешка (При прямой паховой грыже семенной канатик берут на держалку и отводят в латеральную сторону. Грыжевой мешок располагается медиальнее от него, покрыт поперечной фасцией и тонким слоем предбрюшинной клетчатки. При косой грыже вначале расслаивают оболочку семенного канатика, и среди его элементов обнажают грыжевой мешок)

♦ Вскрытие мешка и ревизия его содержимого (вскрывают в области дна)

♦ Высокая перевязка и отсечение мешка у его шейки.

• II этап— пластическое закрытие грыжевых

ворот.

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы.

• Укрепление передней стенки пахового канала при

косых паховых грыжах производят с рассече- нием апоневроза наружной косой мышцы и без перемещения семенного канатика (способы Боброва, Жирара, Спасокукоцкого, Кимбаров-ского, Мартынова и др.).

• Укрепление задней стенки пахового канала

при прямых паховых грыжах производят с рассечением апоневроза наружной косой мышцы и перемещением семенного канатика (способ Бассини, Кукуджанова и др.).

Способ Жирара

Впереди семенного канатика подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подшивают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное кольцо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а латеральный – поверх медиального. Таким образом, создается дубликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Способ Жирара-Спасокукоцкого

Одномоментно подшивают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота и свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем латеральный лоскут апоневроза подшивают поверх медиального.

Способ Жирара-Спасокукоцкого со швом Кимбаровского

Иглой с капроновой нитью прокалывают медиальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, отступив от свободного края на 1–1,5 см, захватывают в шов нижние края внутренней косой и поперечной мышц живота и возвращаются назад, прокалывая лоскут апоневроза у самого его края. Затем этой же нитью прошивают паховую связку и затягивают лигатуру. После завязывания узла медиальный край апоневроза наружной косой мышцы живота подворачивается, и к паховой связке подтягиваются края мышц, окутанные апоневрозом. Затем наружный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота накладывают на медиальный и подшивают, создавая дубликатуру апоневроза.

Способ Бассини

Перемещают семенной канатик книзу и кнаружи. К паховой связке подшивают нижние свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с подлежащей рассеченной поперечной фасцией. Последним швом в медиальном углу раны подшивают край апоневроза прямой мышцы живота к лонному бугорку и паховой связке, благодаря чему края широких мышц низводятся к паховой связке без лишнего натяжения. Семенной канатик укладывается на вновь созданную заднюю стенку и поверх его сшивают края апоневроза наружной косой мышцы живота.

Операции при врожденных паховых грыжах направлены не на удаление мешка, а на закрытие сообщения его с брюшной полостью с последующим укреплением передней стенки пахового канала. Большинство авторов в настоящее время придерживаются той точки зре ния, что нужно оперировать маленьких детей, когда грыжа обнаружена, так как это лучшая профилактика ущемлений. В то же время другие авторы признают, что до 4-6мес вмешательство затруднительно, так как ткани очень нежны.

В отношении выбора метода грыжесечения установилось мнение, что у детей грудного и младшего возраста должны применяться более простые способы грыжесечения - без рассечения апоневроза наружной косой мышцы, а у более взрослых - с рассечением его, чтобы можно было подойти до шейки грыжевого мешка. Большинство хирургов считают, что во избежание нарушения функции пахового канала, мышцы ни в коем случае нельзя захватывать в швы.

Таким образом, в детской хирургии применяют в основном два способа лечения

врождённых паховых грыж:

-грыжесечение без вскрытия пахового канала (Ру-Оппеля,Черни, Краснобаева);

-грыжесечение со вскрытием пахового канала.               

Этапы грыжесечения при ущемленных и скользящих паховых грыжах. Способы пластики передней и задней стенки пахового канала. Топографо-анатомическое обоснование методов грыжесечения у детей. Возможные осложнения, связанные с техникой.

