Недоношенный ребенок. Понятие о морфологической и функциональной незрелости. Вскармливание недоношенных. Этапность выхаживания. Показатели живорожденности.

Плод жизнеспособен (по определению ВОЗ) при массе тела 500 г и выше, длине тела 25 см и более и при сроке гестации более 22 нед. Недоношенными считают детей, родившихся в период с 22-й по 37-ю неделю гестации с массой тела менее 2500–2700 г и длиной тела менее 45–47 см.

В настоящее время в диагнозе обычно указывают не степень недоношенности, а срок гестации в неделях (более точный показатель).

Клинические признаки недоношенности

Внешнийвиднедоношенногоребёнказависитотстепенинедоношенности.•Глубоконедоношенныйребёнок (масса тела менее 1500 г) имеет тонкую морщинистую кожу тёмно-красного цвета, обильно покрытую сыровидной смазкой и пушком (lanugo). Простая эритема держится до 2–3нед.

Подкожно-жировой слой не выражен, соски и околососковые кружки грудных желёз едва заметны; ушные раковины плоские, бесформенные, мягкие, прижаты к голове; ногти тонкие и не всегда доходят до края ногтевоголожа;пупокрасположенвнижнейтретиживота.Головаотносительнобольшаяисоставляет1/3от длинытела,конечностикороткие.Швычерепаироднички(большойималый)открыты.Костичерепатонкие. У девочек половая щель зияет в результате недоразвития больших половых губ, клитор выступает, у мальчиков яички не опущены вмошонку.

• Уболеезрелыхнедоношенныхвнешнийобликиной.Кожарозовогоцвета,нетпушканалице(прирождении на 33-й неделе гестации), а позже и на туловище. Пупок расположен несколько выше над лоном, голова составляет примерно 1/4 часть длины тела. У детей, рождённых на сроке более 34 нед гестации, появляются первые изгибы на ушных раковинах, более заметны соски и околососковые кружки, у мальчиков яички находятся у входа в мошонку, у девочек половая щель почтизакрыта.

Для недоношенных присущи мышечная гипотония, снижение физиологических рефлексов, двигательной активности, нарушение терморегуляции, слабый крик. Глубоко недоношенный ребёнок (менее 30 нед гестации) лежит с вытянутыми руками и ногами, сосательный, глотательный и другие рефлексы у него отсутствуют или слабо выражены. Температура тела непостоянная (может снижаться до 32–34 °С и легко повышается).Прирождениипосле30-йнеделигестацииунедоношенноговыявляютчастичноесгибаниеног в коленных и тазобедренных суставах; сосательный рефлекс хороший. У ребёнка, родившегося на сроке36–

37 нед гестации, сгибание конечностей полное, но неустойчивое, вызывается отчётливый хватательный рефлекс. У недоношенного в первые 2–3 нед жизни может быть непостоянный тремор, негрубое и непостоянное косоглазие, горизонтальный нистагм при перемене положения тела.

Недоношенные мальчики и девочки не различаются по антропометрическим показателям, так как эти различия формируются на последнем месяце беременности (доношенные мальчики крупнее девочек).

Особенности внутренних органов

Морфологическая и функциональная незрелость внутренних органов также находится в соответствии со степенью недоношенности и выражена особенно резко у глубоко недоношенных детей.

• ДыханиеунедоношенныхдетейповерхностноесозначительнымиколебаниямиЧДД(от36до76вминуту), с тенденцией к тахипноэ и апноэ продолжительностью 5–10 с. У детей, родившихся на сроке менее 35 нед гестации, нарушено образование сурфактанта, который предупреждает спадение альвеол на выдохе. У них легче возникаетСДР.

• ЧСС у недоношенных детей отличается большой лабильностью (от 100 до 180 в минуту), тонус сосудов снижен, систолическое АД не превышает 60–70 мм рт.ст. Повышенная проницаемость сосудистых стенок может привести к нарушению мозгового кровообращения и кровоизлиянию вмозг.

• В связи с недостаточной зрелостью почечной ткани снижена её функция по поддержаниюКЩС.

