Этапы препарирования кариозной полости следующие:          

1. Раскрытие и расширение кариозной полости (удаление нависающих краев эмали);

2. Некрэктомия;

3. Формирование кариозной полости;

4. Финирование краев кариозной полости (эмали).

При проведении препаровки следует придерживаться сле­дующих правил:

1. Кариозная полость должна быть хорошо видна, освещена.

2. Для препаровки применять только острые боры.

3. Движения бора должны быть прерывистыми, изнутри кнаружи.

4. Работать в сухой полости (электробормашиной).

5. При работе турбинной бормашиной постоянно прово­дить водяное охлаждение.

I этап препарирования кариозной полости - раскрытие  кариозной полости и удаление нависающих краев эмали - необходим потому, что вход в кариозную полость узкий, так как кариозный процесс в дентине вширь распространяется быстрее, чем в эмали. Раскрытие кариозной полости производят фиссурным или шаровидным бором размером несколько меньшим, чем размер входного отверстия, направляя движения бора из глубины наружу, снимая нависа­ющие края твердых тканей зуба. Расширение кариозной по­лости предполагает удаление нависающих краев эмали и ис­сечение твердых тканей согласно принципам биологической целесообразности, т. е. препаровку твердых тканей вести эко­номно, до видимо здоровых участков, а не до иммунных зон. Этот этап хорошо проводить турбинным наконечником и твердосплавным бором.

II этап - некрэктомию, или удаление кариозно изменен­ного дентина,— начинают проводить подобранным по размеру экскаватором, т. к. это менее болезненно и угроза вскрытия полости зуба менее вероятна. Далее обязательно шаровидным бором удаляют остатки размягченного дентина. Врач субъективно определяет границу между кари­озным и клинически здоровым дентином по его плотности, цвету, помня, что нормальный дентин светло- желтого цвета твердый, не окрашивается.   На этом этапе турбинный наконечник можно не использовать.

III этап - формирование полости (классически) - проводится для соз­дания оптимальных условий фиксации пломбы. Стенки и дно обработанной полости должны располагаться под прямым уг­лом, иметь гладкую поверхность, дно формируется плоским (за исключением глубокого кариеса и полостей V класса), углы между стенками и дном должны быть хорошо выражены, что способствует фик­сации пломбировочного материала. Форма входного отверстия полости, в зависимости от расположения кариозного очага, может быть, треугольной, четырех-, пятиугольной, овальной, крестообразной, однако типичными являются полости прямоугольной или цилиндрической формы. Везде, где это возможно, следует создавать отвесные стенки. Необходимо помнить, что любой пломбировочный материал склонен принять округлую форму, при этом длинный диаметр пломбы будет стремиться к сокращению, а короткий - к расширению, что закрепляет пломбу в поперечном направлении, поэтому прямоугольник является формой, наиболее удобной для удержания пломбы. На этом этапе турбинный наконечник не показан.                             

В сформированной полости различают следующие эле­менты:

- дно - обращено к пульпе зуба;

-стенки - располагаются под острым или прямым углом ко дну;      

-полость основная - на месте кариозного очага и дополнительная, которая создается в здоровых тканях для лучшей фиксации пломбы.

Формирование кариозной полости имеет свои особенности в каждом из пяти классов.

IV этап препарирования кариозной полости – финирование заключается в сошлифовке неровностей краев эмали для наиболее плотного прилегания пломбировочного материала и увеличения площади соприкосновения с зубом для плавного цветового перехода. Толщина эмалевого слоя должна быть не менее 1мм., поэтому рекомендуют при использовании композитов делать скос от 10⁰ до 45⁰ в зависимости от класса полости. Скос эмали не создают при пломбировании цементами, амальгамой 3-его поколения (нон-гамма-2-амальгама). Препарирование эмалевого края проводят соответственно направлению эмалевых призм.

В современных условиях работы врачи-стоматологи применяют так называемую адгезивную технику препарирования, при которой этап формирования проводится без создания острых или прямых углов, отвесных стенок и т.д., как в классической ретенционной технике, т.к. пломба будет удерживаться за счет свойств композита и адгезивной системы, чаще фотоотверждаемых.

Обезболивание.