Подготовительный этап – обезболивание: местная анестезия (чаще, “+”: простота, доступность, оптимальна у престарелых больных, “-”: трудно достижимая анестезия у тучных больных, ограниченность действия хирурга, психологический эффект присутствия больного на операции, затруднения при дифференцировке тканей из-за инфильтрации их анестетиком), общая (реже, “+”: нет инфильтрации тканей анестетиком, возможность выполнения сочетанных вмешательств; “-”: отсутствие контакта с больным, который важен для выявления небольших грыжевых мешков, не применима у пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, необходимы большие материальные затраты и квалифицированный персонал). Возможна проводниковая анестезия (“+”: простота, универсальность, пролонгированная анестезия, нет инфильтрации тканей анестетиков в области операционного поля).

2. I этап – грыжесечение:

а)послойное рассечение тканей в области грыжевого выпячивания: разрез кожи параллельно и выше паховой связки от границы наружной и средней третиlig.inguinaleдо лонного бугорка; рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию, между двумя зажимами Бильрота пересекают поверхностные надчревные сосуды

б) рассечение грыжевых ворот: обнажают апоневроз наружной косой мышцы живота, вводят в паховый канал через наружное паховое кольцо желобоватый зонд и рассекают апоневроз параллельно паховой связке; края апоневроза разводят в сторону с помощью зажимов Бильрота

в)выделение грыжевого мешка с атравматичным разделением его оболочек: обнажают семенной канатик, находят в толще его оболочек стенку грыжевого мешка, фиксируют грыжевой мешок зажимами Бильрота и отделяют его от оболочек семенного канатика тупфером и ножницами (иногда используют гидропрепаровку – введение между грыжевым мешком и оболочками семенного канатика 0,25% р-р новокаина). Вначале выделяют дно, а затем тело грыжевого мешка до его шейки (признак шейки – появление предбрюшинной клетчатки в области внутреннего пахового кольца).

г) вскрытие грыжевого мешка и ревизия его содержимого: под дупликатуру брюшины в области дна грыжевого мешка подводят ручку скальпеля или ножницы, если инструмент не просвечивается через дупликатуру (признак наличия внутренностей в грыжевом мешке), содержимое грыжевого мешка вправляют в брюшную полость тупфером, затем рассекают дно грыжевого мешка и проводят ревизию его содержимого; если содержимое грыжевого мешка не изменено, оно вправляется в брюшную полость с помощью тупфера

д)высокая перевязка и отсечение грыжевого мешка у его шейки: грыжевой мешок оттягивают кверху, шейку грыжевого мешка под обязательным контролем зрения как можно проксимальнее перевязывают на две стороны нерассасывающимся материалом (шелк, капрон, лавсан) для избежания соскальзывания лигатуры; затем грыжевой мешок отсекают на 1,5-2 см дистальнее места перевязки; при отсутствии кровотечения из культи излишек лигатуры отсекают на 0,2-0,3 см выше узла.

3. II этап: пластика грыжевых ворот– две больших группы пластики:

Все современные способы пластики пахового канала при паховых грыжах можно разделить на две большие группы:

1. укрепление передней стенки пахового канала (только при небольших, начальных грыжах у молодых людей);

2. укрепление задней стенки пахового канала.

Способы укрепления передней стенки пахового канала:

Способ Мартынова

Впереди семенного канатика подшивается к паховой связке медиальный лоскут наружной косой мышцы живота, а лате- ральный– поверх медиального. Таким образом, создается дуб- ликатура из лоскутов рассеченного апоневроза.

Преимущества:

· прочный рубец из однородных тканей;

· отсутствует тяга мышц на паховую связку.

Недостатки: не изменяется величина пахового промежутка.

Способ Жирара

Впереди семенного канатика узловыми капроновыми шва- ми подшивают свободные края внутренней косой и поперечной мышц живота к паховой связке. Затем к связке подшивают ме- диальный лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота, и латеральный лоскут укладывают поверх медиального и подши- вают рядом узловых швов. Вновь образованное наружное коль- цо пахового канала должно пропускать конец указательного пальца.

Преимущества: создается довольно прочный мышечно-апоневротический слой передней стенки пахового канала.

Недостатки:

два ряда швов к паховой связке могут привести к ее разво- локнению;

недостаточая прочность рубца первого ряда в связи с неоднородностью тканей.