Тема: «Сестринский процесс при атеросклерозе, ИБС, стенокардии»

Атеросклероз.

Атеросклероз – хронический патологический процесс, связанный с уплотнением и утолщением стенок артерий, вызванный нарушением жирового и белкового обмена.

В стенке артерий происходит очаговое отложение липидов и белков, с образованием атеросклеротических бляшек, суживающих просвет артерий.

Факторы риска:

Необратимые:

- возраст

- пол (мужчины болеют чаще)

- генетическая предрасположенность

Обратимые:

- табакокурение

- артериальная гипертензия

- ожирение

Потенциально или частично обратимые:

- гиперлипидемия (гиперхолестеринемия или триглицеридемия)

- низкие уровни липопротеидов высокой плотности (ЛПВП)

- гипергликемии и сахарный диабет

Другие возможные причины:

- низкая физическая активность

- эмоциональный или психический стресс

Наиболее мощные факторы развития атеросклероза по эпидемическим данным:

- гиперхолестеринемия,

- артериальная гипертензия,

- табакокурение

Чем больше у одного человека сочетается факторов риска, тем он больше предрасположен к атеросклерозу (наиболее характерен для лиц пожилого и старческого возраста).

Клинические проявления

Зависят от того, какие артерии поражены преимущественно.

При атеросклерозе сосудов головного мозга: (наиболее характерен для лиц пожилого и старческого возраста):

- снижение памяти

- головокружение

- снижение умственной работоспособности и концентрации внимания

При значительном сужении сосудов ткань головного мозга постепенно атрофируется и развивается старческое слабоумие.

При атеросклерозе нижних конечностей:

- слабость в ногах

- похолодание стоп и пальцев

- перемежающая хромота (возникновение болей в икроножных мышцах при ходьбе и прекращение их при остановке)

- трофические язвы нижних частей голеней

- в тяжелых случаях атеросклеротическая гангрена

При атеросклерозе коронарных (венечных) артерий сердца – приступы стенокардии и развитие инфаркта миокарда (см. ИБС).

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

- биохимическое исследование крови – выявляются нарушения липидного обмена: увеличение содержания в сыворотке крови холестерина, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов.

- ангиография

Ишемическая болезнь сердца (ИБС).

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – поражение миокарда, обусловленное расстройством кровообращения.

Понятие ИБС охватывает те патологические состояния миокарда, которые обусловлены органическими поражениями коронарных артерий (атеросклероз, тромбоз) или нарушениями функционального состояния (спазм). Ишемия миокарда, которая развивается при поражениях коронарных артерий иного происхождения (инфекционный эндокардит, системная красная волчанка, ревматизм и пр.), а также при пороках сердца (особенно аортальных) – к ИБС не относится

Синоним ИБС «коронарная болезнь сердца»

Клинические формы ИБС:

1.Внезапная коронарная смерть/первичная остановка сердца/ - внезапно возникающая электрическая нестабильность миокарда, в результате чего наступает смерть, мгновенно или в пределах 6 часов от начала сердечного приступа, если нет признаков, позволяющих поставить другой диагноз.

Смерть, наступившая в ранней фазе инфаркта миокарда, не включается в эту форму и должна рассматриваться как смерть от инфаркта миокарда.

2.Стенокардия

3.Инфаркт миокарда

ИБС – распространенное заболевание. Чаще встречается у мужчин, но после 60 лет частота ИБС у мужчин и женщин одинакова. ИБС развивается в возрасте 40-60 лет, однако в настоящее время встречаются больные моложе 30 лет. Главная причина развития ИБС – атеросклероз коронарных артерий. Факторы риска ИБС (наиболее существенные):

- гиперлипидемия

- артериальная гипертензия

- курение

- гиподинамия (физическая нетренированность)

- избыточная масса тела и высококалорийное питание

- сахарный диабет

- наследственная предрасположенность

Стенокардия.

Стенокардия (одна из форм ИБС) В ее основе лежит коронарная недостаточность – результат нарушения равновесия между потребностью миокарда в кислороде и возможности доставки его с кровью. При недостаточном доступе кислорода к миокарду возникает его ишемия.

Причины:

- спазм неизмененных коронарных артерий

- атеросклероз коронарных артерий

Стенокардия может быть, как симптомом при других заболеваниях (аортальный порок, выраженная анемия)- поэтому термин «стенокардия», если не указывается заболевание, вызвавшее ее, употребляется как синоним понятия ИБС.

Стенокардия напряжения - характеризующаяся преходящими приступами болей, вызываемых физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребности кислорода миокардом. Как правило, боль исчезает в покое или при приеме нитроглицерина под язык.

Впервые возникшую стенокардию напряжения -продолжительность до 1 месяца с момента проявления. Разнообразна по течению и прогнозу: может регрессировать, перейти в стабильную стенокардию или принять прогрессирующее течение.

Стабильная стенокардия напряжения.- продолжительность более 1 месяца.

Выделяют четыре функциональных класса в зависимости от способности пациента выполнять физические нагрузки:

1 класс. Пациент хорошо переносит обычные физические нагрузки. Приступы стенокардии возникают только при нагрузках высокой интенсивности.

2 класс. Небольшое ограничение обычной физической активности. Приступы стенокардии возникают при ходьбе по ровному месту на расстоянии 500метров, при подъеме более чем на один этаж, приступы учащаются при ходьбе в холодную погоду, против ветра.