Препарирование кариозной полости может сопровождаться болью. Наиболее убедительное объяснение чувствительности дентина (соответс­твенно и твердых тканей зубов) дает М. Brännström (1982). Он считает, что при воздействии на дентин различных факторов (тепло, холод, химические вещества, механическое давление и др.) в его трубочках изменяется уровень дентинной жидкости (зубного ликвора). Капиллярное давление приводит к изменению положения органелл одонтобластов, вплоть до втягивания их ядер (например, при сильном высушивании) в устья дентинных трубочек. Эти из­менения воспринимаются нервными окончаниями сплетения Рашкова и да­лее трансформируются в болевые ощущения. Данная теория позволяет объяс­нить также одинаковый болевой ответ при воздействии различной природы раздражителей (механические, химические, температурные и др.) на дентин, поскольку при этом в одонтобластах возникают практически однотипные из­менения. Согласно этой теории, блокирование перемещения зубного ликвора в дентинных трубочках оказывает обезболивающий эффект.

Боль возникает вследствие раздражения нервных окончаний пульпы при:

1) повышенном теплообразовании,

2) давлении бора на ткани зуба,

3) вибрации бора в наконечнике,

4) препарировании чувствительных зон зуба, которыми являются эмалево – дентинное соединение, околопульпарный дентин, пришеечная область.

 Для уменьшения влияния этих факторов начальные этапы препаровки лучше проводить на высоких и сверхвысоких скоростях вращения бора с охлаждением, заканчивать обработку кариозной полости необходимо только на малых оборотах. При применении алмазных и вольфрамокарбидных боров происходит минимальное повышение температуры тка­ней и давление на них. Прерывистое препарирование и использование скоростных бормашин - турбин также снижают болевые ощущения. Вибрация бора в наконечнике возникает при его поломке, поэтому работать нужно только исправ­ными наконечниками, придерживая зуб пальцами левой руки.                     

Соблюдение указанныхправил  препарирования позволяет не только уменьшить боль, но и сохранить пульпу от повреждения.

Иногда, несмотря на соблюдение всех правил препарирования, не удается снять болевые ощущения. Тогда следует прибегать к различным видам обезболивания.

Обезболивание можно проводить в таких направлениях:

1. Премедикация.

2. Воздействие на рецепторный аппарат зуба (аппликационная анестезия).

3. Блокирование передачи болевых импульсов по ходу вет­вей тройничного нерва, т. е. воздействие на проводящие пути (местное обезболивание).

4. Блокирование формирования болевого импульса в коре головного мозга - воздействие на ЦНС (общее обезболивание).

5. Физические методы обезболивания.

Премедикация –  это лекарственная подготовка к вмешательствам в полости рта, имеет 2 основные цели: снижение психоэмоционального напряжения и болевой чувствительности. Премедикация может сочетаться с местной анестезией, наркозом и быть самостоятельной, если манипуляции производятся без обезболивания. Она может быть поверхностной, которую проводит сам стоматолог, и глубокой и выполняться анестезиологом.

Седативная премедикация – основной вид медикаментозной подготовки. Ее применяют для уменьшения или подавления физиологических и психологических реакций на стресс без потери сознания.

Среди массы средств, обладающих успокаивающим действием, можно выделить три группы препаратов: 1) бензодиазенины; 2) седативно-снотворные и 3) антигистаминные. В настоящее время бензодиазенины заняли лидирующее место для стоматологической премедикации. Их успокаивающее действие не связано с сонливостью, нарушением двигательной кооррдинации, уменьшением активности мозга, они избирательно действуют на ЦНС. Важно отметить наличие у бензодиазенинов центральное миорелаксантное и противосудорожное действие. Наибольшее распространение в стоматологии получили следующие препараты: Диазепам, применяется в дозах 0,2-0,3 мг на кг веса в/в, в/м или внутрь. Т.е. для человека 70 кг веса необходимо 3-4 табл. по 5 мг или 3-4 мл 0,5% раствора в/м или в/в. Седуксен – по 0,01 мг по 1 табл. 2 раза в день, сибазон – 5 мг или 0,5% 2 мл в/м,   мепротан по 0,4мг, элениум по 0,01мг за час до приема у стоматолога.

Стоматологи могут использовать для премедикации растительные лекарства; настойка или таблетки валерианы, настойка пустырника (60 капель), корвалол или валокардин (30 капель) и др. При этом следует учитывать, что вещества в жидкой форме действуют быстрее, чем драже или таблетки.

