Понятие об опоре в ортодонтии

Опора — это сопротивление силам, сгенерированным в ответ на работу активных элементов ортодонтического аппарата. Опора требуется для предупреждения нежелательных перемещений зуба.
Опора — сложное для понимания понятие, но может быть полезно рассматривать его изначально как баланс между приложенным усилием и доступным пространством. Когда бы ни предпринималась попытка перемещения зуба, всегда будет возникать равная по силе и противоположная по направлению ответная реакция на усилие(ия), оказанное(ые) активными элементами аппарата (третий закон Ньютона— закон действия и противодействия).

Эта противодействующая сила распространяется по всем зубам, контактирующим посредством ортодонтического аппарата. Так, например, при вытяжении обоих верхних клыков с помощью верхнечелюстного несъемного аппарата, аттачмены которого закреплены на всех прорезавшихся зубах, равное по силе и противоположное по направлению ответное усилие, сгенерированное за счет активного вытяжения клыков, будет влиять на остальные зубы верхней зубной дуги, которые как раз заключают в себе опору или сопротивление этому воздействию.

3. Мезиальная окклюзия. Этиология, клиника, патогенез, принципы ортодонтической коррекции.

Мезиальная окклюзия (мезиальный прикус, прогенический прикус) — это такое нарушение смыкания зубных рядов, когда нижние зубы чрезмерно смещены мезиально по отношению к верхним зубам (3 класс Энгля). Подобное соотношение зубных рядов может быть обусловлено различными факторами: макрогнатией нижнечелюстной, микрогнатией верхнечелюстной, прогнатией нижнечелюстной, ретрогнатией верхнечелюстной, смешением зубов и зубных рядов. Наиболее полное представление о факторах, приводящих к развитию мезиальной окклюзии, дает Л.С.Персин (1996). Он выделяет аномалии верхней челюсти (дистальное положение зубов, микродентия зубов, скученное положение зубов, адентия зубов, ретрогнатия, укорочение зубного ряда, микрогнатия) и нижней челюсти (мезиальное перемещение боковой группы зубов, макродентия зубов, тремы между зубами, сверхкомплектные зубы, прогнатия, макрогнатия, удлинение зубного ряда). В зависимости от механизма развития мезиальной окклюзии будет планироваться рациональное лечение.

Среди причин развития мезиальной окклюзии, как и дистальной окклюзии, существенное значение имеет генетически обусловленное несоответствие размеров и положения зубов и челюстей. Среди других причин развития мезиальной окклюзии следует отметить: болезни матери в период беременности, родовая травма, недоразвитие межчелюстной кости, адентия в области верхней челюсти, ретенция или потеря верхних зубов, сверхкомплектные зубы в области нижней челюсти, запоздалая смена зубов, различные болезни детей, укорочение уздечки языка, гипертрофия небных и язычных миндалин, макроглоссия, вредные привычки сосания и некоторые другие вредные привычки, неравномерное стирание бугров временных зубов и неравномерная смена зубов на верхней и нижней челюстях, аномалии положения зубов, различные причины, приводящие к нарушению миодинамического равновесия, инфантильный тип глотания, нарушение артикуляции языка во время речи, акромегалия и др.

При мезиальной окклюзии характерен внешний вид больного: выступает подбородок, западает верхняя губа, вогнутый профиль лица. При различных видах мезиальной окклюзии степень выраженности этих признаков может быть различной.

Мезиальная окклюзия, вызванная смещением нижней челюсти, может сопровождаться дисфункцией височно-нижнечелюстных суставов (боли, хруст, щелканье и др.). При этом, как правило, значительно увеличен угол SNB и уменьшена суставная щель в переднем отделе.

 Прежде, чем приступить к специальным методам лечения мезиальной окклюзии, необходимо четко определить форму патологии, по возможности ликвидировать причины, вызывающие развитие данной аномалии, или способствующие этому факторы.

В период временного прикуса одним из действенных методов лечения является миогимнастика. Целесообразно назначить упражнения для тренировки мышц языка и нормализации функции глотания и некоторые другие упражнения, изложенные в соответствующем разделе. Целесообразно также тренировать круговую мышцу рта.