• Все ферменты ЖКТ, важные для переваривания грудного молока, синтезируются, но отличаются низкой активностью.

• У недоношенных детей отсутствует взаимосвязь между интенсивностью желтухи и степенью транзиторной гипербилирубинемии, что нередко приводит к недооценке последней. Незрелость печени и связанная с этим недостаточная активность фермента глюкуронилтрансферазы, повышенная проницаемость гематоэнцефалического барьера (ГЭБ), а также бурный распад эритроцитов могут привести к накоплению непрямого билирубина в крови в первые дни жизни и развитию билирубиновой энцефалопатии даже при относительно низкой концентрации билирубина (170–220 мкмоль/л).

Лабораторные исследования

Впервыеднижизнинедоношеннымдетямвбольшейстепени,чемдоношенным,свойственныгипогликемия, гипопротеинемия, гипокальциемия, ги-помагниемия, гиперкалиемия, декомпенсированный метаболический ацидоз. Содержание эритроцитов и НЬ при рождении практически такое же, как у доношенных, но содержание HbF более высокое (до 97,5%), с чем связан интенсивный гемолиз. Со второго дня жизни показатели красной крови изменяются более быстрыми темпами, чем у доношенных, и в возрасте 6–8 нед появляется типичное для недоношенных отклонение в гемограмме — ранняя анемиянедоношенных.

Чем меньше масса и длина тела недоношенного при рождении, тем интенсивнее увеличиваются эти показатели в течение года.

• Кконцупервогогодажизнимассателаувеличиваетсяследующимобразом:принедоношенностиIVстепени в 8–10 раз, III степени — в 6–7 раз, II степени — в 5–7 раз, I степени — в 4–5 раз. Масса тела нарастает неравномерно.Первыймесяцжизниявляетсянаиболеесложнымпериодомадаптации,особеннодляглубоко недоношенного ребёнка. Первоначальная масса тела уменьшается на 8–12% (у доношенных детей на 3–6%); восстановление происходит медленно. При сроке гестации менее 32 нед масса тела нередко достигает первоначальных значений лишь к концу первого месяца жизни и более интенсивно начинает увеличиваться со 2-гомесяца.

• Длина тела недоношенного к концу первого года жизни составляет i 65–75 см, т.е. увеличивается на 30–35 см, в то время как у доношенного длина тела увеличивается на 25см.

Несмотря на высокие темпы развития, в первые 2–3 года жизни недоношенные дети отстают от сверстников, родившихся доношенными. Выравнивание

происходит после третьего года жизни, нередко в 5–6 лет. В дальнейшем у детей, рождённых преждевременно, часто наблюдают астению и инфантильность, но возможны и показатели физического развития, свойственные доношенным сверстникам.

Психомоторное развитие

В психомоторном развитии здоровые недоношенные сравниваются со своими доношенными сверстниками значительно раньше, чем в физическом. Дети с недоношенностью II — III степени начинают фиксировать взор, удерживать голову, переворачиваться, самостоятельно вставать и ходить, произносить первые слова на 1–3 мес позже доношенных. Недоношенные дети «догоняют» доношенных сверстников по психомоторному развитию на втором году жизни, с недоношенностью I степени — к концу первого года.

Физическое развитие

Физическое развитие недоношенных характеризуется более высокими темпами нарастания массы и длины тела в течение первого года жизни. Для них характерно непропорциональное развитие скелета, преимущественно с отклонениями в сторону астенизации.

Особенности вскармливания недоношенных

Особенности вскармливания недоношенных обусловлены их повышенной потребностью в питательных веществах в связи с интенсивным физическим развитием, а также функциональной и морфологической незрелостьюЖКТ,всвязисчемпищурекомендуетсявводитьосторожно.Дажеглубоконедоношенныхдетей рекомендуется начинать кормить уже в первые часы жизни из-за катаболичес-кой направленности обмена веществ, гипопротеинемии игипогликемии.

При парентеральном питании кишечник ребёнка быстро заселяется условно-патогенной микрофлорой.