Показания к седативной премедикации:

1. Медицинские показания: ИБС, контролируемая гипертензия, астма, сахарный диабет, тиреотоксикоз, спастический множественный склероз, паркинсонизм, эпилепсия, даун-синдром, депрессивные неврозы.
2. Социально-психологические показания: истинный страх, дети, желание пациента.
3. Дентальные показания: неоднократно повторяющийся «упорный» обморок, тризм, упорный рвотный рефлекс, реакция к местным анестетикам.

Анальгетическая премедикация – этот компонент премедикации основывается на необходимости подавления болевых порогов. Применяют сильные анальгетики: фентанил, пентазоцин и др. для обеспечения глубокой анальгезии. Для обезболивания при лечении кариеса, пульпита экстирпационным методом эти препараты применяют в таблетках по 50-75 мг. Анальгетическая премедикация может применяться и для предупреждения возникновения сердечных болей у пациентов с ИБС. Для этого рекомендуют баралгин в дозе 30 мг/кг, который при выраженном страхе может быть введен внутривенно.

При повышенном слюноотделении можно назначить препараты красавки (бекарбон – 1 табл. за 30 мин до лечения). Для снятия выраженного рвотного рефлекса используют пипольфен по 25 мг за 30 мин до лечения.

Местное обезболивание – способ исключения боли в ограниченной области, которое может быть получено путем поверхностной аппликации, инфильтрационной или регионарной инъекции лекарства.

Методы воздействия на рецепторы дентина различны. Ис­пользуются вещества прижигающего, обезболивающего, обезвоживающего и биологического действия в виде аппликации. Действие их поверхностное, препарирование ве­дется послойно.

Применение прижигающих средств базируется на разрушении органической субстанции  твердых тканей зуба, денатурации белков зубного ликвора (дентинной жидкости). На поверхности дентина образуетсяпленка коагулянта, которая препятствует перемещению ликвора и уменьшает боль. К этой группе принадлежат препараты; 30-50% аммиачный р-р нитрата серебра, 10% р-р цинка хлорида, 10-20% р-р трихлорукчусной кислоты.

Используют средства анастезирующего и анальгезирующего действия для местного применения. Чаще всего это препараты в растворах, мазях и гелях: дикаин - 2-4% р-ры, лидокаин – 2-10% р-ры, пиромекаин – 1-2% р-ры, прополис – 4% р-р, анастезин в глицерине, 75% аспириновая, аспирин-фенацетиновая паста, растворы и паста ч мефенамина натриевой солью (для втирания).

Получает распространение спрей-аэрозольная форма поверхностных МА. Недостатком применения аэрозольных препаратов является значительная по размерам площадь распыления, возможность попадания лекарств в верхние дыхательные пути и легкие, трудность дозирования, профессиональная аллергизация. Помимо аппликационного обезболиваниязуба, местные анастетики используют для: обезболивание места укола, удаления молочных зубов, постоянных подвижных зубов, удаления зубного камня, подавления рвотного рефлекса. Также это могут быть следующие препараты: перилен ультра, это 3,5% р-р тетракаина (дикаина) с антисептиком; перил – спрей – теракаин в аэрозольной форме; ксилонор драже, раствор, гель, аэрозоль (5% лидокаин с антисептиком).

Это препараты фирмы Septodont.

Специальную группу аппликационных средств составляют замораживающие агенты с классическим хлорэтилом. Находит применение фармаэтил. Его активным веществом является дихлоротетрафлюорэтан (99,96%). Он не раздражает слизистую оболочку и не вызывает ожогов.

К средствам обезвоживающего действия относят хлориды калия, натрия, магния. Карбонаты калия и магния. Ионы калия дополнительно блокируют передачу нервного импулься.

Средства биологического действия обуславливают перестройку кристаллической структуры твердых тканей зуба – это препараты фторида натрия (1% р-р; 5% фтористый фосфат-цемент, фторлак), 75% кальций-глицерофосфатная паста, 5% р-р тиамина хлорида, и др.

 Но эффективность их применения для препарирования зубов невелика, требуется послойное втирание препарата после каждого вмешательства бором. Все указанные группы препаратов с успехом применяют для лечения гиперестезии зубов различной этиологии.