При укороченной уздечке языка обязательно необходимо провести пластическую операцию. Крайне важно провести борьбу с вредными привычками. Наряду с известными методами (вестибулярные пластинки различных конструкций) мы рекомендуем применять позиционеры, изготовленные по стандартным моделям, т.к. при этом не только устраняется вредная привычка, но и нормализуется форма зубных рядов и взаимоотношение зубных рядов и челюстей.

 При нарушении равномерности стираемости проводится пришлифовывание режущих краев временных резцов и бугров временных клыков. В период сменного прикуса целесообразно применять подбородочную пращу с головной шапочкой и резиновой тягой. Если при этом имеется глубокое резцовое перекрытие, можно дополнительно применять аппарат Брюкля.

В начальном периоде сменного прикуса можно продолжить применение вышеизложенных методов лечения, применяемых во временном прикусе. Далее в сменном прикусе применяются пластинки для верхней челюсти с протрагирующими пружинами, аппарат Брюкля.

При гнатической форме, обусловленной увеличением нижней челюсти, целесообразно задерживать рост последней, что может быть достигнуто с помощью подбородочной пращи с головной шапочкой и внеротовой резиновой тягой. Направление резиновой тяги должно быть кзади и кверху, т.е. в сторону суставных отростков.

В период сменного прикуса целесообразно применять аппараты, воздействующие на обе челюсти, например, активатор Андрезена— Хойпля, открытый активатор Кламмта, аппарат Башаровой и др.

Открытым активатором Кламмта в отличие от активатора Андрезена-Хойпля можно пользоваться 18—20 часов в сутки. Базис аппарата располагается с оральной стороны в области верхней и нижней челюстей от клыка до первого или второго моляра. Для перемещения верхних резцов в вестибулярном направлении используется лингвальная дуга (или пружины), а для перемещения нижних резцов в оральном направлении — вестибулярная дуга. Расширение зубных дуг осуществляется посредством винта или пружины Коффина. При мезиальной окклюзии для разобщения прикуса, как правило, конструируются окклюзионные накладки в области боковых зубов. По показаниям аппарат дополняется щитами, пелотами, упором для отведения языка от зубов.

Для лечения мезиальной окклюзии в период сменного прикуса можно использовать бионатор Бальтерса III типа. Основу его составляют язычные боковые пластмассовые щиты, располагающиеся от дистальной поверхности первых постоянных моляров до клыков. Они препятствуют попаданию языка между зубными рядами. Щиты соединяются в переднем участке нижней челюсти. Задержка роста нижней челюсти осуществляется за счет вестибулярной дуги на передние зубы и окклюзионных накладок на нижние боковые зубы. Для предотвращения попадания щек между зубными рядами и их давления на зубные ряды дугу продолжают в боковые участки, изгибая ее в виде прямоугольных отростков. В области боковых зубов дуга отстоит от зубных рядов не менее, чем на 2 мм. Концы дуги, проходя между клыками и первыми временными молярами (первыми постоянными премолярами), фиксируются в язычных щитах. В бионаторе возможно конструировать дополнительные приспособления: пластмассовые щиты для отведения щек в боковых отделах и для отведения верхней губы в переднем отделе и др.

Формирователь прикуса О.М.Башаровой применяется для закрепления результатов лечения мезиальной окклюзии и дополнительного исправления положения отдельных зубов. Он состоит из небной пластинки и направляющей плоскости из непрерывного ряда проволочных изгибов. Дополнить аппарат можно расширяющим винтом.

 В постоянном прикусе, наряду с описанными выше методами лечения, весьма эффективно применение дуговых аппаратов с межчелюстной тягой.

Билет №12

1. Этиологические факторы, способствующие развитию челюстно-лицевых аномалий в период позднего сменного прикуса.

Этиологические факторы:

- функциональные нарушения (дыхания, глотания, жевания, речи);

- задержка стирания бугров молочных зубов;

- нарушения в порядке смены зубов;

- наличие сверхкомплектных зубов;

- макродентия;

- низкое прикрепление уздечки верхней губы;

- наличие дефектов осанки, искривление позвоночника;

- множественный кариес.