Одновременно повышается проницаемость слизистых

оболочек ЖКТ, что способствует генерализации инфекционного процесса. К парентеральному питанию прибегаюттолькоприкрайнетяжёлыхсостоянияхуглубоконедоношенныхдетейинаограниченныйпериод времени. Таким детям более целесообразно назначить круглосуточное капельное введение нативного материнского молока через назогастральныйзонд.

Детям с гестационным возрастом менее 28 нед, а также всем недоношенным с СДР, слабым сосательным рефлексом грудное молоко вводят через желудочный зонд. При удовлетворительном общем состоянии и достаточно выраженном сосательном рефлексе кормление в первые 3–4 дня проводят через соску. Раньше этого срока прикладывать ребёнка к груди нецелесообразно, так как кормление грудью является для него тяжёлой физической нагрузкой и может привести к вторичной асфиксии или внутричерепному кровоизлиянию. Недоношенных с массой тела при рождении менее 1500 г прикладывают к груди с 3-ей недели жизни.

Расчётыпитанияпроизводятвсоответствииспотребностьюорганизмаребёнкана1кгмассытелавсутки:1– 2-й день жизни — 30 ккал, 3-й день -35 ккал, 4-й день — 40 ккал, далее ежедневно на 10 ккал больше до 10- го дня жизни; на 14-й день — 120 ккал, с 21-го дня жизни — 140 ккал. При определении объёма пищи рекомендуетсяучитыватьиндивидуальныеособенностиребёнка:глубоконедоношенныедетисо2-гомесяца иногда усваивают объём грудного молока, соответствующий 150–180ккал/кг.

Выхаживание недоношенных новорожденных на I этапе (роддом) включает в себя: Создание оптимального температурногорежима(температуравдетскойпалате,гдевыхаживаютсянедоношенныедети24–26(28)°С. Температура тела недоношенного новорожденного должна быть в пределах 36,4–37,0 °С. Методы выхаживания — кроватка, грелка или кувез; Обеспечение рационального вскармливания. Способы вскармливания: грудное, из рожка, через зонд (срыгивания, медленная прибавка в массе, РДС 5 баллов, при ИВЛ,вслучаеобширныхврожденныхдефектовтвердогоимягкогонеба,низкийилиотсутствиесосательного и глотательного рефлексов); парентеральное (рвота, плоская или отрицательная весовая кривая, парез кишечника, если остаточный объем пищи перед кормлением составляет более 1 мл/кг, при хирургической патологии ЖКТ и др.); Профилактика инфицирования — соблюдение санитарно-эпидемио-логического режима(приказ178МЗРБ),дачамолозивавродзале,посевнафлоруизнаружногослуховогопрохода,кровь и меконий на стерильность, бактериоскопия в родзале, вскармливание нативным или грудным молоком с добавлением лизоцима, назначение эубиотиков. Недоношенным детям с высокой группой риска в развитии инфекционной патологии назначают антибактериальную терапию и иммуноглобулин человеческий. Смена кувезов, кислородных палаток, носовых катетеров, дыхательных контуров проводится каждые 12ч.

Задачи II этапа (специализированное отделение): Оказание лечебно-профилактической помощи. Проведение санитарно-просветительной работы. Реабилитация (медикаментозная, ортопедическая, логопедическая, социальная).

Задачи III этапа (поликлиника): Диспансеризация. Осмотр недоношенного ребенка в течение 1-х суток с момента выписки. На 1-м месяце жизни недоношенный ребенок осматривается участковым педиатром еженедельно, 1 раз осматривается зав. отделением. В течение 1-го полугодия жизни осмотр недоношенного ребенка осуществляется 2 раза в месяц на дому. Со 2-го полугодия — 1 раз в месяц в условиях поликлиники. Во время диспансерного наблюдения осуществляется оценка физического и нервно-психического развития.

Реабилитация: сохранение грудного вскармливания; повышение иммунологической реактивности организма (гимнастика, массаж, прогулки на свежем воздухе, закаливание); рахита и железодефицитной анемии; профилактика инфекций (индивидуальный календарь прививок).