ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ЗАНЯТИЯ

СТРУКТУРА СТАЦИОНАРА ХИРУРГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ

Успех стационарного лечения хирургических больных во многом зависит от оптимальной организации больничной среды, т.е. от устройства самого стационара. В конечном итоге создаваемые оптимальные гигиенические условия в подразделениях хирургической клиники способствуют быстрейшему выздоровлению больных. Прежде всего организации хирургических подразделений предполагает создание обстановки, которая будет препятствовать возникновению и распространению внутрибольничных инфекций – самого грозного фактора, влиялощего на санитарно-гигиеничеекий режим отделений больницы. Кроме того, организация стационара должна обеспечить оптимальные условия для работы медицинского персонала, защитить его от действия профессиональных вредностей (нервно-психическое переутомление, напряжение скелетной мускулатуры, нарушение ритма сна на ночных дежурствах, воздействие химических и физических факторов, внутрибольничная инфекция и т.д.). Эти оптимальные условия можно обеспечить только комплексным подходом к проектированию, постройке и эксплуатации больничных зданий, учитывающим современные научные разработки и требования разных областей науки.

Исследования, проведенные зарубежными учеными, показали, что оптимальным вариантом здания для хирургической службы как с точки зрения гигиенической, так и с точки зрения архитектурной и экономической является сооружение из быстровозводимых конструкций, рассчитанное на эксплуатацию в течение 25-30 лет. После этого срока данное сооружение, к тому моменту уже устаревшее и к тому же инфицированное госпитальными штаммами, подлежит сносу и на его месте возводится новое, более современное и «чистое» здание. По своей архитектуре современный хирургический стационар должен иметь так называемое блочное строение. При этом подразделения с одинаковыми функциями должны быть размещены в отдельно стоящих близко расположенных зданиях, соединенных между собой переходами: приемное отделение для плановых и экстренных больных, палатные отделения, диагностические службы, операционный блок, отделение интенсивной терапии и т.д. Тем не менее, в настоящее время наиболее распространенным вариантом организации хирургической службы является расположение в отдельно стоящем корпусе или в части общебольничного корпуса всех подразделений хирургической службы.

В современных многопрофильных больницах количество хирургических коек составляет примерно 25-45% всего коечного фонда. Хирургическая служба стационара (хирургический стационар) включает в себя приемное отделение, палатные хирургические отделения, операционный блок, отделение реанимации и интенсивной терапии, диагностические отделения, клиническую лабораторию, консультативно-поликлиническое отделение, патолого-анатомическое отделение, пищеблок, хозяйственные службы.

Приемное отделение.

Больные поступают в хирургический стационар через приемное (приемно-диагностическое) отделение.

Освоение задачи приемного отделения:

1. Первичное обследование, сортировка и направление больных в различные отделения, в другие стационары на амбулаторное лечение, оказание экстренной амбулаторной помощи.

2. Санитарная обработка поступающих в стационар больных.

3. Оформление медицинской документации на поступающих больных, организация приема, выписки и учета движения больных внутри стационара.

4. Связь со станциями, бригадами скорой медицинской помощи и другими лечебными учреждениями.

В состав приемного отделения входят:

1. Регистратура.

2. Смотровые комнаты для пациентов различного хирургического профиля (общехирургического, ангиохирургического, урологического, гинекологического, нейрохирургического, травматологического, гнойной хирургии)

3. Санпропускник (комната для переодевания, душевая, ванная).

4. Процедурная и малая операционная для выполнения амбулаторных или экстренных манипуляций.

5. Кабинеты инструментальной диагностики (рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое обследования).

6. Изолятор и диагностическая палата для больных с неустановленным диагнозом.

7. Помещение для хранения одежды больных.

8. Кабинет врачей.

Планировка приемного отделения должна обеспечивать профилактику перекрестного инфицирования поступающих и находящихся в стационаре больных. Необходимо предупредить контакты поступающих в стационар пациентов с выписывающимися и находящимися на лечении больными. Для этого проводится строгая изоляция потоков поступающих и выписывающихся больных и санитарная обработка госпитализируемых пациентов.

Приемное отделение размещается, как правило, в корпусе с наибольшим количеством коек. Обязательным условием является наличие в корпусе операционного блока и отделения интенсивной терапии. Приемное отделение располагается в непосредственной близости от въезда на территорию больницы. В современных стационарах к приемному отделению примыкает пандус для подъезда санитарного транспорта, что обеспечивает максимально быструю и малотравматичную транспортировку больных непосредственно в приемное отделение.

