Определение проблемы и концептуализация случая

В Центре когнитивной терапии Бека в Филадельфии во время первого посещения клиентов в течение трех часов ведется протокольная запись. Эта запись включает в себя описание клинического собеседования и психологических тестов. Во время клиниче­ского собеседования консультант узнает, какие факторы в прошлом вызвали страда­ние клиента. На собеседовании консультант также оценивает уровень функционирова­ния клиента и бросающиеся в глаза симптомы, а также определяет, что данный человек ждет от консультирования. Вопросник депрессии Бека (Beck et al., 1961), Тест тревож­ности (Beck, 1978) и Шкала дисфункциональных установок (Weissman, 1979) — пси­хологические тесты, наиболее часто используемые при проведении первого интервью.

Проводя первое собеседование, консультанты ставят перед собой следующие цели: установление отношений, объяснение сути когнитивного консультирования, уменьшение выраженности симптомов и выявление важной информации. Консуль­танты начинают определять проблемы. Определение проблем влечет за собой прове­дение как функционального, так и когнитивного анализа. Цель функционального ана­лиза — найти ответы на вопросы, например, на такие: «Каковы главные компоненты проблемы?», «Как проблема проявляется?», «В каких ситуациях это происходит?», «Каковы частота возникновения данной проблемы, важность проблемы и ее продол­жительность?», «Какие могут быть последствия?». При когнитивном анализе кон­сультант идентифицирует мысли клиента и образы, возникающие у клиента под дей­ствием различных эмоций, определяет, в какой степени клиент чувствует себя конт­ролирующим свои мысли и образы, дает прогноз относительно вероятности возникно­вения проблемы и возможных последствий. С первых занятий консультанты начина­ют обучать клиентов контролировать чувства, мысли и поведение и осознавать связи между ними. Например, на первом занятии консультант может предложить клиентам записывать автоматические мысли, возникающие у них тогда, когда они расстроены.

На первых занятиях консультанты и клиенты составляют списки проблем. В них можно включать определенные симптомы, виды поведения или глубокие проблемы. Составление таких списков помогает установить приоритеты лечения. При определе­нии приоритетов учитываются глубина расстройства, выраженность симптомов и се­рьезность темы. Консультанты подходят к проблеме, выбирая подходящие когнитивные и поведенческие методы. Консультанты всегда стремятся объяснить клиентам суть каждой используемой методики. И при предложении, и при применении конкретных методов консультанты уделяют большое внимание обратной связи со стороны клиен­тов. Если на ранних стадиях консультирования консультанты обычно фокусируют вни­мание на удалении симптомов, то на более поздних стадиях они, как правило, делают акцент на изменении образа мыслей клиентов.

В книге, посвященной расстройствам личности, Бек (Beck et al., 1990) говорит о предварительной концептуализации случая как о первом шаге в разработке плана ле­чения. Консультантам необходимо и определить когнитивный профиль расстройств клиентов, и понять их уникальные убеждения. Концептуализация случая предполага­ет выдвижение консультантом гипотезы, касающейся особенных дисфункциональных установок и основных схем клиентов, их главных целей, их конкретной уязвимости и специфических стрессов, взаимодействующих с этой уязвимостью и таким образом активизирующих существующую модель симптомов. По мере того как становится до­ступной новая информация, консультанты могут изменять или добавлять гипотезы в свою формулировку или удалять гипотезы из нее. Консультанты знакомят клиентов с концептуализацией случая и совместно обсуждают ее. Некоторые консультанты ис­пользуют доски или карточки, чтобы продемонстрировать, как неверные интерпрета-, ции действительности возникают из убеждений. Планы лечения, основанные на кон­цептуализации случая, приспособлены к индивидуальным потребностям отдельных клиентов.

Рассмотрим пример установок, возникающих на базе основной схемы. У Гэри было диагностировано нарциссическое расстройство личности (Beck et al., 1990). У Гэри часто возникали вспышки гнева, направленные на его партнершу Беверли. Гэри обви­нял Беверли в том, что она постоянно язвит из-за того, что он не занимается домашни­ми делами. У Гэри были следующие убеждения: «следует» — «Беверли следует оказы­вать мне большее уважение»; «должен» — «Я должен контролировать поведение дру­гих»; особое условное убеждение — «Если я дам людям шанс, они переорут меня»; страх — «Меня перекричат»; убеждение, исходящее из основной схемы, — «Я — тряп­ка». Также были проанализированы убеждения Беверли, вытекающие из ее основной схемы «Я — беспомощный младенец».

Роли консультанта

Консультанты как люди, предлагающие установить определенные отношения

В когнитивном консультировании качество отношений консультант — клиент имеет очень большое значение. Когнитивное консультирование — это не безличный подход; консультанты стремятся понимать клиентов как индивидов. Бек считает, что его стиль консультирования во многом сходен со стилем Роджерса (Beck, Rush, in press). Кон­сультанты стремятся к созданию эмоционального климата, характеризующегося под­линной теплотой, отсутствием осуждения и безусловным принятием. Они пытаются снять с консультирования покров таинственности, используя язык, понятный для клиентов. Консультанты относятся к клиентам уважительно, объясняют им суть как всего подхода в целом, так и каждой предлагаемой методики. Кроме того, консультанты де­лятся с клиентами ответственностью за то, что происходит в ходе консультирования, обсуждая концептуализацию случая и привлекая клиентов к составлению плана заня­тий и к определению целей. Когнитивные консультанты, выдвигая предложения и со­вершая различные действия, также выявляют обратную связь со стороны клиентов. Консультанты отмечают признаки переноса (трансфера) и допускают обсуждение ре­акций, направленных на них самих. Они используют реакции переноса (трансфера), чтобы идентифицировать автоматические мысли клиентов и межличностные искаже­ния и работать с ними.

Большинству клиентов с расстройствами личности когнитивные консультанты предлагают более тесные и теплые отношения, чем клиентам с острыми расстройства­ми, например с повышенной тревожностью и депрессией. Консультанты могут столк­нуться с проблемами, связанными с нежеланием клиентов (особенно имеющих рас­стройства личности) сотрудничать (Beck et al., 1990).