Актуальность диареи у детей до 5 лет. Опыт внедрения ИВБДВ в стационаре.

Кафедра детских инфекционных болезней Карагандинского государственного медицинского университета, Областная инфекционная больница (Караганда) В стране около 50% детей из числа умерших в возрасте до 1 года ежегодно умирают от острых респираторных и диарейных заболеваний. Острая диарея инфекционного генеза продолжает занимать одно из ведущих мест среди инфекционной патологии во всем мире и по частоте уступает лишь острым респираторным заболеваниям. Уровень заболеваемости острыми кишечными инфекциями (ОКИ) у детей в 2,5-3 раза выше, чем у взрослых, при этом почти половина регистрируемых случаев приходится на долю детей раннего возраст. По данным ВОЗ, у каждого ребенка регистрируется 2-4 случая ОКИ в год. Острые кишечные инфекции характеризуются не только высокой заболеваемостью, но и высокой летальностью. Умершие от ОКИ составляют более 50% детей, умерших от инфекционных болезней. В структуре младенческой смертности ОКИ занимают одно из первых мест. От диареи умирает каждый 4 ребенок на Земле. В 70% случаев смерть детей от ОКИ может быть предотвращена, так как ОКИ относятся к достаточно изученным проблемам и являются управляемой причиной детской смертности. В 2009 г. Областная инфекционная больница в числе нескольких медицинских организаций Карагандинской области была включена в пилотный проект по внедрению Программы Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) «Интегрированное ведение болезней детского возраста» (ИВБДВ).

Основными целями и задачами внедрения ИВБДВ являются:

Ø снижение детской летальности и детской смертности от управляемых причин, обучение медперсонала методу ИВБДВ;

Ø обеспечение обоснованности госпитализации на основании четких критериев;

Ø внедрение принципов сортировки — процесса быстрой оценки состояния с целью выявления неотложных и приоритетных признаков;

Ø немедленное оказание неотложной помощи при выявлении неотложных признаков, начиная в приемном отделении и продолжая во время транспортировки до отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ);

Ø оснащение медицинским оборудованием, лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения в соответствии с рекомендациями ИВБДВ;

Ø проведение необходимой лабораторной диагностики в соответствии с ИВБДВ;

Ø качественное оказание медицинской помощи детям в возрасте до 5 лет в соответствии с международными стандартами на базе доказательной медицины;

Ø внедрение принципов ИВБДВ по лечению диареи, простуды, пневмонии, лихорадки, астмоида и прочих.

В задачи входило не допустить случаев детской летальности от диареи, постоянно повышать уровень и качество оказания медицинской помощи, госпитализировать по показаниям, внедрить долечивание детей с клиническим улучшением на койках дневного пребывания. Вначале был проведен обучающий курс для докторов с проведением зачетных занятий и разбором ситуационных задач. Всеми врачами были приобретены карманные справочники (табл. 1).

Персонал ОИБ, обученный на областном и местном уровне

В инфекционной больнице на областном уровне обучены 45% врачей, на местном уровне – 100% детских инфекционистов. Обучающие курсы были проведены и для медицинских сестер на местном уровне – обучение прошли 100% медицинских сестер. Приемный покой обустроен согласно требованиям ИВБДВ: все боксы обеспечены наглядными пособиями (плакаты, таблицы), весами, ростомерами, кислородным баллоном, ингаляторами, лекарственными препаратами, функционирует уголок для оральной регидратации (ОР), используются листы осмотра ребенка в приемном покое согласно карманному справочнику. Отдельная работа была проведена в приемном покое: разработаны индивидуальные занятия с медицинскими сестрами приемного покоя по сортировке больных для выявления у них неотложных и приоритетных признаков и оказания неотложной помощи, оценки физического развития. Для медсестер разработан алгоритм осмотра ребенка в приемном покое: медсестры проверяют ротовую полость на наличие инородного тела, трогают руки – если холодные, то определяют время капиллярного наполнения. Одними из критериев сортировки на наличие такого неотложного признака, как тяжелое обезвоживание, являются: вялость или летаргичность, запавшие глаза, очень медленное расправление кожной складки, отказ ребенка от питья. С целью проверки эффективности внедрения программы ИБВДВ проведен анализ историй болезни детей с острыми диареями в возрасте от 0 до 5 лет за 2010-2011 гг. (табл. 2).

Таблица 2

Количество пролеченных детей с диареей за 2010-2011 гг.

За 2010 г. пролечено 1 456 больных с диареей, за 2011 г. – 1404, при этом превалировали дети от 0 до 2 лет (76% в 2010 г. и 84,3% в 2011 г.). Проанализировано процентное соотношение по степеням обезвоживания у пролеченных больных за 2010-2011 гг. (табл. 3).

Таблица 3. Процентное соотношение по степеням обезвоживания у пролеченных больных за отчетный период 2010-2011 гг.

Так, количество больных, поступивших с диареей без обезвоживания, в 2011 г. снизилось на 24%. Несмотря на активное внедрение программы ИВБДВ к 2011 г. сохраняется такой же уровень госпитализации детей без обезвоживания, что скорее всего связано с недостаточныминформированием матерей по планам регидратации на уровне ПМСП.

Таблица 4. Процентное соотношение больных с умеренным обезвоживанием за период 2010-2011 гг.

Всем детям с диареей без обезвоживания успешно проводилась оральнаярегидратация по плану А. После купирования лихорадки, уменьшения кратности стула дети были выписаны из стационара. Изучено процентное соотношение больных с умеренным обезвоживанием за период 2010- 2011 гг. (табл. 4). Отмечено, что к 2011 г. количество инвазивных методов лечения по сравнению с предыдущим годом снизилось на 37%. Таким образом, в результате внедрения ИБВДВ достигнуты успешные результаты: снизился процент госпитализации (15%); не зарегистрировано случаев младенческой и детской летальности от диареи; внедрены принципы сортировки и оказания неотложной помощи; внедрены принципы ведения больных детей с диареей, затрудненным дыханием, лихорадкой; используется алгоритм сортировки (пошаговые действия медицинского работника при проведении сортировки); полностью изменена форма первичного осмотра в приемном отделении. На сегодняшний день форма включает в себя ортировку, первичный статус, адаптированный к ИВБДВ, оценку физического развития. Формулировка диагноза отражает диагноз по МКБ и по ИВБДВ; внедрены листы оральной регидратации (ОР); используется лист мониторинга ингаляции сальбутамола. В выписной эпикриз добавлены рекомендации по питанию, вакцинации и срокам обращения к медработнику[38].