В приемном отделении осуществляются осмотр и обследование вновь поступивших больных, их сортировка по характеру и тяжести заболеваний, проводятся санитарная обработка и оформление первичной медицинской документации (заводится история болезни).

При необходимости в приемном отделении оказывают первую медицинскую помощь, а также проводят наблюдение за пациентами до установления диагноза в диагностической палате. В крупных стационарах в состав приемного отделения входит реанимационная палата для оказания экстренной помощи при жизнеугрожающих состояниях.

После регистрации больного осматривает врач той специальности, которая соответствует диагнозу направления. Осмотр проводится в смотровом кабинете. В случае необходимости привлекаются врачи других специальностей, больной направляется на инструментальные исследования (рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое). При наличии у больного ран или гнойного заболевания мягких тканях осмотр проводится в перевязочной. В случае невозможности установления диагноза и при отсутствии признаков жизнеугрожающих состояний больной помещается в диагностическую палату.

После осмотра каждого больного врачу обязательно следует вымыть руки с бактерицидным мылом. Каждому члену дежурной бригады приемного отделения ежедневно выдается чистое полотенце. Работу в перевязочной необходимо проводить в халатах, шапочках, масках и перчатках. При обработке ран, особенно гнойных, следует надевать клеенчатый фартук, впоследствии подвергаемый обеззараживанию.

После осмотра больных с гнойно-септическими заболеваниями и контакта с кровью (даже при использовании перчаток) обязательно использование дезинфицируюших растворов для обработки рук: 70% этиловый спирт, 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина биглюконата, 0,5% раствор хлорамина.

Осмотр больного в приемном отделении проводят на кушетке‚ покрытой клеенкой или одноразовой пеленкой. После каждого осмотра обязательна дезинфекция клеенки.

Влажная уборка всех помещений и предметов обстановки приемного отделения должна производиться не реже 2 раз в сутки с применением антисептических растворов. Для уборки санузлов используется 15% раствор хлорной извести или 1% раствор хлорамина, дезинфекция уборочного материала проводится его погружением на 1 час в 1% раствор хлорамина.

После осмотра и установления диагноза больной проходит санитарную обработку. Вопрос о необходимости санитарной обработки решает врач, осматривавший больного. Больных, поступающих в тяжелом состоянии, переводят в отделение интенсивной терапии без санитарной обработки.

При возможности санитарной обработки принятием ванны или мытьем под душем следует отдавать предпочтение мытью больного под душем, как процедуре значительно легче переносимой больными. Кроме того, мытье под душем в плане удаления загрязнений гораздо более эффективно, чем мытье в ванне.

Палатное отделение

Важнейшим функциональным элементом стационара является палатное отделение. Каждое отделение состоит из типизированных секций по 20 коек. Отделения рассчитываются, как правило, на 60 коек (в отдельных случаях на 90-120 коек). В каждой палатной секции предусматривается 60% палат на 4 койки, 20% - на 2 и 20% на 1 койку.

В состав хирургического отделения входят следующие помещения:

-палаты для больных;

-перевязочная и манипуляционная;

-процедурный кабинет;

-смотровой кабинет;

-клизменная;

-кабинет заведующего отделением;

-ординаторская;

-комната медсестер;

-кабинет старшей медсестры;

-буфетная;

-санитарная комната;

-помещение для хранения уборочного инвентаря.

Чаще хирургическое отделение спланировано таким образом, что по одну сторону широкого коридора (не менее 2,5 м) располагаются палаты, а в хорошо освещенном коридоре находятся сестринские посты. В современных стационарах предусмотрена столовая для больных. Совершенно недопустимо как с точки зрения гигиены, так и с точки зрения этики принятие ходячими больными пищи в палате, сидя на кровати. В отделении обязательно должен быть санитарный узел (в современных стационарах он находится в каждой палате), ванная, буфетная, бельевая.