2. Элементы ортодонтических апаратов. Основы лабораторной техники.

Конструктивные части ортодонтических аппаратов подразделяются на 3 группы в зависимости от выполняемой функции:

1. Фиксирующие части.
2. Действующие или регулирующие части.
3. Вспомогательные части.

Фиксирующие или опорные части ортодонтических аппаратов, в зависимости от способа их фиксации, могут быть представлены различными элементами, которые служат для укрепления аппарата на зубах или челюсти, к этим элементам присоединяют вспомогательные или непосредственно регулирующие части аппарата.

Для фиксации и опоры несъемных ортодонтических аппаратов на зубах используют металлические кольца или коронки, коронковые каппы, брекеты, к которым припаивают различные соединительные приспособления в виде втулок, ортодонтические замковые приспособления и др. (рис. 17). Обычно их укрепляют с помощью фосфатных цементов (фосфат - или висфат – цемент) или стеклоиномерных цементов (Meron, Aqua Meron, Aqua Cem). Металлические кольца должны плотно охватывать коронки естественных зубов, что предотвращает их сбрасывание под действием прилагаемой силы.

Рис. 17. Фиксирующие элементы несъемных ортодонтических аппаратов: а) коронка, б) брекеты, в)кольцо

Коронки и кольца изготавливают путем штамповки из стандартных металлических гильз, желательно применять тонкие гильзы (0,18 мм). Кроме того, используются стандартные коронки и кольца разных размеров и фасонов и для различных функциональных групп зубов, которые изготавливаются заводским путем из нержавеющей стали. Стандартные коронки и кольца могут выпускаться с приваренными замковыми или другими приспособлениями для фиксации будущих необходимых частей ортодонтического аппарата.

При фиксации ортодонтических аппаратов с помощью коронок или колец опорные зубы не препарируют. Для их припасовки и наложения необходимо провести биологическую сепарацию или истончение их апроксимальных поверхностей, край коронки должен заканчиваться на уровне десны.

Для фиксации и опоры съемных ортодонтических аппаратов на зубах используют кламмера, каппы, пелоты.

Надежность фиксации ортодонтического аппарата при помощи кламмеров зависит от площади соприкосновения плеча кламмера с коронкой зуба и его положения по отношению к экватору. Могут применяться кламмера с плоскостным прикосновением плеча к коронке зуба, кламмера с линейным прикосновением и кламмера с точечным прикосновением. По сравнению с конструкциями кламмеров первой и второй групп, кламмера третьей группы минимально травмируют эмаль зуба, поскольку касаются ее точечно. Они надежно фиксируют съемные конструкции ортодонтических аппаратов. Наибольшее применение из этой группы нашли кламмера Адамса, стреловидный кламмер Шварца (рис. 18).

Рис. 18.Ортодонтические кламмера: а) кламмер Адамса, б) кламмер Шварца

Каппы из пластмассы применяют в качестве фиксирующих приспособлений съемных ортодонтических аппаратов. Каппа должна покрывать коронки соответствующих зубов, не травмируя десневой край и межзубные сосочки. Кроме того, каппы могут изготавливаться из металла путем штамповки и литья.

Зубодесневые пелоты, предложенные М.А. Нападовым, также применяются для фиксации съемных ортодонтических аппаратов (рис. 19). Они имеют проволочный каркас, отходящий от базиса и располагающийся на вестибулярной поверхности опорных зубов, на котором фиксируется пластмассовый зубоальвеолярный пелот, плотно прилегающий к опорным зубам и альвеолярному отростку в данной области.

Рис. 19 Фиксатор Нападова

Действующие или регулирующие части ортодонтических аппаратов служат для создания механических сил и передачи их на перемещаемые зубы. К ним относятся: лигатуры (металлическая, льняная, шелковая, хлопчатобумажная), резиновые кольца, винты, упругие проволочные петли, вестибулярные и оральные дуги, наклонная плоскость и накусочная площадка.