Наиболее эффективным, доступным и распространенным методом обезболивания в терапевтической стоматологии является местная инъекционная анестезия (воздействие на проводящие пути).

В настоящее время для этой анестезии применяются карпулированные препараты. Современный комплект для карпульной анестезии включает: «карпульный» металлический шприц многоразового использования; специальные одноразовые иглы; карпулы с анестетиком.

Местные анестетики (МА) – это вещества, которые обратимо блокируют проводимость нерва, когда вводятся вблизи него в достаточном количестве. Все МА в зависимости от структурно-активных отношений делятся, в основном, на амидные (лидокаин, тримекаин, мепивакаин, артикаин и др.) и эфирные (новокаин, дикаин, анестезин). МА взаимодействуют с нервной мембраной, богатой жирами и белками. Характер взаимодействия с нервной мембраной, определяется их физико-химическими свойствами. Жирорастворимость МА прямо связана с анестетической силой, а связь с белками, входящими в липидную мембрану нерва, обусловливает длительность анестезии.

К препаратам для местного обезболивания предъявляются определенные требования. Они должны:

- обеспечивать полную анестезию без применения растворов в опасной концентрации;

- иметь максимально быстрое время наступления анестезии и продолжительность действия;

- не вызывать аллергических реакций;

- не вызывать раздражения тканей в месте введения;

- не приводить к необратимому повреждению структуры нерва;

- иметь минимальную системную токсичность и быстро подвергаться биотрансформации в организме.

Чаще всего используются карпулированные препараты на основе артикаина и мепивакаина по 1,7 мл.

На основе мепивакаина гидрохлорида – изокаин, скандикаин, скандонест и др.

На основе артикаина – альфакаин, убистезин, ультракаин, септонест, цитокартин и др. Применение местноанестезирующих препаратов с добавлением вазоконстрикторов противопоказано в следующих клинических ситуациях: наличие у пациента сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертензия, параксизмальная тахикардия, нарушение мозгового кровообращения, порок сердца и т.д.); закрытоугольная глаукома; сахарный диабет в стадии декомпенсации; гипертиреоз; применение сердечных гликозидов, нейролептиков и т.д.; резко повышенный уровень тревожности.

 Проведение инъекционной анестезии сопровождается болезненностью, особенно при вколе иглы и продвижении ее в тканях. В таких случаях рекомендуют применять трехэтапную анестезию.

На первом этапе проводится аппликация на месте будущего вкола иглы на 1-1,5 мин местноанестезирующих средств.

Второй этап – субмукозное (подслизистое) введение 0,2-0,3 мл р-ра анестетика.

Третий этап – через 1-2 мин поднадкостничное или интралигаментарное введение р-ра анестетика.

Существует несколько разновидностей инфильтрационной анестезии зубов по глубине: 1) подслизистая; 2) поднадкостничная; 3) спонгиозная внутрикостная;

4) спонгиозная интрасептальная; 5) спонгиозная интралигаментарная; 6) папилярная;

7) внутрипульпарная.

Наднадкостничная анестезия (инфильтрационная вестибулярная параапикальная анестезия). Она выполняется с вестибулярной и небной сторон. Термин «параапикальная» означает, что внутренней мишенью является проекция верхушки корня на кость альвеолярного отростка. МА в дозе 0,8-2,0 мл обеспечивает эффективное обезболивание у 90% пациентов.

При обезболивании передних верхних зубов следует учитывать слегка дистальное отклонение верхушки корня от оси зуба. Необходимо также помнить, что клык является самым длинным зубом. Параапикальная анестезия используется для обезболивания фронтальных зубов и вторых премоляров на верхней челюсти.

При анестезии верхних премоляров первый может потребовать дополнительной небной инъекции, так как его корни иногда располагаются далеко друг от друга.

Сложность обезболивания моляров также может заключаться в широком расхождении корней в щечно-небном направлении. Инъекции в области моляров выполняются при полуоткрытом рте, чтобы иметь хороший обзор операционного поля. Вкол делается спереди от анестезируемого зуба, а затем игла продвигается кзади и кверху до контакта с костью. Доза МА – 1-2 мл.

Инфильтрационная анестезия для передних нижних зубов, инервируемых резцовым и ментальным нервами, выполняется по дну преддверия на несколько миллиметров под слизистую до кости.