Самым важным местом больницы являются палата и койка больного. Здесь сосредоточена жизнь больного в один из самых трудных ее периодов – болезни и операции. Именно в этот период больной особенно нуждается в покое и комфорте. Во многих больницах в связи с перегрузкой в палат в коридорах ставят дополнительные койки. На них больные должны лежать 1-2 дня, не более, обычно это вновь поступившие в экстренном порядке больные. Иногда создается необходимость вывести из общей палаты 6ольного‚ не подлежащего изоляции, но мешающего окружающим (например, сильно кашляющего или храпящего), но этому должен предшествовать тактичный разговор с больным. Решение о выведении больного из палаты должно исходить от врача, и именно врач должен сам поставить о нем в известность больного. Чтобы создать больному, лежащему в коридоре, наиболее удобные условия, необходимо к койке приставить тумбочку и отгородить койку ширмой.

Палаты должны быть светлыми. Стены следует окрашивать светлой краской, позволяющей производить влажную протирку. Радиаторы также должны быть окрашены.

Гигиеничнее всего для палат и коридора полы, покрытые пластиком или линолеумом. В подсобных помещениях лучшим материалом для пола и стен является кафель. Вся мебель в отделении должна быть рациональной, отвечать, прежде всего, своему назначению.

Койки в палате ставят так, чтобы к больному можно было подойти со всех сторон. Между койками располагают тумбочки. В вечернее время палаты должны быть освещены матовым электрическим светом. Помимо общих светильников весьма желательны небольшие настольные лампы на каждой тумбочке. В ночное время персонал, входя в палату, включает специальный ночной свет. Лучше всего для этого подходят лампы темного (синего) стекла, вмонтированные в панель у входной двери с тем, чтобы освещать проход.

Хорошая вентиляция – непременное условие содержания палаты. В помещениях хирургических стационаров, больниц. Устраиваются кондиционирование воздуха и механическая приточно-вытяжная вентиляция. Подачу приточного воздуха следует осуществлять сверху вниз, причем расположение приточных и вытяжных отверстий должно быть таким, чтобы исключалась возможность образования в помещении невентилируемых мест. Подаваемый в помещения хирургического стационара приточный воздух необходимо подвергать обработке (механическая очистка на фильтрах‚ подогрев или охлаждение, увлажнение или подсушивание) и обеззараживанию.

Больничная койка – самое главное место для больного, на ней он проводит большую часть времени, а тяжелобольной и оперированный — все время. Койка должна служить не только ложем для сна и отдыха, но и обеспечивать лежачим больным удобное положение для умывания, принятия пищи (лежа и полусидя), длительных вливаний, ингаляций, перевязок и других манипуляций.

Каждая койка, в том числе и незанятая, должна иметь комплект белья: матрац, подушку, простыню, одеяло с пододеяльником и полотенце.

На прикроватной тумбочке стоят стаканы и емкости с питьевой водой. В тумбочке – принадлежности туалета (зубная щетка, мыло, паста, расческа и т.д.), небольшой запас непортящихся продуктов и личные вещи (бумага, ручка, часы).

Перевязочная.

Перевязочная – специально оборудованное помещение, в котором проводят перевязки и ревизию ран, а также различные процедуры в процессе их лечения. В перевязочной могут быть проведены операции, относящиеся к области малой хирургии, - хирургическая обработка небольших ран, пункция плевральной и брюшной полостей. Если перевязочная предназначена для обработки гнойных ран, то в ней возможно выполнение вскрытия небольших поверхностно расположенных гнойников.

Устройство перевязочной зависит от специализации и профиля отделения, однако при ее организации должны соблюдаться основные общехирургические принципы: облицовка стен и пола керамической плиткой для удобства проведения влажной уборки помещения; достаточное естественное и искусственное освещение; минимум необходимой для работы мебели; хорошая вентиляция.