Действующие части ортодонтических аппаратов могут быть представлены винтами ортодонтическими различной конструкции. Ортодонтические винты – механически действующие детали аппаратов, обеспечивающие давление или натяжение, необходимое для перемещения зубов, изменения формы и величины зубных рядов или челюстей, возникающие при раскручивании или закручивании винта (рис. 20). Известны конструкции простого (а), дугового (б), реципрокного (в, г), скелетированного (д), шарнирного (е) ортодонтического винта.

Рис. 20. Винты ортодонтические

Действующие части могут быть представлены эластичными (резиновыми) кольцами, развивающими усилие соответственно своей эластичности, а также проволочной, нитяной и полиамидной лигатурой, которая развивает усилие при ее натяжении (рис. 21).

Проволочные пружинящие элементы ортодонтических аппаратов представлены вестибулярными и оральными дугами, расширяющими пружинами Коффина, Калвелиса, Коллера и др., протракционными и рукообразными пружинами, сила давления которых возникает вследствие пружинящих свойств ортодонтической проволоки, из которой они изготовлены (рис. 22).
Особого внимания (рис. 23) заслуживают механически действующие элементы ортодонтических аппаратов, представленные проволокой из никелида титана различного профиля и величины сечения.

Рис. 23. Дуги ортодонтические из никелид – титанового сплава различного сечения

Этот интерес и широкое применение никелид-титановых сплавов в различных областях медицины и ортодонтии в частности, вызвано уникальным свойством – эффектом памяти формы (ЭПФ) и сверхэластичности.

Действующими частями ортодонтических аппаратов функционального действия (рис. 24) являются накусочная площадка (а) и наклонная плоскость (б).

Правильно сформированная наклонная плоскость должна располагаться под углом 40-450 по отношению к окклюзионной плоскости.

Накусочная площадка располагается перпендикулярно продольной оси перемещаемых зубов. Указанные действующие части ортодонтических аппаратов обеспечивают целенаправленную передачу силы возникающей при функции жевательных или мимических мышц.

Рис. 24. Функционально действующие аппараты: а – с накусочной площадкой, б – с наклонной плоскостью

Вспомогательные части ортодонтических аппаратов служат для укрепления регулирующих частей на опорных деталях конструкций.
К ним относятся: трубки, крючки, кольца, различные рычаги, касательные балки (рис. 25)

Рис. 25. Вспомогательные элементы: а - втулка, б - крючок, в - касательная балка

Они могут быть представлены – крючками для фиксации эластичных колец или другой лигатуры, а также для удержания пружинящих элементов ортодонтических аппаратов. Петли и «ушки» припаивают к коронкам или кольцам, а также вваривают в базис съемных аппаратов для фиксации различных пружин, лигатур, а могут служить как упор или ограничитель. Язычные или небные касательные штанги или балки – отрезок ортодонтической проволоки припаянный к коронкам или кольцам, передающий и распределяющий давление на группу зубов, которых касается. Рычаги для фиксации резиновых колец и другой лигатуры, а также для заданного перемещения корня зуба. Направляющие штифты препятствуют нежелательному наклону перемещаемых зубов.

Втулки и трубки припаиваются или привариваются к коронкам или кольцам и ввариваются в базис съемных ортодонтических аппаратов. Соединяют между собой отдельные части аппаратов, фиксируют или придают необходимое направление перемещения действующих частей или зубов при устранении аномалий.
Представляем наиболее краткую характеристику некоторых общих свойств часто применяемых регулирующих частей ортодонтических аппаратов. В ортодонтической практике пользуются различными видами лигатур. Резиновая лигатура применяется в виде небольших колец, обладающих большой эластичностью, поэтому она действует непрерывно на протяжении длительного времени.

Действующая сила эластических дуг может быть передана на зубной ряд двояким образом: либо непосредственно самой дугой, которая должна иметь тесный контакт с зубами, подлежащими перемещению, и давить на них, либо посредством лигатур, связывающих дугу с перемещаемыми зубами; при этом дуга находится на некотором расстоянии от них.