Материалы на основе гидроксида кальция.

Гидроксид кальция (Са(ОН)₂) является основанием, слаборастворимым в воде. При диссоциации он образует ионы кальция и гидроксида. Имеет сильнощелочную реакцию (рН 10-12). Нанесенный на поверхность околопульпарного дентина (который в силу своего анатомического строения обладает повышенной проницаемостью) гидроксид кальция диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу. При этом обеспечивается длительное лечебное одонтотропное и антимикробное действие.

При длительном контакте гидроксида кальция с атмосферным воздухом он взаимодействует с углекислым газом. Это приводит к образованию карбоната кальция и дезактивации препарата.

Препараты на основе гидроксида кальция стимулируют образование заместительного дентина, препятствуют проникновению патогенных микроорганизмов в пульпу зуба, за счет высокого значения рН оказывают противовоспалительное действие.

В настоящее время материалы этой группы применяются наиболее часто. Они выпускаются в виде различных лекарственных форм:

а)    водная суспензия гидроксида кальция ( Кальрадент (ВладМиВа), Calasept (Nordiska Dental), Calcium Hydroxide (SPAD/Dentsply), Calcicur (Voco), Calcipulpe (Septodont), Calcium Hydroxide (Septodont));

б)    лаки на основе гидроксида кальцияContrasil (Septodont);

в)    кальцийсалицилатные цементы химического отверждения (Кальцесил (ВладМиВа)

Alkaliner (3M ESPE), Dycal (DeTrey/Dentsply), Life (Kerr), Calcimol (Voco), Septocalcine Ultra

(Septodont), Reocap (Vivadent));

г)    светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция (Кальцесил LC (ВладМиВа), Эстерфил Са (Диас), Calcimol LC (Voco), Ultra-Blend (Ultradent).

Водная суспензия гидроксида кальция представляет собой порошок чистого Са(ОН)₂ с водой или физиологическим раствором. Иногда для придания рентгеноконтрастности в него добавляют сульфат бария. Препарат может быть помещен в герметичную упаковку: флакон («Calcium Hydroxide» / Septodont), шприц («Calcipulpe» / Septodont) или карпулу для использования в карпульном шприце с толстой иглой («Calasept» / Nordiska Dental). Этот препарат является нетвердеющей пастой.

Препарат хранят в герметичной упаковке. Он не должен длительное время контактировать с воздухом, т.к. в этом случае, как уже отмечалось выше, происходит взаимодействие гидроксида кальция с углекислым газом с образованием карбоната кальция, который лечебным действием не обладает.

Суспензия помещается на самое глубокое место дна кариозной полости или вскрытый рог пульпы и подсушивается слабой струей воздуха. В результате на дне полости остается тонкий слой гидроксида кальция. Затем полость закрывается временной (контрольной) пломбой.

В таком виде гидроксид кальция обладает наиболее выраженным терапевтическим действием. Однако со временем (через 1—1,5 месяца) он рассасывается и диффундирует в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Поэтому суспензия Са(ОН)₂ применяется только под контрольную пломбу на срок 3-6 недель и накладывается в тех случаях, когда требуется сильное и не очень продолжительное одонтотропное действие, например, для закрытия заместительным дентином перфорационного отверстия при случайном вскрытии пульпы зуба. Лечение в таких случаях длится 3-9 месяцев, контрольная пломба заменяется на новую каждые 1-1,5 месяца. В качестве контрольной пломбы в данном случае нельзя использовать минеральные цементы, т.к. между фосфорной кислотой и гидроксидом кальция происходит реакция нейтрализации.

Лаки на основе гидроксида кальция представляют собой быстровысыхающие композиции, в состав которых обычно входят гидроксид кальция, оксид цинка, смола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак наносится с помощью кисточки или стерильного ватного тампона на дно кариозной полости и подсушивается слабой струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, очень тонкий и гладкий слой. Излишки препарата с краев полости удаляются бором или экскаватором.

Лаки надежно защищают пульпу от кислотного воздействия стоматологических цементов, однако лечебный эффект у них очень слабый, кроме того, они неудобны в применении. Это привело к тому, что лаки на основе гидроксида кальция в качестве лечебных прокладок в настоящее время применяются редко.

Кальцийсалицилатные цементы химического отвержденияявляются наиболее распространенной и популярной группой материалов, используемых для наложения в качестве лечебной прокладки под постоянную пломбу.

Кальцийсалицилатные цементы обычно представляют собой систему паста/паста и отверждаются после смешивания компонентов. Основу их составляют салицилатный эфир и гидроксид кальция, образующие при взаимодействии хелатное соединение. Кроме того, в состав этих цементов обычно входят наполнители, пластифицирующие вещества и красители.

Кальцийсалицилатные цементы обладают одонтотропным действием (выражено меньше, чем у чистого гидроксида кальция), хорошими манипуляционными свойствами, достаточной стабильностью и низкой растворимостью в дентинной жидкости. Кроме того, они не изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают полимеризацию композитных материалов.