Целесообразность инфильтрационной анестезии нижних премоляров оспаривается из-за большой толщины кортикальной пластинки альвеолярного отростка.

Поднадкостничная (субпериостальная) инъекция проводится реже, только в тех случаях, когда необходимо получить более глубокое обезболивание.

Спонгиозная анестезия – введение МА в губчатое, спонгиозное вещество кости. Наиболее прост и доступен способ спонгиозной интрасептальной анестезии, выполняемый без предварительной перфорации кортикальной пластинки. Игла вводится в основание дистального десневого сосочка относительно обезболиваемого зуба, около 2 мм ниже (выше) верхушки сосочка в центр его, под углом 45° к оси зуба. Достигнув иглой межзубной перегородки, выпускается капля раствора, усилием прокалывается кортикальная пластинка и вводится 0,5-0,7 мл анестетика. Анестезия наступает сразу или через 0,5 мин.

Спонгиозная интралигаментарная анестезия – введение анестетика в периодонтальную щель, из которой он проникает в губчатое пространство межзубной перегородки. Инъекция проводится у основания сосочка с дистальной или медиальной сторон обезболиваемого зуба. Во время инъекции жидкость встречает огромное сопротивление и ее введение длится 1-2 мин. иглу при этом следует фиксировать пальцами. Доза МА – 0,3-0,4 мл, 0,5 – 1 мл. Эти виды анестезии показаны для обезболивания при лечении зубов на нижней челюсти.

Недостатками этой анестезии является трудность ее проведения в плохопроходимых каналах и болезненность инъекции. Применение безыгольных инъекторов значительно расширяет возможность внутрипульпарной анестезии, благодаря снижению болезненности инъекции.

Регионарная (проводниковая) анестезия. При данном виде обезболивания р-р анестетика инъецируется вблизи нервного ствола для обратимого выключения болевой чувствительности в участке,  иннервируемом данным нервом.

Для нижних моляров блокада нижнеальвеолярного нерва (мандибулярная или торусальная анестезия) остается ведущей. Туберальная анестезия ограниченно используется стоматологами из-за опасности развития гематомы в щечной области при повреждении иглой крыловидного венозного сплетения.

Воздействовать на ЦНС можно путем применения наркоза ингаляционного или внутривенного. Этот метод используется по определенным показаниям (лябильная нервная систе­ма, непереносимость лекарст­венных препаратов и пр.). Кроме этого медицинские показания к наркозу выражаются в наличии тяжелых психических нарушений (шизофрения, эпилепсия, олигофрения), полностью исключающих возможность контакта с пациентом во время стоматологических манипуляций. Очень тяжелые спастические расстройства также могут быть показанием для наркоза.

В терапевтической стоматологии показанием для наркоза является недостаточность местной анестезии, аллергические реакции на анестетик. Кроме того, психоэмоциональное напряжение также может явиться показанием к наркозу.

Главным критерием необходимости проведения наркоза является невозможность выполнения вмешательства под местной анестезией или, естественно, без анестезии.

Из специфических стоматологических причин общее обезболивание требуется при длительных и обширных челюстно-лицевых операциях.

Наркоз – способ обезболивания, основанный на выключении у пациентов сознания, главным образом, медикаментозным путем за счет глубокого торможения коры головного мозга. Ведущей проблемой наркоза в амбулаторной стоматологической практике остается безопасность. Риск любого одонтологического вмешательства меньше риска общего обезболивания. Появление анестезиологической бригады сняло эту ответственность со стоматолога. Поэтому лечебные мероприятия проводятся в анестезиологическом кабинете совместно с анестезиологом.

Для ингаляционного наркоза, который проводится обычно через носовую маску, используют закись азота с кислородом, закись азота + кислород + фторотан.

Необходимо помнить о смертельно опасном сочетании фторотана с катехоламинами, например, когда обкалывается кровоточащий участок местным анестетиком с адреналином для местной вазоконстрикции на фоне наркоза.

Для внутривенного наркоза в амбулаторной стоматологии используют сомбревин, обеспечивающий кратковременную хирургическую стадию (3-4 мин) и кетамин. Последний создает эту стадию в течение 15-30 мин.