Основной принцип работы перевязочной — строгое соблюдение правил асептики. Все, что приходит в контакт с раной‚ должно быть стерильным. Если в отделении нет возможности иметь отдельную перевязочную для больных с инфицированными и гнойными ранами то в первую очередь перевязываются больные с чистыми, неинфицированными ранами‚ и только потом приступают к перевязке больных с гнойными ранами и кишечными свищами. Прежде всего (возможно накануне вечером) проводится стерилизация инструментов в сухожаровых шкафах или кипячением, из стерилизационной доставляются в биксах стерильное белье и перевязочный материал. Перед тем‚ как накрыть в перевязочной стол для инструментов, проводят влажную уборку: мытье пола и протирание всех горизонтальных поверхностей с раствором антисептика. Работа в перевязочной проводится специально выделенной из среднего медперсонала отделения перевязочной медсестрой. Форма одежды при работе в перевязочной — хирургический костюм‚ шапочка, маска, чистый операционный халат. Закончив влажную уборку, перевязочная медсестра должна обработать руки, надеть стерильный халат и заняться подготовкой к работе. Стол накрывается стерильной простыней, сложенной в несколько слоев. Затем на стол из биксов выкладывают инструментарий и часть перевязочного материала (марлевые шарики‚ малые салфетки). Инструментарий раскладывают на столе по группам: ножницы, зажимы, пинцеты, скальпель, лотки. Разложенный инструментарий закрывается сверху стерильной простыней. На отдельном столе устанавливается емкость с дезинфицирующим раствором, в который помещаются пинцеты и корнцанг, которыми сестра будет брать стерильные инструменты и перевязочный материал со стола.

После каждой перевязки необходимо протереть клеенку на поверхности операционного стола (кушетки) и застелить чистую простынь. После перевязки больных с обширными гнойно-некротическими процессами, кишечными свищами необходимо проводить влажную уборку перевязочной и кратковременное (30 мин) кварцевание.

В конце рабочего дня проводится влажная уборка перевязочной дезинфицирующими растворами, мытье инструментов и закладка их в сухожаровой шкаф и стерилизатор, закладка белья и перевязочного материала в биксы с транспортировкой их в стерилизационную. На вечернее и ночное время в перевязочной включаются ультрафиолетовые облучатели (кварц).

 Операционный блок

В настоящее время применяют два основных варианта организации операционных блоков. Первый вариант, предусматривает наличие операционного блока у каждого хирургического отделения. При этом с целью предупреждения загрязнения воздуха операционный блок размещают в тупиковой зоне отделения или в отдельном крыле здания. Согласно второму варианту операционные блоки нескольких хирургических отделений объединяются в один операционный комплекс, для которого отводят отдельное крыло наземного или подземного этажа или размещают его в специализированной пристройке, которая связана со стационаром непосредственно или при помощи закрытого перехода. В последнем случае высота и размеры помещений в операционных не будут зависеть от планировки основного здания, где расположен стационар. Второй вариант является оптимальным, так как обеспечивает полную изоляцию операционных от стационара.

В составе операционного блока находятся два совершенно обособленных тщательно изолированных отделения: асептическое и септическое, связанные со стационаром шлюзовыми ходами. Гнойную перевязочную следует размещать в гнойном отделении, рядом с гнойной операционной. Если блок состоит только из двух операционных, то они делятся на чистую и гнойную; в таком случае гнойная операционная должна быть строго изолирована от чистой. Может быть рекомендован следующий набор помещений: операционная‚ предоперационная, стерилизационная, наркозная, аппаратная, помещение для искусственного кровообращения, вспомогательные помещения, помещения для персонала, шлюзы с необходимым оборудованием.

Нельзя допускать обслуживание чистой и гнойной операционных одним и тем же вспомогательным (подсобным) персоналом. Персонал по окончании работы в гнойном отделении может заходить в помещения стационара только после соответствующей обработки в шлюзовых помещениях. Больной, поступающий на операцию из стационара, проходит через шлюз, а затем направляется в наркозную (если она обособлена) и оттуда в операционную.

 Хирургическое отделение поликлиники

Структура хирургического отделения поликлиники варьирует в зависимости от количества обслуживаемого населения. В средних по величине поликлиниках должны быть как минимум кабинет заведующего, хирургический кабинет, операционная, чистая перевязочная, гнойная перевязочная, стерилизационная с материальной, автоклавная и ожидальня. В крупных поликлиниках, кроме того, развертываются предоперационная, травматологический кабинет с гипсовой комнатой, кабинет уролога, онкологический кабинет.

На каждую ставку хирурга введено две ставки медицинской сестры. При наличии в поликлинике четырех и более хирургов и травматологов установлена ставка старшей операционной сестры вместо одной ставки медицинской сестры.

В городах с населением 200000 человек, а в областных центрах на каждые 100000 жителей при одной из поликлиник должен быть создан травматологический пункт с круглосуточным дежурством травматолога. В меньших населенных пунктах амбулаторная помощь травматологическим больным осуществляется травматологом или хирургом поликлиники, на селе – в амбулатории участковой или районной больницы. На предприятиях эту помощь оказывают в амбулаториях или поликлиниках медико-санитарных частей.