3 класс. Выраженное ограничение обычной физической активности. Приступы возникают при ходьбе в нормальном темпе по ровному месту на расстоянии 100-500метров, при подъеме на один этаж.

4 класс. Приступы возникают при небольших физических нагрузках, ходьбе по ровному месту на расстоянии менее 100метров, характерны приступы стенокардии в покое.

Прогрессирующую стенокардию напряжения - внезапное увеличение частоты, тяжести и продолжительности приступов стенокардии в ответ на обычную для данного пациента нагрузку.

Спонтанная/особая/ стенокардия или стенокардия Принцметала -приступы стенокардии возникают без видимых причин в покое, чаще ночью во время сна или утром перед вставанием. Боли более длительные и интенсивные, чем при стенокардии напряжения, труднее поддаются действию нитроглицерина. Развитие её чаще связано со спазмом крупных коронарных артерий. Врачи фиксируют в момент приступа характерные специфические изменения ЭКГ, исчезающие сразу же после его прекращения: подъем S-T в зоне ишемии с переходом в высокий зубец Т, но отмечают отсутствие изменений комплекса QRS и активности ферментов в сыворотке крови, характерные для инфаркта миокарда

Термин «Нестабильная стенокардия»- включает в себя: впервые возникшую стенокардию напряжения, прогрессирующую стенокардию напряжения, особую форму стенокардии /стенокардию Принцметала/.

Симптоматика (основная)

- приступ сжимающих болей, локализующихся за грудиной, обычно иррадиирущих в левую руку, шею, нижнюю челюсть, зубы

- дискомфорт в груди

Боль сопровождает чувство страха. Боль исчезает после приема нитроглицерина или устранения физического усилия и других условий и факторов, спровоцировавших приступ (стресс, холод)

Приступ держится недолго (1-5 минут). В зависимости от обстоятельств, при которых возникли боли, различают стенокардию напряжения и покоя.

При стенокардии напряжения – болевой приступ возникает при беге, ходьбе, подъеме по лестнице. Как частный случай стенокардии выделяют стенокардию при волнении и курении.

Стенокардия покоя – возникает вне физических усилий, чаще больной просыпается от болей ночью, часто под утро, или боли возникают в первые минуты бодрствования во время нахождения больного в постели.

Обследование:

Во время приступа характерных признаков со стороны сердечно-сосудистой системы и других органов не выявляется

Лабораторно при неосложненном приступе изменений нет.

Если приступ стенокардии затягивается и не проходит после приема нитроглицерина необходимо провести:

- исследование крови на общий анализ и содержание ферментов в сыворотке крови (креатининфосфокиназы, трансаминазы)

- ЭКГ (необходимо помнить о возможности развития инфаркта миокарда)

Вне приступа стенокардии на ЭКГ характерных изменений не выявляется. В момент приступа может зарегистрироваться снижение сегмента ST. Такие же изменения можно выявить при велоэргометрии. Регистрация ЭКГ показана в случаях затяжных приступов стенокардии (возможность развития ОИМ)

Лечение и уход.Во время приступа:

- немедленно устранить боль

- обеспечить полный покой (уложить)

- приток свежего воздуха (но не холодного)

- отвлекающие процедуры (горчичник на область сердца, погружение левой руки по локоть в горячую воду)

- дать нитроглицерин (таблетку 5 мг под язык)

Боль проходит через 2-3 мин. Эмоционально возбудимым лицам целесообразна дача седативных препаратов (валокордин, корвалол – 20-30 капель на прием, седуксен – по 1 табл. 2 раза в день).

Если через 3 мин, если боль не купировалась повторяют прием нитроглицерина под язык. Если боль не прекращается, вводят по назначению врача анальгетик парентерально (наркотический или ненаркотический решает врач)

Пациенту сделать ЭКГ и решать вопрос госпитализации с подозрением на инфаркт миокарда.

В межприступный период: показаны лекарственные препараты, предупреждающие повторные возникновения приступов.

Наиболее эффективны:

- пролонгированные нитраты (нитронг, сустак-форте, сустак-мите, сустанит, нитросорбид)

- b-адреноблокаторы (индерал, обзидан, атенолол, анаприллин)

- блокаторы кальциевых каналов (верапамил, изоптин, коринфар)

Назначают антиагреганты (ацетилсалициловая кислота, тиклид, курантил, трентал и др.)

Все эти препараты пациент, страдающий приступами стенокардии, принимает постоянно. Иногда стенокардия как бы без причин проходит у пациента и он может обходиться без лекарств

Общие принципы лечения:

- мероприятия по снижению АД

- диетотерапия (уменьшение количества потребляемой жидкости, гипохолестериновая диета, пища, приготовленная на пару и вареная, исключение алкоголя)

- исключить курение

- лечебная физкультура, систематические прогулки

При непрекращающихся, частых (много раз в течение дня и ночи), приступах, вызванных облитерацией коронарных артерий, прибегают к хирургическому лечению – аортокоронарному шунтированию.

Профилактика – см. ГБ и атеросклероз

Список литературы:

Э.В. Смолева, Т. П. Обуховец «Сестринское дело в терапии»

В.И. Маколкин, С.И. Овчаренко, Н.Н. Семенков «Внутренние болезни»