В то же время следует учитывать, что эти материалы не обладают адгезией к дентину и растворяются компонентами адгезивных систем композитов (спирт, ацетон). Кроме того, они обладают прочностью на сжатие в 10—15 раз меньшей, чем у цементов и композитов. Поэтому при локализации полости на жевательной поверхности прокладка из кальцийсалицилатного цемента может разрушаться под действием окклюзионных нагрузок, действующих на пломбу в процессе жевания. Поэтому при лечении глубокого кариеса кальцийсалицилатные цементы, как и другие материалы на основе гидроксида кальция, не рекомендуется накладывать толстым слоем и использовать в качестве изолирующих (базовых) прокладок.

Прокладочные материалы на основе гидроксида кальция должны вноситься в полость точечно, в минимальном количестве с обязательным наложением изолирующей прокладки.

Светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция, состоят из гидроксида кальция, рентгено-контрастного наполнителя и светоотверждаемой полимерной смолы. Несмотря на повышенную механическую прочность и простоту применения, эти материалы широкого применения в стоматологии не нашли. Это связано с их очень низкой терапевтической активностью. Кроме того, материалы этой группы рекомендуется применять лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе световой полимеризации.

Выделение ионов кальция и гидроксида отличаются у разных препаратов. У нетвердеющих паст (водная суспензия) оно наибольшее. У кальцийсалицилатных цементов оно значительно меньше. У лаков и светоотверждаемых материалов отдача ионов кальция и гидроксида почти не обнаруживается.

 Цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ)

Эвгенол - антисептик растительного происхождения. Он содержит 70% гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10-12 часов. В основе отверждения лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка. ЦЭЦ используют в терапевтической стоматологии в качестве лечебной прокладки или временной (контрольной) пломбы.

Из импортных препаратов, поставляемых на отечественный рынок, используют: «Kalsogen Plus» (DeTrey/Dentsply), «Cavitec» (Kerr), «Zinoment» (Voco), «Ledermix» (Lederle), «Cp-CAP» /содержит также гидроксид кальция/ (Lege Artis).

Материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как он нарушает процесс полимеризации органической матрицы. С этим фактом связано снижение интереса стоматологов к цинк-эвгенольным цементам как материалам для лечебных прокладок. Эти материалы в настоящее время применяются в основном в детской стоматологии и на «бесплатном» стоматологическом приеме.

При использовании цинкоксидэвгенольного цемента в качестве прокладки под материалы, требующие конденсации в полости (фосфат-цемент, амальгама), происходит деформация лечебной прокладки. В таком случае целесообразно в первое посещение наложить контрольную цинк-эвгеноловую пломбу, а во второе посещение (через 1—3 суток) удалить излишки ЦЭЦ, оставив лишь тонкий слой его на дне полости, и наложить постоянную пломбу, с предшествующей постановкой изолирующей прокладки:

 Комбинированные лекарственные пасты

Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся ex tempore с учетом клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных предпочтений врача.

Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст:

Одонтотропные средства — вещества, стимулирующие формирование заместительного дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина, — гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки, гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.

Противовоспалительные средства — глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже – нестероидные противовоспалительные средства (салицилаты, индометацин и др.).

Антимикробные вещества — хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, паста этония (7% этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной прокладки антибиотиков в настоящее время является спорной.

Протеолитические ферменты — профезим, имозимаза, стоматозим, особенно в комбинации с другими веществами (хлоргексидином), оказываются достаточно эффективными при лечении глубокого кариеса и острого очагового пульпита.

Прочие средства - гиалуронидаза, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, различные масла (гвоздичное, облепиховое, персиковое, эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и др.).

Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому их применяют как временный материал с последующей заменой на кальций – салицилатный или цинк – эвгеноловый цемент.

Лечебная прокладка накладывается только на дно кариозной полости или  лучше точечно на проекционную точку прилежащего рога пульпы, но не на стенки. Нетвердеющие лечебные прокладки покрываются тонким слоем водного дентина, на застывший водный дентин накладывается изолирующая прокладка чаще из цемента фосфатной группы или СИЦ, по­крывающая дно и стенки кариозной полости до эмалево-дентинной границы, затем постоянная пломба. Быстротвердеющие лечебные прокладки водным дентином не покрываются.

Изолирующие прокладки.

С помощью прокладок необходимо защитить пульпу от токсического воздейс­твия пломбировочного материала; термических, электрических и механичес­ких раздражителей. Это может быть осуществлено с помощью различных ма­териалов в зависимости от свойств постоянного пломбировочного материала.

Изолирующие прокладки могут быть из различных материалов. Приме­нение современных пломбировочных материалов, особенно композиционных, привело к появлению ряда новых изолирующих пульпу материалов. Их осо­бенностью является сродство к применяемым пломбировочным материалам и хорошие свойства защиты пульпы. Характеристики материала, избранного для того или иного вида прокладки (базовая или  лайнерная (тонкослойная)), зависят от цели защиты и свойств постоянного пломбировочного материала.