Если в качестве обезболивания выбран наркоз, стоматологические манипуляции должны быть выполнены в максимальном объеме. Длительность вмешательства не должна быть более 1,5-2 часов. После достижения наркоза проводят основные манипуляции, связанные с болью и применением бормашины.

Находят применение физические методы обезболивания: аудиоанальгезия, действующая на центральную нервную систему, электроанестезия - использование аппарата ЭЛОЗ-1, флюктуирующих токов, диадинамических токов Бернара и других; воздействующих на рецепторы дентина, электрофорез.

Применяются нелекарственные способы обезболивания зубов: совершенствование техники препарирования зубов; психотерапия; электрообезболивание; аудиоаналгезия.

Слово, врача - это сильное оружие в борьбе с болью, врач дол­жен владеть приемами психопрофилактики и психотерапии.

Возможно сочетание нескольких видов обезболивания.

Контрольные вопросы:

1. Классы кариозных полостей по Блэку.

2. Правила, соблюдаемые при препаровке полостей?

3. Этапы препаровки кариозной полости.

4. Назовите элементы сформированной полости.

5. Как распространяется кариозный процесс в эмали и дентине?

6.Каких принципов необходимо придерживаться, проводя расширение кариозной полости?                   

7. Особенности этапа раскрытия и расширения кариозной полости в зубах фронтального участка.

8. Как определить, границу между кариозным и клиниче­ски здоровым дентином?

9. Какая форма кариозной полости должна быть сфор­мирована и почему?

10. В чем суть финирования краев эмали?

11. Какими борами проводятся различные этапы препаровки полости?

12. Механизм возникновения боли при препаровке.

13. Какие факторы вызывают боль при препаровке твер­дых тканей зуба?         

14. Где расположены наиболее чувствительные зоны зу­ба?              

15. Как можно блокировать болевые ощущения?

16. Средства для блокирования рецепторного аппарата зуба?

 17. Средства для блокирования проводящих путей?

 Виды обезболивания.

18. Когда показано общее обезболивание в клинике тера­певтической стоматологии?                     

19. Что такое премедикация? Какие лекарственные сред­ства применяются?

 20. Роль личности врача в профилактике боли?

ЛИТЕРАТУРА:

1. Боровский Е. В., Грошиков М. И., Патрикеев В. С. Терапевтическая стоматология.-1973.-С. 16—24, 122—130.
2.  Боровский Е. В., Леус П. А. Кариес зубов1979.-С. 89—117, 236-238.
3. Боровский Е.В. с соавтор. Терапевтическая стоматология .- 1982.-С. 14-57, 170- 182, 1989.-С.31-33,35-37,39-58. М. Из-во «Медицина».- 35-54, 54-66, 223 -228.
4. Бажанов Н.Н. Ганина С.С. Обезболивание в поликлинической стоматологической практике.- 1979.-С. 6-27, 53-88.
5. Большаков Г.В. Подготовка зубов к пломбированию и протезированию.- 1983.-С 5-15, 19-26, 65-76.
6.  Вайс С. И. Учебник терапевтической, стоматологии 1965.-С. 37-40, 143—150.
7.  Гелей Гжегош Надчутливість дентину . “Новини стоматології” .-1998.-  №2 .
8. Горшков М.И. Профилактика и лечение кариеса зубов.-1980.-С..59-83.
9. .Луцкая И.К. Гидромеханические механизмы чуствительности дентина “Новое в стоматологии”.-1998.- №4.-С. 23-27.
10. Магид Е.Л.Мухин Н.А. Атлас по фантомному курсу в терапевтической стоматологии. 1981.- 1987.-С. 5-63, 109-129.
11. Борисенко А.В. Кариес зубов.- Киев.-2000.-242 с.
12. Премедикация в амбулаторной стоматологической практике.

13.  А.И. Николаев, Л.М. Цепов Практическая терапевтическая стоматология.- Москва.-«МЕДпресс-информ».-2004.- С. 49-72.

1.  Лекции.
2. Методические указания для студентов стоматологического факультета Харьков. ХГМУ.-2009.
3. Терапевтическая стоматология: учебник; В 4 т. – Т. I. Фантомний курс / Н.Ф. Данилевский, А.В. Борисенко, А.М. Политун и др.; под ред. А.В. Борисенко.- К.: Медицина, 2009.- 400 с.