Хирургическое отделение поликлиники или хирургиче­ский кабинет амбулатории предназначается для приема и обследования больных с разнообразными хирургическими заболеваниями и лечения тех из них, которые не нуждаются в госпитализации. В этих же отделениях или кабине­тах производятся небольшие по объему оперативные вме­шательства, перевязки, вливания, накладываются гипсо­вые повязки и т.д.

Объем деятельности хирургического отделения поли­клиники, состав его помещений, оборудование и штаты зависят от мощности самой поликлиники, определяемой числом врачебных посещений в день (больных к врачам и врачей к больным на дому). В поликлиниках, где имеет­ся не менее 6 должностей хирургов, организуется хирур­гическое отделение, а при меньшем количестве хирур­гов – хирургический кабинет.

Задачи, стоящие перед поликлиническими учреждениями, сводятся к оказанию населению квалифицированной меди­цинской помощи и проведению оздоровительных профилак­тических мероприятий в районе деятельности поликлиники. Оказание медицинской помощи должно осуществляться в равной степени, как в самой поликлинике, так и на дому.

Для решения этих задач в поликлинике необходимо про­водить:

- оказание первой и неотложной помощи больным и по­страдавшим при острых заболеваниях и травмах;

- раннее выявление заболеваний;

- своевременную госпитализацию больных, нуждающихся в стационарном лечении;

- отбор и своевременное квалифицированное обследова­ние больных, подлежащих диспансерному наблюдению;

- экспертизу временной нетрудоспособности больных, вы­дачу больничных листов и трудовых рекомендаций нуж­дающимся в переводе на другие участки работы;

- направление на медицинскую социально-экспертную ко­миссию (МСЭК) лиц с признаками стойкой утраты трудо­способности.

Большая роль в решении этих задач отводится хирургиче­ской службе.

Мощность поликлиники определяется числом посещений в день и делится на 5 групп: 1600 посещений в день -I груп­па; 1200 - II группа; 800 - III группа; 600 - IV группа; 400 -V группа.

В небольшой районной поликлинике хирургическое отде­ление должно состоять из кабинета врача и перевязочной, расположенных рядом. При большом объеме работы кроме кабинета врача и перевязочной необходимо иметь помеще­ние для проведения асептических операций (операции при воспалительном процессе могут выполняться в перевя­зочной).

В больших поликлиниках (городских, областных) нередко создается операционный блок, состоящий из операционной, предоперационной и стерилизационной. В них также может предусматриваться проведение специализированных хирур­гических приемов несколькими врачами – травматологом, хирургом для лечения гнойных заболеваний, общим хирургом.

Оснащение хирургического отделения поликлиники не должно быть громоздким. В кабинете врача необходимо иметь стол, два стула, кушетку для осмотра больного (для удобства раздевания и одевания больного кушетку следует огородить ширмой), негатоскоп для изучения рентгенограмм. При большом объеме работы для ведения медицинской до­кументации можно поставить дополнительный стол и стул для медицинской сестры.

Оборудование перевязочной должно включать в себя: стол для стерильного инструмента; специальный стол для больного; столик для медикаментов и растворов, применяе­мых в процессе работы; шкаф для хранения лекарственных препаратов и перевязочного материала; подставки для биксов со стерильным бельем и перевязочным материалом; два стула. В перевязочной необходимо иметь все, что нужно для мытья рук, а также небольшую тумбочку для хранения гип­совых бинтов и инструмента для снятия гипсовых повязок.

Оснащение операционного блока предусматривает нали­чие операционного стола, стационарного стола и передвиж­ного столика для хирургического инструмента, столика для медикаментов, винтовых табуреток (2-3 штуки), подставок для биксов со стерильным бельем и перевязочным материа­лом, сухожарового шкафа для стерилизации хирургических инструментов, малого операционного набора или набора общехирургического инструментария.

Правильная организация работы в хирургическом отделе­нии поликлиники позволяет ускорить прием больных и зна­чительно повысить качество диагностической и лечебной ра­боты.

Временные расчетные нормы нагрузки врачей хирургиче­ского профиля в поликлинических учреждениях на 1 час ра­боты составляют: для хирурга - 9 больных; травматолога и ортопеда - 7 больных, уролога - 5 больных, онколога - 5 больных.