С клинической точки зрения, изолирующие материалы для прокладок мо­гут быть разделены на базовые прокладки, тонкослойные прокладки (лайнерные) и изолирующие лаки.

Базовая прокладка (иногда ее называют основой) представляет собой до­вольно толстый (более 1 мм) слой изолирующего прокладочного материала. Она предназначена в основном для защиты пульпы от термических и химичес­ких раздражителей, например, при пломбировании амальгамой, композицион­ными материалами. С ее помошью создают основной объем пломбы, напри­мер, при использовании методики сэндвич-техники. В случае ее применения достигают уменьшения объема композитного пломбировочного материала, полимеризанионной усадки пломбы, создания под пломбой "подушки", ком­пенсирующей силы, возникающие при жевании, экономии дорогостоящего композита и др.

В качестве основы используют цинк-фосфатные, цинк-эвгенольные, поли­карбоксилатные, стеклоиономерные цементы. В сочетании с композитами очень широко применяют стеклоиономеры со световым механизмом отвердевания.

Тонкослойная прокладка (лайнер, лайнерная прокладка; от англ. liner — подкладка, прокладка). Под лайнерами понимают относительно тонкий слой изолирующего материала, который является барьером и защищает дентин от раздражителей, исходящих из пломбы или ротовой полости, (проникающих в промежутки между твердыми тканями зуба и пломбой). Такая тонкослойная прокладка предназначена в основном для защиты пульпы от химических раз­дражителей. Также она обеспечивает связь между стенками кариозной полости и постоянным пломбировочным материалом (например, стеклоиономерный цемент). Отличается от базовой меньшей толщиной.

Толщина лайнера может быть от нескольких микрон до 200-1000 мкм. В зависимости от толщины и вида материала различают растворимые лайне­ры (изолирующие лаки, толщина 2-5 мкм), лайнеры-суспензии (толщина 20- 25 мкм) и цементные лайнеры (толщиной 200-1000 мкм, или 0,2-],0 мм).

Для образования тонкой пленки растворимого лайнера его ингредиенты растворяют в летучих органических растворителях. При нанесении лака на по­верхность твердых тканей зуба растворитель быстро высыхает, образуя тонкую пленку лайнера. Другой вид лайнеров выполнен на основе воды и содержит основные компоненты в виде суспензии - лайнеры-суспензии.

Изолирующие лаки. Основу большинства лаков представляют собой рас­творы копаловой камеди или другой смолы в летучем органическом раство­рителе. Например, Copalíte (HJ Bosworth) содержит 10 % копаловой камеди в сочетании с эфиром, этиловым алкоголем или ацетоном. Также в них введены наполнитель (цинка оксид), иногда - лекарственные вещества (кальция гидроксид, натрия фторид, эвгенол). Лак, высыхая, образует тонкую пленку тол­щиной 2-5 мкм на поверхности дентина (на эмаль его наносить нельзя, так как лак препятствует прикреплению основного пломбировочного материала). Нежелательно наносить лак толстой пленкой: она долго твердеет и при высы­хании крошится. Лучше при необходимости нанести еще один слой лака. Рекомендуется накладывать не менее двух слоев лака, чтобы в прокладке не было трещин. Первый слой лака эффективно перекрывает до 55 % откры­тых устьев дентинных трубочек, второй слой закрывает до 85 %.

Лайнеры-суспензии образуют такой же эффект, но высыхают медленнее и образуют более толстую пленку. Типичная пленка такого лайнера имеет тол­щину 20-25 мкм в отличие от 2-5 мкм пленки, образованной лаками.

Изолирующие лаки обеспечивают достаточную защиту тканей зуба от хи­мических, термических и гальванических раздражителей, снижают явления ги­перестезии твердых тканей зубов, однако не обладают достаточной прилипаемостью к дентину. В настоящее время лаки постепенно заменяют адгезивными системами.

К изолирующим лакам относятся Silcot, Contrasil (Septodont), Dentin-protector (Vivadent), Thermoline, Amalgam Liner (VOCO), Pulpidor (SPAD/ Dentsply), Copalite, Boswort Copaliner (Harry J. Boswort Company), Tubulitec (Svedia), Evicrol Varnish (Kerr, Dental Spofa).

Дополнительно к термической изоляции пульпы лайнеры (лаки) могут со­держать определенные медикаментозные добавки, что придает им лечебные свойства. Наиболее часто вводят препараты, уменьшающие воспаление пуль­пы и способствующие образованию вторичного дентина: кальция гидроксид, эвгенол.

Возможно сочетание нескольких видов изолирующих прокладок. Наиболее часто на дно кариозной полости накладывают прокладку, содержащую кальция гидроксид, покрывают ее изолирующей прокладкой из цемента. Цементную основу можно покрыть лаком для улучшения прикрепления к ней постоянного пломбировочного материала. На сегодняшний день в связи с широким применением композитов по клиническим показаниям вместо изолирующих прокладок используют адгезивные системы и светоотверждаемые изолирующие или лечебные прокладки.