ЛЕКЦИЯ VII. Часть 1 ИММУНОДЕФИЦИТЫ. ИММУННЫЙ СТАТУС МАКРООРГАНИЗМА И МЕТОДЫ ЕГО ОЦЕНКИ. ИММУНОПРОФИЛАКТИКА И ИММУНОТЕРАПИЯ

I Иммунодефициты

1 Разновидности иммунодефицитных состояний

2 Первичные (врожденные) иммунодефициты

2.1 Примеры заболеваний, связанных с врожденным иммунодифицитом

2.1.1 Примеры заболеваний, обусловленных нарушением продукции антител

2.1.2 Примеры заболеваний, обусловленных нарушением Т-клеточного иммунитета

2.1.3 Примеры заболеваний, обусловленных нарушением в системе фагоцитоза

2.1.4 Комбинированные иммунодефициты

2.2 Основные клинические проявления при первичных иммунодефицитных состояниях

3 Вторичные (приобретенные) иммунодефициты

3.1 Основные причины вторичных иммунодефицитных состояний

3.2 Основные механизмы, лежащие в основе различных видов вторичных иммунодефицитных состояний

II Иммунный статус организма

1 Понятие об иммунном статусе организма

2 Этапы лабораторного изучения иммунного статуса организма

3 Основные правила оценки иммунограммы

I Иммунодефициты

Разновидности иммунодефицитных состояний

Иммунная система обладает особыми физиологическими механизмами функционирования (распознавание антигена, активация иммунокомпетентных клеток, их пролиферация, дифференцировка и иммунорегуляция). Если в одном или нескольких звеньях иммунной системы возникают дефекты, это приводит к иммунодефицитным состояниям.

По происхождению различают первичные(генетически обусловленные) и вторичные (возникающие в связи с инфекциями, инвазиями, опухолями, старением, ожогами, травмами и др.) иммунодефициты.

Первичные (врожденные) иммунодефициты

В основе первичных (врожденных) иммунодефицитов лежит генетический дефект, который может реализоваться на разных стадиях развития иммунокомпетентных клеток – стволовой клетки, этапах дифференциации Т- и В-клеток, при созревании плазматических клеток. Спектр хромосомных дефектов иммунитета достаточно широк – мутации, нарушения транскрипции и трансляции, генетически детерминированные дефекты мембран клеток. Особое значение придается аномалиям X-хромосомы, с которыми связан механизм иммунорегуляции. С областью HLA-D сцеплены гены Ir (силы иммунного ответа) и Is (супрессии иммунного ответа). Около трети первичных иммунодефицитов сцеплены с полом и передаются по наследству.

Проблема врожденных иммунодефицитов – это преимущественно проблема педиатрии, только в последние десятилетия после разработки методов диагностики и лечения первичных иммунодефицитов стало возможным продлевать жизнь этим больным (проблема оппортунистических инфекций, опухолей и т.д.).

Наиболее часто выделяют иммунодефициты, обусловленные:

- нарушениями в гуморальном звене иммунитета (гипо- и агаммаглобулинемии и др.);

- нарушениями функции тимуса и, соответственно, Т-клеточного иммунитета;

- нарушениями в системе фагоцитоза;

- дефектами в системе комплемента;

- тяжелыми комбинированными нарушениями.

Примеры заболеваний, связанных с врожденным иммунодифицитом

Примеры заболеваний, обусловленных нарушением продукции антител

Агаммаглобулинемия, связанная с Х-хромосомой (болезнь Бруттона).

Этиология. Болезнь Бруттона (АСХ) является иммунодефицитом, вызванным блокированием дифференцировки В-лимфоцитов. АСХ вызывается мутацией в гене, кодирующем бруттоновскую тирозинкиназу (btk). Этот белок экспрессируется в В-клетках и полиморфноядерных нейтрофилах. Мутантная форма btk проявляет себя только в В-клетках. Отсутствие нормального гена btk приводит к приостановке развития В-клеток на уровне пре-В-лимфоцитов. В результате нарушается процесс формирования антигенраспознающего рецептора В-клеток.

Диагностика. 

- отсутствуют зрелые В-клетки и плазмоциты;

- в лимфоидной ткани нет центров размножения;

-IgМ, IgА, IgD, IgE не определяются;

- снижен уровень содержания в сыворотке крови IgG;

- число Т-лимфоцитов и их реактивность на митогены сохраняется в норме.

Клиника. Новорожденные мальчики до 9-12 месяцев находятся в обычном состоянии, так как защищены иммуноглобулинами матери. В последующие месяцы они заболевают возвратными гнойными инфекциями, такими как отиты, конъюнктивиты, пневмонии и др. Дети чувствительны к фатальным формам энтеровирусной инфекции. Часто у них возникают лямблиозы, характеризующиеся хронической диареей, снижением массы тела и энтеропатиями. У 35 % пациентов возникают артриты, вызываемые микоплазмой.

Гипер-IgМ-синдром.Гипер-IgМ-синдром характеризуется повышением уровня данного иммуноглобулина. Причина заболевания заключается в гене, кодирующем продукцию специфического белка CD_40L, который экспрессируется на поверхности мембраны активных Т-лимфоцитов. Этот белок участвует во взаимоотношениях между В- и Т-лимфоцитами, являясь ключевым в дифференцировке В-клеток памяти и формировании центров размножения в лимфатических узлах. Дефектная экспрессия специфического белка CD_40L приводит к отсутствию вторичного ответа на тимусзависимые антигены. Т-клетки с мутационно измененной формой белка не способны взаимодействовать с CD₄₀-рецептором В-лимфоцитов. В результате этого повышается чувствительность пациентов к инфекциям.

Диагностика.

- снижена концентрация в сыворотке крови IgG, IgЕ, IgА;

- высокий общий уровень IgМ, но отсутствует способность к активной

продукции специфических IgМк тимусзависимым антигенам.

Клиника.У пациентов мужского пола наблюдается картина пиогенных, оппортунистических инфекций, склонность к аутоиммунным заболеваниям (гемолитической анемии, пролонгированним нейропатиям). Во второй половине жизни у некоторых больных развивается неконтролируемое размножение плазматических клеток, продуцирующих IgМ. Клетки и иммуноглобулин инвазируют желудочно-кишечный тракт, печень и другие органы, вызывая развитие абдоминальных опухолей.

Общий вариабельный иммунодефицит.Заболевание характеризуется снижением или полным отсутствием продукции антител. Заболевание сцеплено с Х-хромосомой, причина его развития не известна, наследуется по аутосомно-доминантному либо аутосомно-рециссивному типу. Синдром возникает во 2-й и 3-й декаде жизни, болеют как мужчины, так и женщины.

Диагностика.

- снижено содержание в сыворотке крови уровня иммуноглобулинов;

- снижена продукция Т-лимфоцитами интерлейкинов и ИНФ-g в ответ на стимуляцию антигенами;

- увеличено число незрелых В-лимфоцитов;

- снижена экспрессия специфического белка CD_40L, что приводит к недостаточной активности Т-хелперов, представляющих антиген В-лимфоцитам.

Клиника. У пациентов наблюдаются частые синовиальные и легочные инфекции (бронхиты, пневмонии, бронхоэктатическая болезнь), которые вызывают атипичные микроорганизмы, грибы, микобактерии. Часто развиваются злокачественные заболевания, заболевания кожных покровов и желудочно-кишечного тракта. В отличие от больных с АСХ, у пациентов с ОВИ отмечается увеличение лимфатических узлов и селезенки.